Retur til sport efter operativ behandling for femoroacetabular impingement syndrom

portrt

Lasse Ishøi, fysioterapeut, Cand. Scient Idræt og Sundhed
Sports Orthopedic Research Center – Copenhagen (SORC-C), Department of Orthopaedic Surgery, Copenhagen University Hospital, Amager-Hvidovre, Mail: lasse.ishoei@regionh.dk

Resumé
Femoroacetabular impingement syndrom er en hyppig årsag til langvarige hofte- og lyskesmerter blandt unge og midaldrende personer. En stor del af patienterne behandles med hofteartroskopi, der har vist god effekt på selvrapporteret hofte- og lyske funktion samt evnen til at vende tilbage til sport. Denne artiklen diskuterer den nuværende viden relateret til retur til sport efter hofteartroskopi for femoroacetabular impingement syndrom inklusive begrænsninger i litteraturen samt faktorer, der menes at påvirke evnen til at vende tilbage til sport.

BAGGRUND
Lyskesmerter er hyppige blandt atleter i sportsgrene, der involverer retningsskift, sprintaktioner og spark, herunder forskellige former for fodboldspil (1-7), ishockey (8), basketball (9) og tennis (10). Indenfor de seneste par år er intra-artikulære hoftesmerter i stigende grad blevet anerkendt som en vigtig differentialdiagnose og anses nu som en hyppig årsag til langvarige lyskesmerter blandt unge til midaldrende fysisk aktive personer (11-13). Den øgede opmærksomhed på intra-artikulære hoftesmerter ses blandt andet i en rapport fra Australian Football League, hvor der fra 2002-2012 er observeret en gradvis stigning i forekomsten af intra-artikulære hofte-relaterede skader (2). Den hyppigste diagnose relateret til intra-artikulære hoftesmerter er femoroacetabular impingement syndrom (FAIS) defineret som en bevægelses-relateret hofteledsdysfunktion (14). FAIS skyldes cam og/eller pincer morfologi, hvilket kan føre til en smertefuld kollision mellem femur og acetabulum under især hoftefleksion, -adduktion og –indadrotation (15). På sigt kan dette resultere i labrumskade, intra-artikulær bruskskade (15) samt øget risiko for udvikling af osteoartrose i hofteleddet (16, 17). Patienter med FAIS oplever ofte nedsat funktionsevne i forbindelse med sports- og dagligdagsaktiviteter samt nedsat livskvalitet (18). Diagnosen stilles på baggrund af en kombination af patientsymptomer, kliniske fund og billeddiagnostiske fund (14).

OPERATIV BEHANDLING
FAIS behandles ofte kirurgisk (19), og i langt de fleste tilfælde (97%) med hofteartroskopi (20). Operationen har til formål at adressere morfologiske forandringer associeret med FAIS samt eventuelle labrum- og bruskskader (14). På nuværende tidspunkt findes der ikke level 1 evidens for artroskopisk behandling af FAIS, men ikke desto mindre har en lang række studier vist markant bedring af selvrapportret hoftefunktion efter artroskopisk behandling i form af nedsat smerte, øget sports- og dagligdagsfunktion samt øget livskvalitet (21). På trods af, at der observeres forbedring fra præ- til post-operation lader det dog til at en stor del af de opererede patienter fortsat oplever et markant deficit i selvrapporteret hofte- og lyskefunktion relateret til specielt deltagelse i sports- og fysiske aktiviteter ved både 12 (22) og 24 (23) måneders opfølgning, hvilket kan tænkes at påvirke evnen til at vende tilbage til sportsaktiviteter (24).

RETUR TIL SPORT

Begrænsninger ved nuværende litteratur omhandlende retur til sport
En stor del af litteraturen omhandlende tilbagevenden til sport efter operation for FAIS har indtil nu været gennemført på high-volume hofte-artroskopiske institutioner og primært inkluderet én enkelt kirurg i hvert studie. Dette kan meget vel resultere i selektionsbias af operative kandidater samt begrænse overførbarhed af fundene til andre hospitaler og kirurger (26).

Derudover er de fleste studier udført på professionelle atleter, mens de studier der er udført på fritidsatleter primært har inkluderet personer med en meget stor aldersspredning, der spænder helt op til 11-60 år i et af studierne (27). Udover at der sandsynligvis er forskel i måden at anskue retur til sport på blandt unge sammenlignet med midaldrende patienter, er prævalensen af grad 3-4 bruskskader (på en skala fra 0-4, hvor 0 er ingen bruskskade) også markant højere blandt ældre patienter, der opereres for FAIS, hvilket kan resultere i lavere selvrapporteret hoftefunktion post-operativt relateret til deltagelse i fysiske aktiviteter og sport (28).

En tredje, og formentlig meget vigtig, begrænsning ved den nuværende litteratur er de mange forskellige og ofte uklare definitioner af retur til sport, der er blevet benyttet. Da denne definition i hvert studie afgører effekten målt som den procentmæssige andel, der returnerer til sport efter operation, er det vigtigt med en præcis definition af hvad der menes med ”retur til sport.” Nogle studier definerer således ”retur til sport” som retur til træningsaktiviteter, mens det af andre studier er defineret som retur til en hvilken som helst sportsgren. For atleter er det dog ofte vigtigt at returnere til den samme sportsgren på samme niveau (25). I relation hertil har et nylig konsensus statement omhandlende retur til sport defineret retur til sport som et kontinuum indeholdende tre faser fra ”tilbagevenden til deltagelse” til ”tilbagevenden til optimal præstation” (25). Således er det muligt at vende tilbage til samme sportsgren og aktivitetsniveau (professionel eller amatør) uden at deltage på fuldt præstationsniveau (Figur 1) (25).

En gradinddeling af retur til sport er dog aldrig blevet benyttet før i forbindelse patienter, der har gennemgået operation for FAIS.(26) På Sports Orthopedic Research Center – Copenhagen (SORC-C) har vi derfor netop gennemført et projekt, der havde til formål at undersøge graden af retur til sport efter artroskopisk behandling for FAIS blandt unge atleter (18-30 år). Atleterne er blevet identificeret i den Danske HofteArtroskopi Register, og kommer således til at give et repræsentativt billede af hvor mange procent der returnerer til sport, samt i hvilken grad, over hele Danmark. Resultaterne forventes at blive publiceret i løbet af sommeren 2018.

Faktorer der kan påvirke retur til sport

En række kontekstuelle faktorer menes at påvirke chancerne for at returnere til sport efter operation for FAIS. I de studier der har sammenlignet professionelle og fritidsatleter lader det således til at professionelle atleter i højere grad er i stand til at returnere til sport, hvilket kan skyldes faktorer typisk associeret med elitemiljøer, såsom bedre adgang til behandling og træningsfaciliteter, økonomi, motivation, prestige osv. (26). Derudover er der indikationer på, at typen af sport kan være en væsentlig årsag til at nogle atleter ikke formår at returnere til sport, med tendens til lavere retur til sport rate blandt high-impact sportsgrene (26). En anden vigtig, og ofte overset, faktor er tilstedeværelsen af ekstraartikulære problematikker så som adduktor-, iliopsoas- eller inguinal-relateret lyskesmerter, der oftest ikke adresseres i forbindelse med den kirurgiske behandling af FAIS (29-31). Klinikeren skal således være opmærksom på dette i forbindelse med den post-operative rehabilitering samt kende til diagnostiske tests og optimal behandling (Oversigt over dette kan findes i DOHA agreement (32)).

På trods af, at der på nuværende tidspunkt ikke er forsket meget i effekten af post-operativ rehabilitering, anses dette som en vigtig parameter blandt både fysioterapeuter og kirurger for at opnå retur til sport efter operation for FAIS (33). Det anbefales at optimere muskelfunktionen (maksimal styrke, eksplosiv styrke, udholdenhed) omkring hofteleddet, da denne typisk er påvirket blandt patientgruppen. Derudover ser det ud til at muskelstyrke omkring hoften er associeret med bedre selv-rapporteret hoftefunktion (34, 35), og fokus på at forbedre muskelstyrken anses derfor som vigtigt for at øge sandsynligheden for retur til sport (24). Vi er på nuværende tidspunkt i SORC-C i gang med at undersøge om muskelstyrke og eksplosiv muskelstyrke omkring hofteleddet har betydning for evnen til at returnere til sport efter operation for FAIS.

Hvornår kan atleten returnere til sport

På nuværende tidspunkt findes der ingen retur til sport guidelines omhandlende patienter opereret for FAIS. Anbefalinger fra kirurger og fysioterapeuter er dog, at atleter kan forvente at returnere til sport mellem 6-12 måneder efter operation (33). Derudover anbefales det at atleten har genvundet optimal muskelstyrke omkring hofteleddet inden retur til sport, således at evnen til at modstå belastning optimeres mest muligt. Udover muskulære faktorer, kan psykologiske faktorer såsom motivation, tro på egne evner (self-efficacy) samt bekymringer for re-skade spille en rolle og det anbefales at man er opmærksom på sådanne potentielle barrierer (36).

REFERENCER

  1. Walden M, Hagglund M, Ekstrand J. The epidemiology of groin injury in senior football: a systematic review of prospective studies. Br J Sports Med. 2015;49(12):792-7.
  2. Orchard JW, Seward H, Orchard JJ. Results of 2 decades of injury surveillance and public release of data in the Australian Football League. Am J Sports Med. 2013;41(4):734-41.
  3. Murphy JC, O’Malley E, Gissane C, Blake C. Incidence of injury in Gaelic football: a 4-year prospective study. Am J Sports Med. 2012;40(9):2113-20.
  4. Roos KG, Wasserman EB, Dalton SL, Gray A, Djoko A, Dompier TP, et al. Epidemiology of 3825 injuries sustained in six seasons of National Collegiate Athletic Association men’s and women’s soccer (2009/2010-2014/2015). Br J Sports Med. 2016.
  5. Haroy J, Clarsen B, Thorborg K, Holmich P, Bahr R, Andersen TE. Groin Problems in Male Soccer Players Are More Common Than Previously Reported. Am J Sports Med. 2017:363546516687539.
  6. Thorborg K, Rathleff MS, Petersen P, Branci S, Holmich P. Prevalence and severity of hip and groin pain in sub-elite male football: a cross-sectional cohort study of 695 players. Scand J Med Sci Sports. 2017;27(1):107-14.
  7. Holmich P, Thorborg K, Dehlendorff C, Krogsgaard K, Gluud C. Incidence and clinical presentation of groin injuries in sub-elite male soccer. Br J Sports Med. 2014;48(16):1245-50.
  8. Dalton SL, Zupon AB, Gardner EC, Djoko A, Dompier TP, Kerr ZY. The Epidemiology of Hip/Groin Injuries in National Collegiate Athletic Association Men’s and Women’s Ice Hockey: 2009-2010 Through 2014-2015 Academic Years. Orthop J Sports Med. 2016;4(3):2325967116632692.
  9. Zuckerman SL, Wegner AM, Roos KG, Djoko A, Dompier TP, Kerr ZY. Injuries sustained in National Collegiate Athletic Association men’s and women’s basketball, 2009/2010-2014/2015. Br J Sports Med. 2016.
  10. Abrams GD, Renstrom PA, Safran MR. Epidemiology of musculoskeletal injury in the tennis player. Br J Sports Med. 2012;46(7):492-8.
  11. Bradshaw CJ, Bundy M, Falvey E. The diagnosis of longstanding groin pain: a prospective clinical cohort study. Br J Sports Med. 2008;42(10):851-4.
  12. Falvey EC, King E, Kinsella S, Franklyn-Miller A. Athletic groin pain (part 1): a prospective anatomical diagnosis of 382 patients–clinical findings, MRI findings and patient-reported outcome measures at baseline. Br J Sports Med. 2016;50(7):423-30.
  13. Tijssen M, van Cingel RE, de Visser E, Holmich P, Nijhuis-van der Sanden MW. Hip joint pathology: relationship between patient history, physical tests, and arthroscopy findings in clinical practice. Scand J Med Sci Sports. 2017;27(3):342-50.
  14. Griffin DR, Dickenson EJ, O’Donnell J, Agricola R, Awan T, Beck M, et al. The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus statement. Br J Sports Med. 2016;50(19):1169-76.
  15. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Notzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2003(417):112-20.
  16. Agricola R, Waarsing JH, Arden NK, Carr AJ, Bierma-Zeinstra SM, Thomas GE, et al. Cam impingement of the hip: a risk factor for hip osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(10):630-4.
  17. Agricola R, Heijboer MP, Bierma-Zeinstra SM, Verhaar JA, Weinans H, Waarsing JH. Cam impingement causes osteoarthritis of the hip: a nationwide prospective cohort study (CHECK). Ann Rheum Dis. 2013;72(6):918-23.
  18. Mygind-Klavsen B, Gronbech Nielsen T, Maagaard N, Kraemer O, Holmich P, Winge S, et al. Danish Hip Arthroscopy Registry: an epidemiologic and perioperative description of the first 2000 procedures. J Hip Preserv Surg. 2016;3(2):138-45.
  19. Reiman MP, Thorborg K, Holmich P. Femoroacetabular Impingement Surgery Is on the Rise-But What Is the Next Step? J Orthop Sports Phys Ther. 2016;46(6):406-8.
  20. de Sa D, Holmich P, Phillips M, Heaven S, Simunovic N, Philippon MJ, et al. Athletic groin pain: a systematic review of surgical diagnoses, investigations and treatment. Br J Sports Med. 2016;50(19):1181-6.
  21. Kierkegaard S, Langeskov-Christensen M, Lund B, Naal FD, Mechlenburg I, Dalgas U, et al. Pain, activities of daily living and sport function at different time points after hip arthroscopy in patients with femoroacetabular impingement: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2017;51(7):572-9.
  22. Sansone M, Ahlden M, Jonasson P, Thomee C, Sward L, Baranto A, et al. Good Results After Hip Arthroscopy for Femoroacetabular Impingement in Top-Level Athletes. Orthop J Sports Med. 2015;3(2):2325967115569691.
  23. Sansone M, Ahlden M, Jonasson P, Thomee C, Sward L, Ohlin A, et al. Outcome after hip arthroscopy for femoroacetabular impingement in 289 patients with minimum 2-year follow-up. Scand J Med Sci Sports. 2017;27(2):230-5.
  24. Domb BG, Dunne KF, Martin TJ, Gui C, Finch NA, Vemula SP, et al. Patient reported outcomes for patients who returned to sport compared with those who did not after hip arthroscopy: minimum 2-year follow-up. J Hip Preserv Surg. 2016;3(2):124-31.
  25. Ardern CL, Glasgow P, Schneiders A, Witvrouw E, Clarsen B, Cools A, et al. 2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern. Br J Sports Med. 2016;50(14):853-64.
  26. Casartelli NC, Leunig M, Maffiuletti NA, Bizzini M. Return to sport after hip surgery for femoroacetabular impingement: a systematic review. Br J Sports Med. 2015;49(12):819-24.
  27. Byrd JW, Jones KS. Arthroscopic management of femoroacetabular impingement in athletes. Am J Sports Med. 2011;39 Suppl:7S-13S.
  28. Kemp JL, Makdissi M, Schache AG, Pritchard MG, Pollard TC, Crossley KM. Hip chondropathy at arthroscopy: prevalence and relationship to labral pathology, femoroacetabular impingement and patient-reported outcomes. Br J Sports Med. 2014;48(14):1102-7.
  29. Naal FD, Dalla Riva F, Wuerz TH, Dubs B, Leunig M. Sonographic prevalence of groin hernias and adductor tendinopathy in patients with femoroacetabular impingement. Am J Sports Med. 2015;43(9):2146-51.
  30. Larson CM, Pierce BR, Giveans MR. Treatment of athletes with symptomatic intra-articular hip pathology and athletic pubalgia/sports hernia: a case series. Arthroscopy. 2011;27(6):768-75.
  31. Sansone M, Ahlden M, Jonasson P, Thomee R, Falk A, Sward L, et al. Can hip impingement be mistaken for tendon pain in the groin? A long-term follow-up of tenotomy for groin pain in athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22(4):786-92.
  32. Weir A, Brukner P, Delahunt E, Ekstrand J, Griffin D, Khan KM, et al. Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. Br J Sports Med. 2015;49(12):768-74.
  33. Worner T, Thorborg K, Moksnes H, Eek F. Similar views on rehabilitation following hip arthroscopy among physiotherapists and surgeons in Scandinavia: a specialized care survey. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017.
  34. Kemp JL, Risberg MA, Schache AG, Makdissi M, Pritchard MG, Crossley KM. Patients With Chondrolabral Pathology Have Bilateral Functional Impairments 12 to 24 Months After Unilateral Hip Arthroscopy: A Cross-sectional Study. J Orthop Sports Phys Ther. 2016;46(11):947-56.
  35. Kemp JL, Makdissi M, Schache AG, Finch CF, Pritchard MG, Crossley KM. Is quality of life following hip arthroscopy in patients with chondrolabral pathology associated with impairments in hip strength or range of motion? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(12):3955-61.
  36. Tjong VK, Cogan CJ, Riederman BD, Terry MA. A Qualitative Assessment of Return to Sport After Hip Arthroscopy for Femoroacetabular Impingement. Orthop J Sports Med. 2016;4(11):2325967116671940.

 

Relaterede indlæg