Behandling af grad III akromioklavikulære luksationer  – et opgør med 30 års mangel på konsensus

8.-foto.kirstine-bramsen-jpg

Kristine Bramsen Andersen1 , reservelæge Hvidovre Hospital
Klaus Bak2, overlæge Kysthospitalet

1 SORC-C (Sports Orthopaedic Research Centre – Copenhagen), Hvidovre Hospital
2 Kysthospitalet, Skodsborg

kristine.bramsen.andersen@regionh.dk

Resumé

Akromioklavikulære luksationer, udgør 9-12% af alle skader på skulderbæltet, men selvom skaden er hyppig, har der de sidste 30 år ikke været konsensus om behandlingen. Samtlige studier har påvist fordele og ulemper ved hhv. konservativ og kirurgisk behandling, men ingen har endnu formået at definere en Gold Standard for behandlingen. I et nyt kohortestudie, som udføres i samarbejde mellem Hvidovre Hospital og Kysthospitalet, vil vi forsøge at gribe problemstillingen an fra en helt ny vinkel. Formålet er at bestemme, hvorvidt en ny subklassificering af patienterne ud fra kliniske og røntgenologiske kriterier kan differentiere de patienter, som klarer sig godt ved konservativ behandling fra dem, som ville have haft større gavn af en tidlig kirurgisk intervention. Derved er det vores håb og forventning, at den enkelte patient i fremtiden vil modtage en mere optimal behandling af denne skadestype.

Introduktion

Akromioklavikulære luksationer (AC-luksationer), er hyppigt forekommende og udgør 9-12% af alle skader på skulderbæltet (1). Skaden kan opstå på 2 måder; enten ved et direkte traume mod AC-leddet, som typisk ses i kollisionssport, eller indirekte ved fald på albuen eller på udstrakt arm (2). Den hyppigste årsag til AC-luksationer er idrætstraumer efterfulgt af trafikulykker (3). I Danmark ses AC-luksationer oftest ved fald på mountainbike eller andre former for cykling, mens kontaktsport som rugby og amerikansk fodbold dominerer i USA og England, hvor skader på AC-leddet er vist at udgøre 29-41% af samtlige skulderskader blandt atleter (4,5). Luksationerne er hyppigere hos mænd end hos kvinder med en ratio på 5-8,5:1, og særligt personer i 20’erne til 40’erne er i risiko (3,6).

Den hyppigst anvendte klassifikation af sværhedsgraden af AC-luksationer er Rockwood’s klassifikation fra 1984, hvor 6 typer beskrives; Type 1 er en udisloceret distorsion af AC-leddet med blødning i leddet og ingen ligamentskade. Type 2 er en delvis luksation, hvor de to akromioklavikulære ligamenter er læderede, de to coracoklavikulære er intakte, og hvor klavikelenden er <100% superiort disloceret i forhold til akromion. Type 3 er den hyppigste form, og omfatter 40% af alle AC-luksationer. Her findes alle 4 ligamenter, akromioklavikulære og coracoklavikulære, overrevne og den laterale klavikelende er superiort disloceret med mindst en knoglebredde i forhold til akromion. Type 4 er ligeledes en 4-ligamentskade, men hvor klavikelenden er posteriort displaceret enten ind i eller igennem m. trapezius, og der findes horisontal instabilitet. Ved type 5 er alle 4 ligamenter overrevne, den delto-trapezoide fascie er gennembrudt, og den laterale klavikelende er superiort disloceret 100-300% medførende en >100% øget coracoklavikulær afstand. Type 6 er meget sjælden og er en inferior luksation af klaviklen under akromion eller under processus coracoideus (7,8).

Diagnostik

AC-luksationer diagnosticeres hyppigst i skadestuen efter et relevant traume. Klinisk vil der være ømhed svarende til AC-leddet og den laterale ende af klaviklen kan prominere medførende asymmetri af skuldrene afhængigt af skadens sværhedsgrad. På røntgen diagnosticeres AC-luksationer bedst ved Zanca-optagelse, som optages som et standard AP-billede, men med en 10-15 graders kraniel vinkling af røntgenkilden og en 50% reduktion af stråledosis. For at differentiere en type IV fra en type III, kan en aksillæroptagelse desuden tages, for at identificere en eventuel posterior displacering af klaviklen. (7).

Behandling

Der er i dag konsensus om, at Rockwood type I og II luksationer primært behandles konservativt med løs mitella og fysioterapi, mens patienter med type IV, V og VI, som er sværere skader, oftest tilbydes kirurgi. Derimod har behandlingen af type III længe været kontroversiel (9–18). I de seneste 30 år har flere studier søgt at skabe evidens for den optimale behandling, både gennem RCT-studier, retrospektive studier og efterhånden også en god håndfuld systematiske reviews. Men hvor langt er vi egentlig kommet?

Både Larsen et al. (15) og Bannister et al. (17) anbefalede i randomiserede studier fra hhv 1986 og 1989 konservativ behandling af AC luksationer generelt, da der ikke fandtes forskel i de kliniske outcomes, og de konservativt behandlede patienter oplevede bedre bevægelse samt hurtigere retur til job/sport. Dog med det in mente, at patienter med tungt arbejde, stort behov for fuld bevægelighed eller svære AC-luksationer, ville have gavn af kirurgisk behandling. Disse 2 studier er blandt de hyppigst citerede, når det kommer til behandlingen af AC-luksationer, men gør os ikke meget klogere på behandlingen af lige præcis type III, da der ikke skelnes mellem de forskellige typer, opdelt efter sværhedsgrad.

Siden har Joukainen et al (12) og Canadian Orthopaedic Trauma Society (18,19) i deres RCT-studier fokuseret på patienter med komplet displacering af klaviklen i forhold til akromion, altså type III, IV og V. I 2014 publicerede Joukainen et al. resultaterne af et RCT med 18-20 års follow-up. Her var der ingen forskel på grupperne i de kliniske outcomes (CS, UCLA, SST), men en signifikant forskel radiologisk, idet der fandtes en større bredde af AC-leddet i den konservativt behandlede gruppe sammenlignet med den kirurgisk behandlede, henholdsvis 8,3 mm mod 3,4 mm. Ligeledes fandt Canadian Orthopaedic Trauma Society i deres RCT fra 2015 (18) bedre radiologiske resultater i gruppen af kirurgisk behandlede. Desuden fandt de, i overensstemmelse med tidligere studier, at konservativ behandling giver bedre short-term resultater, vurderet ved patientrapporteret funktion og helbred, mens begge grupper opnår samme langtidsresultater. Dette er et skridt på vejen, men dags dato findes stadig ingen RCT-studier, som sammenligner konservativ vs kirurgisk behandling hos ene og alene type III AC-luksationer.

I et retrospektivt studie af Gstettner et al fra 2008 var fokus udelukkende på Rockwood type III. I alt 41 patienter (24 behandlet kirurgisk med hook plate og 17 behandlet konservativt) blev evalueret efter i gennemsnit 34 måneder. Her havde gruppen af kirurgisk behandlede et signifikant bedre outcome med en Constant Score (CS) på 90,4 mod 80,7 for de konservativt behandlede. Derudover var der hos de kirurgisk behandlede desuden et signifikant bedre radiologisk resultat med en gennemsnitlig coracoklavikulær afstand på 12,1 mm sammenlignet med 15,9 mm hos de konservativt behandlede (20). I et andet retrospektivt studie, også kun inkluderende type III luksationer, fandt De Carli et al (11) i 2015 ingen forskel mellem de to grupper når det angik de kliniske scores (CS, UCLA og ASES), men en coracoklavikulær afstand på 4,2 mm hos de kirurgisk  og 11,4 mm hos de konservativt behandlede.

Hvor der i litteraturen er mangel på gode RCT-studier omkring behandlingen af type III AC-luksationer, bliver der med jævne mellemrum publiceret nye systematiske reviews (9,21–25). Disse viser overordnet og entydigt, at patienter efter konservativ behandling returnerer signifikant hurtigere til job og sport, helt op imod dobbelt så hurtigt, som efter kirurgisk behandling. Ved konservativ behandling undgås desuden de komplikationer, som man risikerer ved kirurgi, herunder infektion og behov for re-operation. Til gengæld ses der ved kirurgisk behandling et bedre radiologisk resultat med bedre kosmese, og der er her mindre risiko for udvikling af skapula dyskinesi. Sidst men ikke mindst, er der i hverken systematiske reviews eller metaanalyser vist signifikant forskel i de kliniske outcomes. Operation anbefales primært til yngre, aktive individer, eller personer, som i hverdagen udfører tungt arbejde(17,26,27). I et retrospektivt studie fra 2016 af Petri et al (28), anbefales konservativ behandling idet de, som efterfølgende behandles kirurgisk, i sidste ende får et resultat, som matcher dem, som behandles konservativt.

På trods af studiernes forskellige inklusionskriterier og ikke mindst forskellige outcomes, er konklusionen den samme; Der er fortsat ikke evidens for den bedste behandling efter akut type III AC-luksation. For at imødekomme denne problemstilling, stillede International Society for Arthroscopy, Knee Surgery, and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS) Upper Extremity Commitee (UEC) i en konsensusrapport fra 2014 forslag om, at Rockwood type III luksation inddeles i en stabil type IIIA og en ustabil type IIIB (29) – et forslag som desuden blev bakket op af Longo i hans review fra 2017 (24). Type IIIB er defineret ved at have overridning af den laterale klavikelende i forhold til akromion bedømt klinisk og ved Basmania røntgen optagelse, samt scapula dyskinesi (se nedenfor). Formålet med subklassifikationen er at differentiere de patienter, som kan forvente et godt resultat ved konservativ behandling fra dem, som vil have større gavn af en tidlig kirurgisk intervention, hhv. type IIIA og IIIB.

Nyt studie – nye perspektiver

Et nyt kohortestudie, som opstartes i foråret 2018, som et samarbejde mellem SORC-C (Sports Orthopaedic Research Centre – Copenhagen) på Hvidovre Hospital og Kysthospitalet, vil undersøge, om en sådan opdeling af Rockwoods type III i en stabil type IIIA og en ustabil type IIIB er af klinisk relevans. 100 patienter med akut type III AC-luksation forventes inkluderet fra Amager og Hvidovre skadestuer. Alle patienter vil blive fulgt ved kontroller 6 uger, 3 mdr, 6 mdr og 1 år efter skaden. Til kontrollerne skal patienterne hver gang udfylde 2 spørgeskemaer (PROM’er – Patient Reported Outcome Measures), have foretaget kliniske undersøgelser og have taget 2 røntgenbilleder. Patienterne vil ud fra 2 faktorer  blive inddelt i type IIIA og IIIB:

  • Type IIIA: Fravær af skapula dyskinesi og negativ Basmani = Ingen overridning af klaviklen i forhold til akromion set på Basmani-optagelse (cross body adduction view)
  • Type IIIB: Tilstedeværelse af skapula dyskinesi og positiv Basmani = overridning af klaviklen i forhold til akromion.

Til at evaluere, hvorvidt der er en klinisk forskel de to grupper imellem, har vi valgt WOSI-score (Western Ontario Instability Score) som vores primære effektmål. Scoren går fra 0-100% og den mindste kliniske relevante forskel er i et studie fra 2017 bestemt til 14%  (30). Finder vi således en forskel på mindst 14 %-point i WOSI-score mellem de to grupper, tyder det på, at en sådan opdeling er relevant  – ikke mindst for behandlingen. Alle patienter med type III AC-luksation behandles primært konservativt med løs mitella. Vi forventer at langt størstedelen af patienterne i gruppe IIIA vil klare sig godt med konservativ behandling, mens relativt flere i gruppe IIIB vil ende med kirurgi. Udover at vurdere ISAKOS’ bud på en ”overordnet” opdeling af type III, er det desuden vores mål at undersøge, hvorvidt en række faktorer har prognostisk værdi for resultatet, herunder bla. den coraco-klavikulære afstand, patienternes aktivitetsniveau og resultatet af nogle enkle kliniske undersøgelser.

Studiets relevans

Indtil nu har det videnskabelige fokus været lagt på at sammenligne udfaldet ved kirurgisk og konservativ behandling af type III AC-luksationer – og samtlige systematiske reviews konkluderer fortsat, at der ikke foreligger tilstrækkelig evidens til at vælge den ene behandling over den anden. Med dette studie ønsker vi at åbne op for, at løsningen ligger i en opdeling af den omdiskuterede type III. I dag tilbydes patienter med type III AC-luksation enten kirurgi eller konservativ behandling efter lokale retningslinjer baseret på røntgenbilledet og den enkelte kirurgs vurdering. Hvis en inddeling af type III i stabil/ustabil viser sig at være klinisk relevant og vi samtidig kan identificere prognostiske faktorer for resultatet, vil det på sigt medføre, at den enkelte patient med en AC-luksation vil få en mere optimal behandling og det bedst mulige resultat. Man vil herved undgå unødigt at operere patienter, som vil klare sig mindst lige så godt ved konservativ behandling – og undgå de risici, som der er ved en operation. Der vil desuden kunne ske en tidligere identifikation af patienter med behov for kirurgi, således at de hurtigere opnår et godt resultat, i stedet for først at prøve længe med konservativ behandling for efterfølgende igen at skulle immobiliseres efter en operation. Derved vil patienter med AC-luksation hurtigere returnere til job, sport og andre dagligdags aktiviteter med socioøkonomiske fordele for den enkelte patient og for samfundet.

Referencer

  1. Trainer G, Arciero RA, Mazzocca AD. Practical management of grade III acromioclavicular separations. Clin J Sport Med Off J Can Acad Sport Med. 2008 Mar;18(2):162–6.
  2. Bontempo NA, Mazzocca AD. Biomechanics and treatment of acromioclavicular and sternoclavicular joint injuries. Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):361–9.
  3. Chillemi C, Franceschini V, Dei Giudici L, Alibardi A, Salate Santone F, Ramos Alday LJ, et al. Epidemiology of Isolated Acromioclavicular Joint Dislocation. Emerg Med Int [Internet]. 2013 [cited 2017 Jan 31];2013. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3568861/
  4. Kaplan LD, Flanigan DC, Norwig J, Jost P, Bradley J. Prevalence and variance of shoulder injuries in elite collegiate football players. Am J Sports Med. 2005 Aug;33(8):1142–6.
  5. Lynch TS, Saltzman MD, Ghodasra JH, Bilimoria KY, Bowen MK, Nuber GW. Acromioclavicular joint injuries in the National Football League: epidemiology and management. Am J Sports Med. 2013 Dec;41(12):2904–8.
  6. Mazzocca AD, Arciero RA, Bicos J. Evaluation and treatment of acromioclavicular joint injuries. Am J Sports Med. 2007 Feb;35(2):316–29.
  7. SACCOMANNO MF, DE IESO C, MILANO G. Acromioclavicular joint instability: anatomy, biomechanics and evaluation. Joints. 2014 Jul 8;2(2):87–92.
  8. Warth RJ, Martetschläger F, Gaskill TR, Millett PJ. Acromioclavicular joint separations. Curr Rev Musculoskelet Med. 2012 Dec 16;6(1):71–8.
  9. Beitzel K, Cote MP, Apostolakos J, Solovyova O, Judson CH, Ziegler CG, et al. Current Concepts in the Treatment of Acromioclavicular Joint Dislocations. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg. 2013 Feb;29(2):387–97.
  10. Simovitch R, Sanders B, Ozbaydar M, Lavery K, Warner JJP. Acromioclavicular joint injuries: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. 2009 Apr;17(4):207–19.
  11. De Carli A, Lanzetti RM, Ciompi A, Lupariello D, Rota P, Ferretti A. Acromioclavicular third degree dislocation: surgical treatment in acute cases. J Orthop Surg. 2015 Jan 28;10:13.
  12. Joukainen A, Kröger H, Niemitukia L, Mäkelä EA, Väätäinen U. Results of Operative and Nonoperative Treatment of Rockwood Types III and V Acromioclavicular Joint Dislocation: A Prospective, Randomized Trial With an 18- to 20-Year Follow-up. Orthop J Sports Med. 2014 Dec;2(12):2325967114560130.
  13. Bishop JY, Kaeding C. Treatment of the acute traumatic acromioclavicular separation. Sports Med Arthrosc Rev. 2006 Dec;14(4):237–45.
  14. Li X, Ma R, Bedi A, Dines DM, Altchek DW, Dines JS. Management of Acromioclavicular Joint Injuries: J Bone Jt Surg-Am Vol. 2014 Jan;96(1):73–84.
  15. Larsen E, Bjerg-Nielsen A, Christensen P. Conservative or surgical treatment of acromioclavicular dislocation. A prospective, controlled, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 1986 Apr;68(4):552–5.
  16. Imatani RJ, Hanlon JJ, Cady GW. Acute, complete acromioclavicular separation. J Bone Joint Surg Am. 1975 Apr;57(3):328–32.
  17. Bannister GC, Wallace WA, Stableforth PG, Hutson MA. The management of acute acromioclavicular dislocation. A randomised prospective controlled trial. J Bone Joint Surg Br. 1989 Nov;71(5):848–50.
  18. Canadian Orthopaedic Trauma Society. Multicenter Randomized Clinical Trial of Nonoperative Versus Operative Treatment of Acute Acromio-Clavicular Joint Dislocation. J Orthop Trauma. 2015 Nov;29(11):479–87.
  19. Mah JM, Canadian Orthopaedic Trauma Society (COTS). General Health Status After Nonoperative Versus Operative Treatment for Acute, Complete Acromioclavicular Joint Dislocation: Results of a Multicenter Randomized Clinical Trial. J Orthop Trauma. 2017 Sep;31(9):485–90.
  20. Gstettner C, Tauber M, Hitzl W, Resch H. Rockwood type III acromioclavicular dislocation: surgical versus conservative treatment. J Shoulder Elbow Surg. 2008 Apr;17(2):220–5.
  21. Phillips AM, Smart C, Groom AF. Acromioclavicular dislocation. Conservative or surgical therapy. Clin Orthop. 1998 Aug;(353):10–7.
  22. Tamaoki MJS, Belloti JC, Lenza M, Matsumoto MH, Gomes Dos Santos JB, Faloppa F. Surgical versus conservative interventions for treating acromioclavicular dislocation of the shoulder in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8):CD007429.
  23. Korsten K, Gunning AC, Leenen LPH. Operative or conservative treatment in patients with Rockwood type III acromioclavicular dislocation: a systematic review and update of current literature. Int Orthop. 2014 Apr;38(4):831–8.
  24. Longo UG, Ciuffreda M, Rizzello G, Mannering N, Maffulli N, Denaro V. Surgical versus conservative management of Type III acromioclavicular dislocation: a systematic review. Br Med Bull. 2017 Jun 1;122(1):31–49.
  25. Smith TO, Chester R, Pearse EO, Hing CB. Operative versus non-operative management following Rockwood grade III acromioclavicular separation: a meta-analysis of the current evidence base. J Orthop Traumatol. 2011 Mar 1;12(1):19–27.
  26. Motta P, Bruno L, Maderni A, Tosco P, Mariotti U. Acromioclavicular motion after surgical reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Off J ESSKA. 2012 Jun;20(6):1012–8.
  27. Boffano M, Mortera S, Wafa H, Piana R. The surgical treatment of acromioclavicular joint injuries. EFORT Open Rev. 2017 Oct 19;2(10):432–7.
  28. Petri M, Warth RJ, Greenspoon JA, Horan MP, Abrams RF, Kokmeyer D, et al. Clinical Results After Conservative Management for Grade III Acromioclavicular Joint Injuries: Does Eventual Surgery Affect Overall Outcomes? Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc N Am Int Arthrosc Assoc. 2016 May;32(5):740–6.
  29. Beitzel K, Mazzocca AD, Bak K, Itoi E, Kibler WB, Mirzayan R, et al. ISAKOS upper extremity committee consensus statement on the need for diversification of the Rockwood classification for acromioclavicular joint injuries. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc N Am Int Arthrosc Assoc. 2014 Feb;30(2):271–8.
  30. van der Linde JA, van Kampen DA, van Beers LWAH, van Deurzen DFP, Saris DBF, Terwee CB. The Responsiveness and Minimal Important Change of the Western Ontario Shoulder Instability Index and Oxford Shoulder Instability Score. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jun;47(6):402–10.
Relaterede indlæg