Aktivitetsudløst kronisk kompartmentsyndrom i underbenene hos idrætsudøvere

Forfatter: Simon Døssing, Overlæge, PhD.
Institut for idrætsmedicin og Idrætskirurgisk sektion, Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital.

Korresponderende forfatter: Simon Døssing
E-mail: simon.doessing.01@regionh.dk

Resumé:
Patienter med aktivitetsudløst kronisk kompartmentsyndrom i underbenene er unge og typisk aktive inden for løb eller boldspil. De har smerter, spændthed og ”syren til”, der opstår efter 5-15 minutters løbeaktivitet og bliver værre og værre indtil der må stoppes, hvorefter størstedelen af generne forsvinder inden for 20-30 minutter eller hurtigere. Undersøgelsen i hvile er ofte normal, og bør udvides til en provokation af generne på et løbebånd. Måling af muskellogetryk betragtes fortsat som ”guld-standarden”, men er behæftet med stor usikkerhed, specielt for falsk positive målinger, og specielt hvis målingerne er foretaget i de bagerste muskelloger. Fysioterapi med ændring af løbestil kan med fordel forsøges specielt ved anteriort kompartmentsyndrom, og ellers er operation en god behandling, under forudsætning af, at diagnosen er korrekt. De vigtigste differentialdiagnoser er medialt tibialt stress-syndrom (”skinnebensbetændelse”) og arteria poplitea-afklemningssyndrom.

Indledning
Den typiske patient, vi ser i idrætsklinikken med aktivitetsudløst kronisk kompartmentsyndrom (AKK) i underbenene, er mellem 20 og 30 år og er sportsaktiv inden for løb eller boldspil, herunder specielt fodbold [1]. Symptomerne er smerter, spændthed og ”syren til”, der opstår efter 5-15 minutters løbeaktivitet. Symptomerne bliver værre og værre, indtil der må stoppes, hvorefter størstedelen af generne forsvinder inden for 20-30 minutter eller hurtigere [1].

Den karakteristiske sygehistorie er yderst vigtig i udredningen af patienter med AKK, da den objektive undersøgelse oftest er normal, bortset fra evt. let ømhed fra muskulaturen ved palpation og isometrisk belastning [2]. AKK er efter medialt tibialt stress-syndrom (MTSS) (”skinnebensbetændelse”) den hyppigste årsag til underbenssmerter hos idrætsudøvere [2], med en forekomst på ca. 1/2000 person/år [3].

AKK defineres som en aktivitetsudløst, reversibel øgning i muskellogetrykket, der forårsager nedsat iltning af muskulaturen og ledsagende påvirket neuromuskulær funktion inkl. nedsat kraft [4]. Der er en påviselig sammenhæng mellem højt muskellogetryk og nedsat ilttryk i muskulaturen hos patienter med AKK [5], om end aspekter i den patofysiologiske forklaring, herunder nydannelse af blodkar, ødem og eftergivelighed af muskelfascien, fortsat er til debat [6][7].

Det er reelt uvist, hvorfor nogle patienter udvikler AKK. Mikrotraumer med arvævsdannelse i muskelfascierne samt hurtigt udviklet muskelhypertrofi nævnes blandt andet som mulige årsager [8].

Den svære diagnostik
Som nævnt har patienter med AKK typisk ikke væsentlige symptomer ved undersøgelsen i klinikken [9], hvilket udfordrer diagnostikeren. For at øge den diagnostiske sikkerhed, vælger vi ofte på Bispebjerg Hospital at lade patienterne reproducere deres kendte gener via løb på et løbebånd som en forlængelse af det ambulante besøg [9][10].

Her vurderes løbedistance (1-2 km eller fx 5 km?), smertelokalisation (bilateralt/forside/bagside?) og smertekarakter (jagende/trykkende/borende?), samt objektivt før og efter belastningen (føles muskulaturen bræthård, er der en kølig fod, ændret følesans, knæ-/ankelsmerter?). Samlet bidrager undersøgelsen væsentligt til en foreløbig diagnose og til at retningsbestemme yderligere undersøgelser.

Muskellogetrykmåling/intra-compartmental-pressure (ICP) betragtes fortsat som ”guld-standard” i diagnostikken af AKK [11]. De såkaldte Pedowitz-kriterier benyttes oftest og er fortsat anbefalingen fra American Association of Orthopedic Surgeons. Her angives klassiske AKK-symptomer samt ICP i hvile > 15 mmHg, og/eller ICP 1 minut efter smerteprovokation > 30 mmHg, og/eller ICP 5 minutter efter smerteprovokation > 20 mmHg som diagnostisk for AKK [12]. Disse kriterier bliver med god grund kritiseret [13]. Dels er det vist, at der er stort overlap i disse værdier mellem AKK-patienter og raske [11], og dels er der ikke konsensus om målemetoden (udstyr, nåledybde, belastning, brug af ultralyd mv.), hvilket gør de absolutte måleværdier usikre [13].

Vores holdning er, at ICP med fordel kan bruges til at støtte op om den kliniske diagnose af AKK efter en positiv løbeprovokationstest. Omvendt er henvisning til ICP ikke hensigtsmæssigt ved en patient med uklare symptomer/anamnese, og specielt i de dybe-bagerste loger, hvor risikoen for falsk positive målinger efter vores opfattelse er særlig høj. Slutteligt er målingerne for upræcise til, at det synes rimeligt at lade forskelle på fx +/- 5 mmHg være afgørende for, om en patient fx bliver opereret eller ej!

Near-infrared spectroscopy, der er måling af iltmætning i muskulaturen, er forsøgt som ikke-invasiv diagnostisk metode, men resultaterne varierer en del [14], og metoden har ikke vundet indpas. MR-scanning, med vurdering af ødem i muskulaturen, er forsøgt med lovende resultater [15], men giver væsentlige praktiske udfordringer, da belastningen skal foregå inde i scanneren. Ultrasonografisk vurdering af muskellogetykkelse er vist at korrelere med muskellogetryk [16] og indgår i vores forskning med henblik på en eventuel fremtidig non-invasiv diagnostisk metode.

Samlet set er det således vigtigt, at både anamnesen, den objektive undersøgelse efter belastning og muskellogetrykmålingerne alle peger i retning af AKK, før man overvejer operation.

Differentialdiagnostik
MTSS og arteria poplitea-afklemningssyndrom (PAES) er de tilstande, der hyppigst forveksles med AKK som årsag til underbenssmerter.

MTSS patienter adskiller sig fra AKK ved, at der er betydelig palpationsømhed langs indersiden af begge skinnebensknogler, som reproducerer patientens kendte smerter [17]. Yderligere har patienter med MTSS oftere smerter sidst på en lidt længere løbetur eller næste dag, og kan løbe længere (fx op til 4-5 km).

PAES er en funktionel afklemning af blodtilførslen til underbenet under belastning [18], og kan også i nogle tilfælde minde om AKK [9]. Smerter ved PAES er dog hyppigst ensidige bagtil i læggen [18], og patienterne kan også opleve en let bleg eller kølig fod.

Diagnosen af MTSS er klinisk [17], og PAES diagnosticeres primært via måling af blodtryk i benet (ankel-brachial-index) før og efter belastning [18].

Behandling
Operativ spaltning af muskellogen har traditionelt været betragtet som eneste reelle behandlingsmulighed til patienter med AKK, og det på trods af, at der ikke foreligger et eneste RCT-studie, hvor operation holdes op imod anden behandling! Operation i de antero-laterale loger giver typisk et godt klinisk resultat hos 75-90% i mindre kohorteundersøgelser [4][19], desværre er de operative resultater ikke så gode i de bagerste-/dybe loger, hvor kun ca. 30-65% oplever bedring, og hvor risikoen for komplikation også er større [20]. I en stor blandet kohorte med 600+ operativt behandlede patienter fik 45% recidiv og 28% kunne ikke vende retur til fuld aktivitet [3]. Det virker sandsynligt, at en del af årsagen til de dårlige resultater ved operation, specielt på bagsiden, skyldes at diagnosen simpelthen er upræcis/forkert [20]. Yderligere kompliceres situationen af, at AKK kan findes i kombination med både MTSS [20] og PAES [21].

Ændring af løbestil, kombineret med træning vejledt af en fysioterapeut, har givet gode resultater i mindre kohorter af patienter med antero-lateral AKK [22,23]. Rationalet er, at ændring fra hællanding til midtfods-/forfodslanding, aflaster de anteriore muskler, hvorved patienterne kan løbe tilstrækkelig langt. Vi har god erfaring med denne behandling, der varetages af fysioterapeutiske specialister. Vores foreløbige resultater fra et RCT-studie (36/72 inkluderet) tyder på, at løbestil kombineret med styrketræning af underbenets muskulatur og generel stabilitetstræning er ligeværdigt med operation i behandlingen af AKK i de antero-laterale loger.

Endelig er det vist, at behandling med botox giver færre symptomer, men også som ventet nedsat styrke hos AKK-patienter [24], og denne behandling benyttes ikke rutinemæssigt i vores afdeling.

Prognosen for ubehandlet AKK er generelt dårlig, og typisk bliver de løberelaterede symptomer værre og værre og bedres ikke på lang sigt ved pause og gradvis “return to sport”. For de fleste patienter vil det være et ønske at starte behandling, der kan give mulighed for igen at løbe uden smerter. For andre vil “behandlingen” bestå i en omlægning af træningen fra løb og boldspil til fx cykling og svømning, der typisk godt kan gennemføres uden eller med få gener.

Hvad er det nye?
Diagnosen AKK er vanskelig, og provokation af symptomerne på løbebånd er en god primær undersøgelse. Vores foreløbige forskningsresultater tyder på, at ændring af løbestil kan være et alternativ til operation. Fejldiagnosticering og usikkerhed vedrørende muskellogetrykmåling vurderes som mulig årsag til dårlige operative behandlingsresultater.

Vigtigste punkter til den kliniske praksis

• AKK er næsthyppigste årsag til underbenssmerter hos idrætsudøvere efter MTSS.
• Langt de fleste patienter er mellem 20 og 30 år gamle, med ligelig kønsfordeling. AKK hos en +40-årig er altså en sjældenhed.
• De fleste enten løber eller spiller fodbold.
• AKK er oftest i begge sider, og de anterolaterale loger er hyppigst afficeret.
• Generne kommer inden for nogle minutters fysisk aktivitet og bliver kun værre og værre ved fortsat aktivitet.
• Smerter/spændthed ophører næsten 100% i minutterne efter endt aktivitet.
• Patienten kan ikke “løbe gennem smerten”, og kan nogle dage pludselig løbe 5-10 km uden smerter. Kan de det, fejler de sandsynligvis noget andet.
• Løbeprovokation er en glimrende undersøgelse.
• Man skal være yderst varsom med at overfortolke på resultatet af en let forhøjet muskellogetrykmåling.
• Ændring af løbestil, styrketræning af underbenets muskulatur samt generel stabilitetstræning via en erfaren fysioterapeut må overvejes før evt. operation.

Referencer:
1. Davis DE, Raikin S, Garras DN, m.fl. Characteristics of Patients With Chronic Exertional Compartment Syndrome. 2013;
2. Lohrer H, Malliaropoulos N, Korakakis V, m.fl. Exercise-induced leg pain in athletes: diagnostic, assessment, and management strategies. Phys Sportsmed [Internet] Taylor & Francis; 2019;47:47–59.Tilgået fra: https://doi.org/10.1080/00913847.2018.1537861
3. Waterman CBR, Laughlin CM, Kilcoyne CK, m.fl. Surgical Treatment of Chronic Exertional Compartment Syndrome of the Leg. J Bone Joint Surg Am 2013;95:592–6.
4. Styf J, Korner L SM. I .. 1987;69.
5. Mohler S. Intramuscular Deoxygenation during Exercise in Patients Who Have Chronic Anterior Compartment Syndrome of the Leg *. 1997;844–9.
6. Dahl M, Hansen P, Stål P, m.fl. Stiffness and thickness of fascia do not explain chronic exertional compartment syndrome. Clin Orthop Relat Res 2011;469:3495–500.
7. Turnipseed WD, Hurschler C, Vanderby R. The effects of elevated compartment pressure on tibial arteriovenous flow and relationship of mechanical and biochemical characteristics of fascia to genesis of chronic anterior compartment syndrome.
8. Pedowitz R a., Gershuni DH. Pathophysiology and diagnosis of chronic compartment syndrome. Oper Tech Sports Med [Internet] 1995;3:230–6.Tilgået fra: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1060187295800212
9. Edwards PH, Wright ML, Hartman JF. A practical approach for the differential diagnosis of chronic leg pain in the athlete. Am J Sports Med 2005;33:1241–9.
10. Velasco TO, Leggit JC. Chronic Exertional Compartment Syndrome : A Clinical Update. 2020;2:347–52.
11. Aweid O, Del Buono A, Malliaras P, m.fl. Systematic Review and Recommendations for Intracompartmental Pressure Monitoring in Diagnosing Chronic Exertional Compartment Syndrome of the Leg. Clin J Sport Med 2012;22:356–70.
12. Pedowitz R a, Hargens  a R, Mubarak SJ, m.fl. Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome of the leg. Am J Sports Med 1990;18:35–40.
13. Roberts A. The validity of the diagnostic criteria used in chronic exertional compartment syndrome : A systematic review. 2012;d:585–95.
14. Rennerfelt K, Zhang Q, Karlsson J, m.fl. Changes in Muscle Oxygen Saturation Have Low. 2016;56–61.
15. Ringler MD, Litwiller D V., Felmlee JP, m.fl. MRI accurately detects chronic exertional compartment syndrome: A validation study. Skeletal Radiol 2013;42.
16. Rajasekaran S, Beavis C, Aly A, m.fl. The Utility of Ultrasound in Detecting Anterior Compartment Thickness Changes in Chronic Exertional Compartment Syndrome : A Pilot Study. 2013;23:305–11.
17. Winters M, Bakker EWP, Moen MH, m.fl. Medial tibial stress syndrome can be diagnosed reliably using history and physical examination. 2018;1267–72.
18. Altintas Ü, Helgstrand UJV, Schroeder T V, m.fl. Arterielle afklemningssyndromer i underekstremiteterne. Ugeskr Laeger 2015;2015:2426–9.
19. Thein R, Tilbor I, Rom E, m.fl. Return to sports after chronic anterior exertional compartment syndrome of the leg: Conservative treatment versus surgery. J Orthop Surg 2019;27:1–6.
20. Winkes MB, Hoogeveen AR, Scheltinga MR. Is surgery effective for deep posterior compartment syndrome of the leg? A systematic review. Br J Sports Med 2014;48:1592–8.
21. Corneloup L, Labanère C, Chevalier L, m.fl. Presentation, diagnosis, and management of popliteal artery entrapment syndrome: 11 years of experience with 61 legs. Scand J Med Sci Sport 2018;28:517–23.
22. Helmhout PH, Diebal  a. R, van der Kaaden L, m.fl. The Effectiveness of a 6-Week Intervention Program Aimed at Modifying Running Style in Patients With Chronic Exertional Compartment Syndrome: Results From a Series of Case Studies. Orthop J Sport Med [Internet] 2015;3:1–10.Tilgået fra: http://ojs.sagepub.com/lookup/doi/10.1177/2325967115575691
23. Breen DT, Foster J. GAIT RE-TRAINING TO ALLEVIATE THE SYMPTOMS OF ANTERIOR EXERTIONAL LOWER LEG PAIN : 2015;10:85–94.
24. Isner-Horobeti M-E, Dufour SP, Blaes C, m.fl. Intramuscular pressure before and after botulinum toxin in chronic exertional compartment syndrome of the leg: a preliminary study. Am J Sports Med 2013;41:2558–66.