Definition, diagnostik og behandling af laterale hoftesmerter – er trochanterbursitten død?

Forfattere

Sabina Vistrup, læge, ph.d.-studerende^1,

Jens Lykkegaard Olesen, professor, ph.d., speciallæge i reumatologi¹

¹Center for Almen Medicin, Aalborg Universitet

Fyrkildevej 7, 1. 13

9220 Aalborg Øst

Korrespondance:

sabinavistrup@dcm.aau.dk

Laterale hoftesmerter, udvendige hoftesmerter, gluteal tendinopati, GTPS, trochanterbursit – kært barn har mange navne. I denne artikel vil vi komme en definition nærmere og give et overblik over denne smertefulde tilstand som overvejende rammer to patientgrupper: Midaldrende kvinder og idrætsudøvere. Hvad er årsagen? Hvordan stilles diagnosen? Og hvordan behandles den?

Definitioner og årsager

Laterale hoftesmerter er en overbelastningstilstand kendetegnet ved smerter på ydersiden af hoftens øvre del. Smerterne opstår typisk på baggrund af øget aktivitet og rammer især idrætsudøvere (primært løbere) og kvinder over 40 år (aktive eller ikke aktive). Incidensen i almen praksis er 1,6-3,3/1000/år, og tilstanden er dermed blandt de tre hyppigste tendinopatier i underekstremiteten [1–3].

På baggrund af den manglende fælles anerkendte terminologi, og det faktum at man rent klinisk ikke altid kender den specifikke patologi uden tilgang til billeddiagnostik, anvendes begrebet ’greater trochanteric pain syndrome’ (GTPS). Denne terminologi dækker over det beskrevne symptombillede med smerter på ydersiden af hoften uden hensyntagen til de specifikke histologiske og radiologiske sene- og bursaforandringer der måtte være. Tidligere har den generelle opfattelse været, at smerterne skyldes inflammation i bursa trochanterica [4] men i de seneste år har forskning vist at tilstanden i højere grad skyldes skader eller degeneration i gluteus medius og -minimus-senernes tilhæftning på trochanter major [5,6]. Et nyt systematisk review har vist, at forekomst af deciderede bursaforandringer er sjældne og forekommer hos ned til 10 % af patienter med GTPS [7]. Årsagen til GTPS er sandsynligvis en kombineret belastning med adduceret position af hofteleddet og øget spænding i tractus iliotibialis, som medvirker til kompression af gluteus medius- og minimus-senerne [8].

Symptomer og kliniske fund

GTPS præsenterer sig klassisk med smerter udvendigt på hoften som forværres ved direkte palpation over trochanter major. Patienten vil have nedsat funktionsniveau med smerter ved aktiviteter som gang, løb og trappegang, almindelig stand, sideleje samt at rejse sig fra en stol [9]. For en del af patienterne bliver tilstanden langvarig.  Op til 63 % har vist sig stadig at have smerter fem år efter besøg hos den praktiserende læge [1]. For idrætsudøvere kan smerterne betyde en begrænsning i den vanlige træningsaktivitet og måske pause fra sport.

GTPS er overvejende en klinisk diagnose. Der findes ikke nogen konsensus om diagnostiske kriterier for GTPS, men flere studier har undersøgt validiteten af forskellige kliniske tests [5,10–12]. Tilstedeværelsen af smerter udvendigt på hoften proksimalt, som kan reproduceres eller forværres ved direkte palpation, er et vigtigt klinisk fund [13–15]. Et systematisk review fra 2017 har på baggrund af litteraturen anbefalet diagnostiske kriterier som værende: 1) smerter på ydersiden af hoften, 2) reproducerede smerter ved palpation af trochanter major, 3) positiv FABER test [10] (smerter udvendigt på hoften ved samtidig fleksion, abduktion og ekstern rotation i hofteleddet), 4) ingen smerter ved at tage sko og strømper på [14]. En anden nemt udførlig test med en høj positiv prædiktiv værdi er single leg stance test, som er positiv hvis patientens udvendige hoftesmerter reproduceres eller forværres inden for 30 sekunder stående på ét ben [10]. Den diagnostiske nøjagtighed kan øges ved at bruge et større batteri af tests, og det mulige omfang heraf må afgøres i den enkelte kliniske situation.

Hvis patienten ikke har smerter ved direkte palpation over trochanter major, er det usandsynligt at diagnosen er GTPS, og det anbefales at undersøge for andre årsager [10]. De mest almindelige differentialdiagnoser til GTPS er artrose i hofteleddet og lumbale rygsmerter som begge kan give referred pain til ydersiden af hoften, hvorfor det er god klinisk praksis at supplere hofteundersøgelsen med en klinisk rygundersøgelse [15]. Hvis patienten klager over smerter ved at tage sko og strømper af og på, er diagnosen mere sandsynligt hofteartrose, da patienten med GTPS ikke vil have problemer med dette [10]. Andre differentialdiagnoser kan være smerter fra sakroiliacaleddet eller facetledssyndrom. Mindre sandsynlige differentialdiagnoser er referred pain fra ikke-muskuloskeletale lokalisationer, fx endometriose, prostatasygdom, inflammatorisk tarmsygdom, ovariecyster og inguinalhernier [13].

Billeddiagnostik

Guldstandarden til radiologisk vurdering af hofteabduktor-senerne er MR-scanning [11], men også ultralydsscanning anvendes ofte, da denne er billigere og mere tilgængelig. Der er dog en vis usikkerhed forbundet med begge modaliteter. På samme måde som asymptomatiske individer kan have lumbale forandringer på MR-scanning af ryggen [16], er dette også tilfældet for GTPS hvor halvdelen af en gruppe uden smerter er vist at have tegn på tendinopati i hofteabduktorerne på MR-scanning [17]. Ultralydsscanning er vist at have en sensibilitet på 61% for senepatologi og 79% for bursapatologi sammenholdt med kirurgi [18]. Det skal hertil nævnes, at der i litteraturen er stor heterogenitet i definitionerne af forskellige fund, og der mangler således konsensus om, hvordan patologi skal defineres radiologisk, hvorfor det kan være svært at udtale sig om betydningen af fundene [7]. På baggrund af ovenstående betragtninger må billeddiagnostiske fund tolkes med en vis varsomhed og skal altid ses i en klinisk sammenhæng.

Behandling

De tilgængelige behandlingsmuligheder for GTPS spænder vidt, herunder steroidblokader, shockwaveterapi, massage, træningsøvelser, wait-and-see og kirurgi [4,13,14]. Blokader er hyppigt brugt i behandlingen og har vist effekt, men det er efterhånden veldokumenteret at blokader udelukkende har en kortvarig effekt på smerter [19–21].

Trods den ændrede forståelse af patologien bag GTPS fra bursaproblematik til seneproblematik, er behandlingsevidensen og dermed -anbefalingerne ikke helt fulgt med.

Det er kendt fra andre tendinopatier, at en effektiv behandlingstilgang er hensigtsmæssig belastning af senerne og træning målrettet de specifikke muskler [22]. Kun få studier på højt evidensniveau har undersøgt dette for GTPS. Det seneste randomiserede kontrollerede studie fra Australien (LEAP-studiet) af 204 patienter med GTPS fandt, at en kombination af information og træning var bedre end steroidinjektion ved både 8 uger og 52 ugers follow-up [23]. Meget tyder dermed på at effektiv behandling skal findes i råd og vejledning til patienterne sammen med træning af de involverede sener. Træningen bør være fokuseret på at styrke muskulaturen og samtidig undgå udstrækning med hoftefleksion og -adduktion for at mindske kompression over gluteus medius og minimus [13].

GTPS og idræt

Hos idrætsudøvere er GTPS en almindelig overbelastningsskade, oftest ved aktiviteter med højt excentrisk load i hofteabduktorerne som fx løb, hop og spring [8]. Grundstenen i behandlingen er kontrol af senebelastningen som beskrevet ovenfor. Det anbefales at undgå fuldstændig hvile eller for store ændringer i belastning [24]. Derfor er det relevant med mere skånsom træning, fx nedsat distance og intensitet ved løb, eller en alternativ træningsform i en periode [8]. Det kan desuden være relevant at undgå løb på skråt underlag eller på bane hvor der kan være større belastning på en adduceret hofte [15]. Grundet stigende alder i befolkningen og stadigt større deltagelse af kvinder i langdistanceløb, kan man forestille sig at man vil se en større andel af idrætsaktive med GTPS i fremtiden [8,25].

Hvad så nu?

En stor del af litteraturen fokuserer på den ældre patientgruppe af kvinder med varierende aktivitetsniveau, og der findes i mindre grad studier som kigger isoleret set på idrætsudøvere. Det er muligt at der skal være tale om mere differentierede behandlingstilgange hos de to patientgrupper.

Yngre idrætsudøvere har oftere en åbenlys aktivitet som årsag til overbelastning og søger den kliniske behandler akut, mens de ældre mindre aktive oftere har smerter på degenerativ baggrund, som bliver kroniske med tiden. Man kan forestille sig at denne gruppe vil have større behov for information og råd om smertehåndtering. I et igangværende pilotstudie om patientinformation, som udføres af vores forskergruppe, efterspørger flere patienter viden og redskaber til, hvad de selv kan gøre for at afhjælpe deres smerter. Dette understreger yderligere behovet for at undersøge effekten af vejledning og råd til patienterne.

Under alle omstændigheder tyder meget på at der er begrænsede holdepunkter for blokade, som bør nøje overvejes, og behandling bør i højere grad fokusere sig på information og rådgivning om tilstanden samt rehabilitering med let træning af muskulaturen.

For idrætsudøveren betyder det begrænsning af den forværrende aktivitet og evt. alternativ træning i en periode.

Det er tydeligt i litteraturen at trochanterbursitten er næsten død til fordel for tendinopati med forekomst af kun få tilfælde, men der mangler fortsat klar evidens for flere aspekter af GTPS. Fremtidig forskning vil forhåbentligt give endnu mere viden om behandling og prognostiske faktorer samt de psykologiske aspekter der kan spille ind på smerterne.

FAKTABOKS: Kort og godt om GTPS

Forekommer hos midaldrende kvinder (aktive og ikke aktive) og rammer også idrætsudøvere med en samlet incidens på 1,6-3,3/1000/år

Årsagen er tendinopati i hofteabduktorerne, og der er kun i sjælden grad en inflammatorisk komponent (trochanterbursit hos ned til 10 %)

Kliniske fund er smerter på ydersiden af hoften, reproduktion/forværring af smerter ved palpation af trochanter major, positiv FABER test og ingen smerter ved at tage sko og strømper på

Behandling bør fokusere på grundig information om tilstanden, aktiv hvile og træning af muskulaturen

Referencer

[1]       Lievense A, Bierma-Zeinstra S, Schouten B, Bohnen A, Verhaar J, Koes BW. Prognosis of trochanteric pain in primary care. Br J Gen Pract. 2005;55(512):199–204.

[2]       Riel H, Lindstrøm CF, Rathleff MS, Jensen MB, Olesen JL. Prevalence and incidence rate of lower-extremity tendinopathies in a Danish general practice: A registry-based study. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):4–9.

[3]       Albers IS, Zwerver J, Diercks RL, Dekker JH, Van Den Akker-Scheek I. Incidence and prevalence of lower extremity tendinopathy in a Dutch general practice population: A cross sectional study. BMC Musculoskelet Disord [Internet]. 2016;17(1):4–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12891-016-0885-2

[4]       Reid D. Management of greater trochanteric pain syndrome: A systematic review. Acta Orthop Belg [Internet]. 2017;83(2):205–14. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jor.2015.12.006

[5]       Bird PA, Oakley SP, Shnier R, Kirkham BW. Prospective Evaluation of Magnetic Resonance Imaging and Physical Examination Findings in Patients with Greater Trochanteric Pain Syndrome. Arthritis Rheum. 2001;44(9):2138–45.

[6]       Kong A, Vliet A, Zadow S. MRI and US of gluteal tendinopathy in greater trochanteric pain syndrome. Eur Radiol. 2007;17(7):1772–83.

[7]       Hilligsøe M, Rathleff MS, Olesen JL. Ultrasound Definitions and Findings in Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Systematic Review. Ultrasound Med Biol. 2020;00(00).

[8]       Grimaldi A, Mellor R, Hodges P, Bennell K, Wajswelner H, Vicenzino B. Gluteal Tendinopathy: A Review of Mechanisms, Assessment and Management. Sport Med. 2015;45(8):1107–19.

[9]       Fearon AM, Cook JL, Scarvell JM, Neeman T, Cormick W, Smith PN. Greater trochanteric pain syndrome negatively affects work, physical activity and quality of life: A case control study. J Arthroplasty [Internet]. 2014;29(2):383–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.arth.2012.10.016

[10]    Grimaldi A, Mellor R, Nicolson P, Hodges P, Bennell K, Vicenzino B. Utility of clinical tests to diagnose MRI-confirmed gluteal tendinopathy in patients presenting with lateral hip pain. Br J Sports Med. 2017;51(6):519–24.

[11]    Fearon AM, Scarvell JM, Neeman T, Cook JL, Cormick W, Smith PN. Greater trochanteric pain syndrome: Defining the clinical syndrome. Br J Sports Med. 2013;47(10):649–53.

[12]    Ganderton C, Semciw A, Cook J, Pizzari T. Demystifying the Clinical Diagnosis of Greater Trochanteric Pain Syndrome in Women. J Women’s Heal. 2017;26(6):633–43.

[13]    Mulligan EP, Middleton EF, Brunette M. Evaluation and management of greater trochanter pain syndrome. Phys Ther Sport [Internet]. 2015;16(3):205–14. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ptsp.2014.11.002

[14]    Barratt PA, Brookes N, Newson A. Conservative treatments for greater trochanteric pain syndrome: A systematic review. Br J Sports Med. 2017;51(2):97–104.

[15]    Speers CJB, Bhogal GS. Greater trochanteric pain syndrome: A review of diagnosis and management in general practice. Br J Gen Pract. 2017;67(663):479–80.

[16]    Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine in People Without Back Pain. N Engl J Med. 1994;331(2):69–74.

[17]    Blankenbaker DG, Ullrick SR, Davis KW, De Smet AA, Haaland B, Fine JP. Correlation of MRI findings with clinical findings of trochanteric pain syndrome. Skeletal Radiol. 2008;37(10):903–9.

[18]    Fearon AM, Scarvell JM, Cook JL, Smith PNF. Does ultrasound correlate with surgical or histologic findings in greater trochanteric pain syndrome? A pilot study. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(7):1838–44.

[19]    Brinks A, van Rijn RM, Willemsen SP, Bohnen AM, Verhaar JAN, Koes BW, et al. Corticosteroid injections for greater trochanteric pain syndrome: A randomized controlled trial in primary care. Ann Fam Med. 2011;9(3):226–34.

[20]    Rompe JD, Segal NA, Cacchio A, Furia JP, Morral A, Maffulli N. Home training, local corticosteroid injection, or radial shock wave therapy for greater trochanter pain syndrome. Am J Sports Med. 2009;37(10):1981–90.

[21]    Nissen MJ, Brulhart L, Faundez A, Finckh A, Courvoisier DS, Genevay S. Glucocorticoid injections for greater trochanteric pain syndrome: a randomised double-blind placebo-controlled (GLUTEAL) trial. Clin Rheumatol. 2019;38(3).

[22]    Cardoso TB, Pizzari T, Kinsella R, Hope D, Cook JL. Current trends in tendinopathy management. Best Pract Res Clin Rheumatol [Internet]. 2019;33(1):122–40. Available from: https://doi.org/10.1016/j.berh.2019.02.001

[23]    Mellor R, Bennell K, Grimaldi A, Nicolson P, Kasza J, Hodges P, et al. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: Prospective, single blinded, randomised clinical trial. Br J Sports Med. 2018;52(22):1464–72.

[24]    Cook JL, Purdam C. Is compressive load a factor in the development of tendinopathy? Br J Sports Med. 2012;46(3):163–8.

[25]    Fields KB. Running injuries V changing trends and demographics. Curr Sports Med Rep. 2011;10(5):299–303.