Korresponderende forfatter: Carl-Johan Boraxbekk, boraxbekk@sund.ku.dk

Resumé
ACL-skader er blandt de hyppigste sportsskader og forbindes primært med perifere skader i knæleddet. Forskning har dog rejst spørgsmål om, hvorvidt disse skader kan påvirke det centrale nervesystem. Artiklen er baseret på et systematisk review med det formål at undersøge den eksisterende evidens for, at ACL-skader kan påvirke hjernens struktur og funktion. En litteratursøgning i PubMed identificerede 12 studier, der målte hjernens struktur og funktion ved hjælp af MRI. Studierne beskrev især ændringer i somatosensoriske, motoriske og visuelle områder samt ændringer i netværksforbindelser, hvilket peger på ændret sensorimotorisk integration snarere end isolerede ændringer i enkelte områder. Fundene kan have relevans for, at centrale mekanismer bør indtænkes i rehabiliteringen og for risikoen for re-skade. Evidensen var dog præget af små stikprøver og tværsnitsdesigns, hvilket begrænser muligheden for at drage kausale konklusioner om, hvorvidt ACL-skaden faktisk påvirker hjernen, eller om forskellen var til stede før skaden indtraf. Fremtidige studier anbefales at benytte longitudinelle designs, større populationer og ensartede vurderingsmetoder for at styrke evidensgrundlaget.

Introduktion
Trods hjernens centrale rolle i alle aspekter af præstation har eliteidræt og sportsskader traditionelt fokuseret på muskler, led og kredsløb. Konsensusudtalelser, træningsvejledninger og genoptræningsprotokoller (return-to-play) lægger stor vægt på muskuloskeletal sundhed, kondition og forebyggelse af perifere skader, mens hjernens centrale kognitive og neurale processer, som muliggør idrætspræstation på højeste niveau, fortsat er underrepræsenteret (1). Dette til trods for, at forskning viser, at en skade, f.eks. en korsbåndsskade (ACL-skade), ikke kun påvirker knæet, men også hjernen (2) og dermed kan have betydelige konsekvenser for samspillet mellem krop og hjerne i eliteidræt (3).

Denne artikel gennemgår den nuværende viden om, hvordan ACL-skader påvirker hjernens struktur og funktion. Den bygger på et systematisk review af eksisterende litteratur, der anvender MRI til at måle hjernens struktur og funktion (Bjørnshauge Rasmussen Bachelor thesis 2025) (4), og fremhæver behovet for en mere helhedsorienteret tilgang til forebyggelse og rehabilitering af ACL-skader. Med udviklingen af moderne billeddannelsesteknikker, såsom strukturel og funktionel MRI, kan man i dag undersøge de neurale aspekter af en ACL-skade på en helt ny måde. I tidligere studier anvendte man primært EEG-baserede metoder (elektroencefalografi). I dette review har vi udelukkende fokuseret på MRI-studier og henviser til andre studier (5), hvis man ønsker at læse mere om, hvordan EEG anvendes til at undersøge knæskader og idræt.

ACL-skader – mere end et knæproblem
ACL-skader rammer hvert år flere tusinde danskere, særligt unge idrætsudøvere. Ifølge Dansk Korsbåndsregister blev der i Danmark i perioden 2023–2024 registreret 2466 primære ACL-rekonstruktioner (6). På trods af at kirurgi og genoptræning ofte genskaber den mekaniske stabilitet, viser studier, at kun 55 % når tilbage på samme konkurrenceniveau, selvom op mod 81 % af de rekonstruerede genoptager sport på et generelt plan (7). Tilbagevenden påvirkes dog også af forhold som karrierevalg, tidsforbrug, familieliv og motivation, og selv ved optimal rehabilitering når langt fra alle tilbage til samme niveau.

Kort neuromuskulær baggrund
Det forreste korsbånd er ikke blot et mekanisk ligament, men indeholder også flere typer mekanoreceptorer og frie nerveender, som er følsomme over for spændingsændringer, bevægelseshastighed og ledposition (8). De afferente signaler sendes via tibialisnerven til baghornet i rygmarven. Her kan de både indgå i lokale spinalreflekser, som er hurtige og udløser muskelreflekser, der bidrager til tonusregulering og knæstabilitet, og transmitteres videre til hjernen via to separate kanaler: én til cerebellum og én til den somatosensoriske cortex (2)(8). Lignende afferent input kommer fra det bagerste korsbånd (PCL), ledkapslen og meniskerne, men ACL bidrager særligt med information om rotationsstabilitet.

Når hjernen mister information – et spørgsmål om sensorisk støj
Når ACL beskadiges, forstyrres det sensoriske feedbacksystem mellem knæet og hjernen. Det afferente input reduceres og bliver mere usikkert, blandt andet som følge af smerte, instabilitet og ændret receptoraktivitet (9). Dette kan føre til en øget mængde sensorisk støj, hvilket vanskeliggør hjernens evne til at tolke præcis information. Konsekvensen af ”støjen” er sensomotorisk usikkerhed, hvor evnen til at forudsige og korrigere bevægelser forringes (2). Som kompensation forsøger hjernen at ændre planlægningen og bearbejdningen af bevægelser (2)(10). Disse tilpasninger er mulige på grund af hjernens neuroplasticitet, som refererer til hjernens evne til at tilpasse sig ved at ændre struktur og forbindelser som respons på ændrede stimuli eller skade (11).

Hjernen forsøger at gennemgå en række tilpasninger, herunder ændringer i den motoriske planlægning, ændringer i kroppens bevægelsesmønstre og øget aktivering af visuelle områder for i højere grad at støtte sig til synet (12). Selvom disse ændringer kan være kompenserende og nødvendige, kan der samtidig opstå maladaptive tilpasninger, som ikke er til gavn for individet, herunder nedsat muskelaktivering og ændringer i excitabilitet (12). Observerede neurale ændringer er ikke nødvendigvis udelukkende et resultat af selve skaden, og det er derfor vigtigt at overveje kausalitet. Studier har vist, at atleter, som senere pådrog sig en ACL-skade, allerede ved baseline havde lavere reaktionstid, langsommere behandlingshastighed og dårligere visuel hukommelse sammenlignet med atleter, som ikke blev skadet (13), samt at tidligere hjernerystelse øgede risikoen for at pådrage sig en ACL-skade (14). Disse fund indikerer, at visse neurale faktorer kan fungere som prædisponerende risikofaktorer for at pådrage sig en ACL-skade. Ændringerne kan efterfølgende forstærkes af skaden og dermed øge risikoen for re-skade.

Hvad er det nye?
Tidligere har rehabiliteringen hovedsageligt fokuseret på knæets anatomi og biomekanik samt motorisk kontrol og proprioception, men har kun i begrænset omfang taget højde for de centrale kognitive og sensoriske ændringer, som nyere forskning påviser (9). Det centrale nye budskab er, at disse ændringer ikke kun vedrører motorik, men komplekse koblinger, integration og bearbejdning mellem sensoriske, kognitive og motoriske områder. Fremtidens rehabilitering bør derfor integrere træning, der styrker hjernens evne til at håndtere usikker eller manglende information, fx gennem opgaver, der kræver hurtig informationsbearbejdning, opmærksomhedsskifte og sensorisk integration. Dette kan ske via dual-task-tests eller med teknologi som virtual reality (15)(16).

Hvad viser forskningen?
Når ACL-skaden reducerer det afferente input til hjernen, forudsiger teoretiske modeller, at hjernen vil kompensere for det tabte sensoriske input gennem øget sensorisk integration, ændret motorisk planlægning og øget afhængighed af synet. Forskningsresultaterne er dog ikke entydige, og det systematiske review af de 12 studier (se Figur 1), der omfattede både atleter og non-atleter, og som har undersøgt neurale konsekvenser af ACL-skader, viser:

• Somatosensoriske områder: Syv studier rapporterede ændringer i disse områder, som er ansvarlige for at behandle sensorisk information fra kroppen. De fleste studier fandt øget aktivitet, hvilket kan skyldes, at hjernen kompenserer for det reducerede input fra det skadede knæ. Nogle studier fandt dog også nedsat funktionel forbindelse mellem somatosensoriske områder og andre hjerneområder.

• Motoriske områder: Seks studier viste ændringer i motoriske områder, der er centrale for bevægelseskontrol. Der blev fundet både øget og nedsat aktivering. Øget aktivering kan indikere, at bevægelser kræver større kognitiv planlægning og er mindre automatiserede.

• Visuelle områder: Fire studier rapporterede øget aktivitet i visuelle områder. Dette kan være en kompensation for nedsat proprioceptiv kontrol, hvor individer i højere grad støtter sig til synet for at kontrollere bevægelser.

• Andre områder: Enkelte studier fandt også ændringer i cerebellum (koordination), amygdala (frygt) og den kortikospinale bane (motorisk kontrol).

Metodiske forbehold
Studier finder således både øget og nedsat funktion i forskellige hjerneområder, og samlet set tyder litteraturen på, at der sker en reorganisering, men hvordan og i hvilket omfang dette sker, varierer både mellem individer og studier. De fleste studier i reviewet var tværsnitsstudier, hvilket betyder, at deltagerne kun blev målt én gang efter skaden. Dette gør det vanskeligt at fastslå, om de observerede hjerneændringer er en direkte konsekvens af ACL-skaden, eller om de var til stede allerede før skaden. Få studier havde et prospektivt design, hvor målinger blev foretaget før skaden, men disse studier havde meget små deltagerantal. Generelt var samplestørrelserne små og varierede fra det mindste sample på n = 1 til det største sample på n = 52. Dette begrænser resultaternes generaliserbarhed og øger risikoen for bias i konklusionerne.

Vigtigste punkter til den kliniske praksis
På baggrund af den nye viden, vi har præsenteret, vurderes en øget forståelse af hjernens involvering i ACL-skader at have stor klinisk betydning. Rehabilitering har i flere årtier inkluderet koordination, proprioception og idrætsspecifik (funktionel) træning ud over klassisk styrke- og bevægelighedstræning. I de tidlige faser af forløbet bør øvelser tilrettelægges med en vis forudsigelighed og lav kompleksitet for at reducere sensorisk støj og risikoen for re-skade. Med progressionen anbefales en gradvis øgning af kompleksitet, uforudsigelighed og krav til kognitiv involvering. I de sene faser kan dette ske gennem dual-task-øvelser og træningsmiljøer, der efterligner sportens krav til hurtige beslutninger og samtidige motorisk-kognitive opgaver. Dette forudsætter også, at klinikere og forskere i fællesskab udvikler og validerer nye instrumenter, der kan monitorere progression og vurdere return-to-play.

De beskrevne ændringer skal ses som et supplement til klassiske tilgange og ikke som en erstatning. Moderne rehabilitering indeholder mange elementer, der indirekte adresserer centrale mekanismer, men nyere neurofysiologiske fund peger på behovet for en mere målrettet og systematisk integration (9). Hvis hjernen spiller en aktiv rolle, bør genoptræningen også målrettet adressere sensorisk integration, uforudsigelige bevægelsesmiljøer og opgaver, der kombinerer motoriske og kognitive krav, for at reducere risikoen for re-skade (2). Ved at forstå de neurale tilpasninger kan vi udvikle rehabiliteringsstrategier, der ikke kun genopretter knæets funktion, men også optimerer hjernens evne til at kontrollere bevægelser i de sportsmæssige situationer, hvor skader opstår. Den traditionelle vurdering af funktion og præstation efter en ACL-skade har ofte fokuseret på isolerede motoriske tests. Som Strong et al. (2025) (17) fremhæver, foregår sport i kaotiske og uforudsigelige miljøer, der kræver samtidig motorisk og kognitiv bearbejdning. Deres forskning viser, at patienter med ACL-rekonstruktion oplever større kognitiv-motorisk interferens end raske kontrolpersoner. Dette understreger vigtigheden af at inkludere dual-task-tests både i rehabiliteringen og i vurderingen af “return-to-sport”. Fremtidige protokoller bør derfor gå ud over isolerede målinger og inkludere neurokognitive opgaver, der bedre afspejler sportens krav og dermed giver et mere nuanceret billede af atletens parathed og reducerer risikoen for nye skader. Implementeringen af disse nye principper kræver fortsat udvikling af validerede kliniske metoder, tæt samarbejde mellem praksis og forskning samt løbende opdatering af test- og træningsprotokoller.

Perspektiver
Der er behov for flere longitudinelle studier med større populationer, hvor der foretages målinger både før og efter skaden, og hvor rehabiliteringsindsatsens effekt på hjerneaktivitet følges systematisk. Ved en succesfuld rehabilitering kunne man forvente en mere automatiseret bevægelseskontrol, hvilket kan komme til udtryk gennem reduceret reaktionstid og hurtigere bearbejdningshastighed, som vil afspejles i en reduktion af den tidligere observerede øgede hjerneaktivitet. Omvendt vil en mindre succesfuld rehabilitering sandsynligvis være præget af vedvarende eller øget kompensatorisk aktivering, hvor bevægelserne kræver bevidst kontrol. Kombinationen af funktionelle og strukturelle målinger kan give ny indsigt i, hvordan neuroplasticitet påvirker både risikoen for re-skade og restitution.

Konklusion
ACL-skader er ikke kun en lokal knæskade, men også en udfordring for centralnervesystemet. En mere helhedsorienteret tilgang, hvor både knæ og hjerne adresseres i rehabiliteringen, kan være nøglen til bedre resultater og færre re-skader.

Referencer
1. Bangsbo J, Hostrup M, Hellsten Y, Hansen M, Melin A, Kjær M, et al. Consensus Statements—Optimizing Performance of the Elite Athlete. Vol. 35, Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports. John Wiley and Sons Inc; 2025.
2. Schnittjer AJ, Simon JE, Whittier TT, Grooms DR. The Neuroplastic Outcomes from Impaired Sensory Expectations (NOISE) hypothesis: How ACL dysfunction impacts sensory perception and knee stability. Vol. 75, Musculoskeletal Science and Practice. Elsevier Ltd; 2025.
3. Yarrow K, Brown P, Krakauer JW. Inside the brain of an elite athlete: The neural processes that support high achievement in sports. Vol. 10, Nature Reviews Neuroscience. 2009. p. 585–96.
4. Rasmussen MB. Neural aspects of ACL injuries – a review of current literature.
5. Piskin D, Cobani G, Lehmann T, Büchel D, Baumeister J. Cortical changes associated with an anterior cruciate ligament injury may retrograde skilled kicking in football: preliminary EEG findings. Sci Rep. 2025 Dec 1;15(1).
6. Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register [Internet]. [cited 2025 Apr 27]. Available from: https://www.sundk.dk/media/ybeerpp4/dkrr_aarsrapport_2024_offentliggjort_version.pdf
7. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: An updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med. 2014 Nov 1;48(21):1543–52.
8. Dhillon MS, Bali K, Prabhakar S. Proprioception in anterior cruciate ligament deficient knees and its relevance in anterior cruciate ligament reconstruction. Vol. 45, Indian Journal of Orthopaedics. 2011. p. 294–300.
9. Chaput M, Ness BM, Lucas K, Zimney KJ. A Multi-Systems Approach to Human Movement after ACL Reconstruction: The Nervous System. Vol. 17, International Journal of Sports Physical Therapy. North American Sports Medicine Institute; 2022. p. 47–59.
10. Grooms DR, Page SJ, Onate JA. Brain activation for knee movement measured days before second anterior cruciate ligament injury: Neuroimaging in musculoskeletal medicine. J Athl Train. 2015 Oct 1;50(10):1005–10.
11. Matt Puderbaugh; Prabhu D. Emmady. National Library of Medicine. 2023 [cited 2025 Apr 8]. Neuroplasticity. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557811/
12. Stańczak M, Swinnen B, Kacprzak B, Pacek A, Surmacz J. Neurophysiology of ACL Injury. Orthop Rev (Pavia) [Internet]. 2025 Feb 19;17. Available from: https://orthopedicreviews.openmedicalpublishing.org/article/129173-neurophysiology-of-acl-injury
13. Swanik CB, Covassin T, Stearne DJ, Schatz P. The relationship between neurocognitive function and noncontact anterior cruciate ligament injuries. American Journal of Sports Medicine. 2007 Jun;35(6):943–8.
14. McPherson AL, Shirley MB, Schilaty ND, Larson DR, Hewett TE. Effect of a Concussion on Anterior Cruciate Ligament Injury Risk in a General Population. Sports Medicine. 2020 Jun 1;50(6):1203–10.
15. Boraxbekk C, Supej M, Holmberg H. Cognitive Neuroscience in Alpine Skiing: Introducing Computational Sports Medicine for Performance Optimization. Scand J Med Sci Sports [Internet]. 2026 Jan 11;36(1). Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/sms.70188
16. Lövgren A, Strong A, Boraxbekk CJ, Markström JL. A Novel Dual‐Task Paradigm for Return‐to‐Sport Screening After ACL Injury: A Pilot Study. Seil R, editor. Transl Sports Med [Internet]. 2026 Jan 9;2026(1). Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1155/tsm2/1073180
17. Strong A, Boraxbekk CJ, Markström JL. Greater Cognitive-Motor Interference Among Patients After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Compared With Controls. American Journal of Sports Medicine. 2025 Apr 1;53(5):1041–9.

Korsbåndsskader er blandt de mest frygtede idrætsskader, der typisk forbindes med kirurgi, langvarig genoptræning – og stor risiko for re-ruptur.

Nyere forskning tyder på, at årsagen til korsbåndsskaden ikke kun involverer knæet, men også centralnervesystemet.

Dagens gæster er derfor medicinstuderende Michelle Rasmussen og professor i neurologi, Carl-Johan Boraxbekk, der fortæller om hjernens betydning for korsbåndsskader, ud fra både et forebyggende og rehabiliteringsperspektiv.

Korresponderende forfatter: Anne-Mette Dissing, atd@ucn.dk
Adresse: Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen UCN, Selma Lagerløfs Vej 2, 9220 Aalborg ORCID: 0000-0003-2090-8983

Resumé
Høj vægt er ofte forbundet med udviklingen af en række sygdomme, herunder artrose, visse former for kræft, type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdomme. BMI bruges til at vurdere, om vægten er høj, men målet har væsentlige begrænsninger, idet det ikke skelner mellem fedtfordeling, muskelmasse eller fysisk aktivitetsniveau (3,4). Koblingen mellem høj vægt og de nævnte sygdomme hænger sammen med, at især visceralt fedt kan føre til systemisk inflammation og oxidativt stress (5,6). Det samme gør sig dog gældende ved fysisk inaktivitet (7) og vægtstigmatisering (2), hvorfor et ensidigt fokus på vægttab er uhensigtsmæssigt. Samtidig viser evidens, at sult- og mæthedsregulerende hormoner ikke tilpasses vægttabet, hvilket er en af flere faktorer, der gør det vanskeligt for mange at vedligeholde et vægttab (8). Derudover viser studier, at lav kondition er en stærkere prædiktor for dødelighed end høj vægt (9), og at fysisk aktivitet reducerer systemisk inflammation og forbedrer sundhedsmarkører uafhængigt af vægttab (6,10). I denne artikel beskriver vi derfor, hvorfor vi anbefaler at skifte til en vægtinkluderende og aktivitetsfokuseret tilgang i klinisk praksis.

Vægt som sundhedsmarkør
Høj vægt er globalt en stigende tendens, hvilket kan have konsekvenser for folkesundheden. Men hvordan kan vi vurdere, hvornår et individs vægt udgør en sundhedsrisiko? I mange år – og stadig i dag – har BMI (Body Mass Index) været det mest anvendte måleredskab til netop dette.

Ifølge Verdenssundhedsorganisationen (WHO) stiger risikoen for sygdomme som type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdomme og generelt tidlig død, jo højere BMI (3). På den måde fungerer BMI i dag som en sundhedsindikator. BMI er dog ikke et præcist diagnostisk værktøj på individniveau, men blev udviklet af en belgisk matematiker i 1832 for at beskrive gennemsnitsmanden (11). BMI tager ikke højde for muskelmasse, fedtfordeling eller fysisk aktivitetsniveau og kan derfor fejlklassificere veltrænede personer med høj muskelmasse som overvægtige (4).

Desuden skelner BMI ikke mellem subkutant og visceralt fedt, hvor især det viscerale fedt er metabolisk aktivt og fremmer inflammatoriske processer, der øger risikoen for fx type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdomme, visse kræftformer og artrose (6). På grund af disse individuelle forskelle kan der ikke påvises en direkte sammenhæng mellem BMI og dødelighed på individniveau (10). Det er derfor ikke muligt alene ud fra vægt eller BMI at afgøre, hvornår fedt aflejres visceralt, og dermed hvornår en person er sund eller usund (4,12–14).

På befolkningsniveau ses en sammenhæng mellem et BMI over 35 og øget dødelighed (9,15). En nyere meta-analyse finder dog, at den laveste dødelighed ses ved et BMI mellem 23 og 34 (16). Når høj vægt ofte kædes sammen med øget risiko for sygdomme og dødelighed, er det derfor relevant at se nærmere på systemisk inflammation og oxidativt stress.

Relationen mellem høj vægt, systemisk inflammation og oxidativt stress
De fysiologiske mekanismer bag udviklingen af systemisk inflammation ved høj vægt er koblet til et vedvarende kalorieoverskud, der fører til fedtlagring i adipocytter, hvilket med tiden medfører hypertrofi og hyperplasi af adipocytterne (17). Når lagringskapaciteten overstiges, lagres fedtet visceralt omkring indre organer som lever og tarme. Dette viscerale fedt er særligt metabolisk aktivt og øger sekretionen af proinflammatoriske cytokiner (fx TNF-α og IL-1β), som bidrager til kronisk systemisk inflammation og oxidativt stress (6). Dette medvirker samlet til en forværring af metaboliske parametre som triglycerider, LDL/HDL-forhold, blodtryk og HbA1c (17). Disse mekanismer spiller en central rolle i udviklingen af sygdomme som type 2-diabetes, hypertension, hjerte-kar-sygdomme og visse kræftformer, som illustreret i figur 1 (6,17).

Men hvis disse mekanismer øger risikoen for de førnævnte sygdomme, hvorfor taber vi os så ikke bare? Og hvorfor kan det være problematisk med et vægtfokuseret sundhedssyn?

Kroppens modstand mod varigt vægttab
Selvom vægttab kan forbedre helbredet og reducere sygdomsrisikoen, er det for mange svært at opretholde et vægttab. I Look AHEAD-studiet blev der observeret et gennemsnitligt vægttab på 8,5 % efter ét års intensivt livsstilsforløb i interventionsgruppen og 0,6 % i kontrolgruppen. Efter otte år var vægttabet reduceret til 4,7 % i interventionsgruppen og steget med 2,1 % i kontrolgruppen (18).

Et systematisk review og meta-analyse fandt en forskel i absolut vægttab på 2,3 kg mere i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen, og efter to år var forskellen faldet til 1,8 kg i interventionsgruppens favør (19).

Forskning har vist, at 40–75 % af kropsvægten kan tilskrives genetiske faktorer (20), som påvirker appetit, energiforbrug, vægttab og vægtøgning (21). Over 1100 gensekvenser og varianter er i dag knyttet til høj vægt (21,22). Derudover spiller adfærd, kost, psykologi, miljø og socioøkonomiske forhold også en væsentlig rolle (23) (se figur 1).

Et illustrativt eksempel på kroppens modstand mod vægttab ses i ændringer i appetitregulerende hormoner. I et interventionsstudie over 10 uger, hvor deltagerne i gennemsnit tabte 13,5 kg, sås et fald i mængden af appetitdæmpende hormoner som leptin og en stigning i appetitstimulerende hormoner som ghrelin – ændringer, der stadig var til stede et år efter interventionen (8).

Dette understreger, at kroppen aktivt forsøger at genetablere sin tidligere vægt, hvilket gør vedvarende vægttab biologisk og adfærdsmæssigt vanskeligt at opretholde for mange, da mange af de processer, der modarbejder vægttab, ligger uden for vores bevidste kontrol.

Vægtstigmatisering
Sideløbende med disse biologiske barrierer oplever mange mennesker med høj vægt også vægtstigmatisering. Vægtstigmatisering defineres af Vidensråd for Forebyggelses nyeste rapport som “negative stereotyper rettet mod personer, der afviger fra de dominerende normer for kropsvægt” (24). Rapporten påpeger, at vægtstigmatisering er et gennemgående samfundsproblem, men særligt udbredt inden for sundhedsvæsenet. Dette er ikke uden konsekvenser, da vægtstigmatisering i sig selv er forbundet med vægtøgning, mindre fysisk aktivitet og lavere trivsel (25,26). Derudover har et studie fundet, at 27 % af sammenhængen mellem høj vægt og dysregulering – i form af blandt andet øget inflammation – kan tilskrives stigmatisering (27).

Som følge af vægtstigmatisering ses fysiologiske stressreaktioner med øget grad af systemisk inflammation og oxidativt stress hos stigmatiserede personer, uafhængigt af vægten i sig selv (1,2), som illustreret i figur 1. Derudover er personer, der oplever vægtstigmatisering, tilbøjelige til at undgå fysisk aktivitet af frygt for yderligere diskrimination, og mange oplever en skamkultur, hvor de føler sig ”for tykke” til at deltage i motion (1,28).

Stigmatiserede patienter er desuden mindre tilbøjelige til at opsøge sundhedsprofessionelle. Personer med højere vægt oplever kortere konsultationer og mindre patientuddannelse og giver ofte udtryk for, at de føler sig uvelkomne. Mange beskriver en oplevelse af at blive mødt med lavere engagement og prioritet fra sundhedsprofessionelle (28). Dette kan føre til forsinket eller helt udeblivende behandling i sundhedsvæsenet.

De rammes også hyppigere af psykiske helbredsproblemer som depression, angst og lavt selvværd på baggrund af øget selvstigmatisering, kropsutilfredshed og social isolation af frygt for at opleve yderligere diskrimination (1,2,24,29).

Samlet set tyder evidensen på, at de psykologiske og biologiske reaktioner på vægtstigmatisering i sig selv udgør en sundhedsrisiko – potentielt større end ved høj vægt isoleret set (1,2).

Relationen mellem inaktivitet og livstilsrelaterede sygdomme
Den vedvarende biologiske modstand mod vægttab illustrerer, hvor komplekst og vanskeligt det er for de fleste at opnå og fastholde et vægttab. Dette rejser spørgsmålet om, hvorvidt det primære sundhedsfokus i højere grad burde rettes mod andre, mere påvirkelige faktorer.

Fysisk inaktivitet er i sig selv en markant risikofaktor for udvikling af sygdomme som type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdomme, visse kræftformer og tidlig død – i nogle tilfælde en større risikofaktor end høj vægt isoleret set (7). Da høj vægt og inaktivitet ofte forekommer samtidig (30), kan det sløre billedet af, hvad der egentlig udgør den største sundhedstrussel. Det er derfor muligt, at en betydelig del af den sygdomsrisiko, der tilskrives høj vægt, reelt skyldes inaktivitet (9).

Derfor er det relevant at se på, hvordan inaktivitet kan føre til disse sygdomme. Det sker ved, at inaktivitet blandt andet fremmer ophobning af visceralt fedt, hvilket aktiverer inflammatoriske signalveje og kan føre til systemisk inflammation (6,31). Dermed ses det også, at de underliggende mekanismer i høj grad overlapper med dem, der ses ved høj vægt.

Hvad er det nye?
Fysisk aktivitet har veldokumenterede sundhedsfremmende effekter. Den forbedrer kropskompositionen og reducerer visceralt fedt, systemisk inflammation og oxidativt stress (6,32).

Disse fysiologiske forandringer sker uafhængigt af vægttab og kan dermed forbedre helbredet, selv ved høj vægt. Et nyt systematisk review viste, at personer med BMI > 25 og god kondition ikke havde øget dødelighed sammenlignet med personer med BMI 18,5–25 med god kondition. Selv personer med BMI > 30 og god kondition havde kun en beskeden, ikke-signifikant stigning i relativ risiko (Hazard Ratio (HR) = 1,11), mens personer med BMI 18,5–25 og lav kondition havde en markant højere risiko (HR = 1,92). Uanset BMI viste det sig, at personer med lav kondition havde dobbelt så høj risiko for dødelighed sammenlignet med personer med god kondition (10).

En af de centrale fysiologiske mekanismer ved fysisk aktivitet er dens antiinflammatoriske effekt. Fysisk aktivitet reducerer mængden af visceralt fedt (33) og sænker niveauet af proinflammatoriske cytokiner som TNF-α, samtidig med at udskillelsen af antiinflammatoriske myokiner fremmes (34). Især IL-6 ser ud til at have en betydelig antiinflammatorisk, medierende effekt (6,35). Eftersom systemisk inflammation, som tidligere nævnt, er en central mekanisme i udviklingen af hjerte-kar-sygdomme, type 2-diabetes, visse kræftformer og artrose, spiller fysisk aktivitet en afgørende rolle i at reducere risikoen for disse (6,35).

Dette indikerer, at det muligvis ikke er den høje vægt i sig selv, men snarere et lavt konditionsniveau og inaktivitet, der er den primære drivkraft bag den øgede risiko for sygdom. Konditionsniveau fremstår derfor som en mere præcis sundhedsindikator end BMI og vægt (10,36).

Det skal dog anerkendes, at en vis øget risiko ved høj vægt – særligt ved BMI over 35 – fortsat kan observeres, også blandt fysisk aktive (10,36,37). På baggrund af de genetiske og biologiske barrierer mod vægttab og den lave succesrate ved vægttabsinterventioner uden medicin giver det derfor mening at rette fokus mod de faktorer, vi faktisk kan påvirke – herunder fysisk aktivitet (38).

Øget fysisk aktivitet kan ikke blot markant reducere risikoen for sygdomme som hjerte-kar-sygdomme, type 2-diabetes og flere andre, men også mindske risikoen for vægtstigmatisering, som i Danmark er et udbredt og veldokumenteret sundhedsproblem (24,39).

Vi kan naturligvis ikke komme uden om, at der er kommet flere lægemidler på markedet, som generelt har god effekt på vægttab (40). Uanset dette er det dog afgørende fortsat at have fokus på fysisk aktivitet, da 23–39 % af vægttabet uden fysisk aktivitet vil udgøres af muskelmasse. Det har en negativ effekt på helbred og funktionsniveau, særligt hos ældre eller svækkede personer (41).

Dog skal man være opmærksom på, at et for stort kalorieunderskud som følge af kombinationen af medicin og høj grad af fysisk aktivitet kan føre til skadelige effekter i kroppen (42). Derudover er det vigtigt at være opmærksom på, at medicininduceret vægttab i høj grad kun opretholdes, så længe medicinen indtages (43).

 Vigtigste punkter til den kliniske praksis

• Flyt fokus væk fra vægten – vægt kan ikke stå alene som måleredskab for sundhed.
• Tal med patienten om, hvordan det fysiske aktivitetsniveau kan øges.
• Undgå vægtstigmatiserende sprogbrug som fx fed, fedmeepidemi, overvægtig person, manglende viljestyrke og kampen mod fedme – samt sprog, der tilskriver skyld, da de negative konsekvenser af vægtstigmatisering påvirker personer med høj vægts psykiske, sociale og fysiske sundhed.
• Overvej, om vægt er relevant i samtalen med patienten.
• Vægttabsmedicin bør altid kombineres med anbefalinger om fysisk aktivitet.

Referencer
1. Tomiyama AJ, Carr D, Granberg EM, Major B, Robinson E, Sutin AR, m.fl. How and why weight stigma drives the obesity ‘epidemic’ and harms health. BMC Medicine. 15. august 2018;16(1):123.
2. Sutin AR, Stephan Y, Terracciano A. Weight Discrimination and Risk of Mortality. Psychol Sci. november 2015;26(11):1803–11.
3. World Health Organization [Internet]. [henvist 4. januar 2025]. A healthy lifestyle – WHO recommendations. Tilgængelig hos: https://www.who.int/europe/news-room/fact-sheets/item/a-healthy-lifestyle—who-recommendations
4. Tomiyama AJ, Hunger JM, Nguyen-Cuu J, Wells C. Misclassification of cardiometabolic health when using body mass index categories in NHANES 2005–2012. Int J Obes. maj 2016;40(5):883–6.
5. Lee D chul, Artero EG, Sui X, Blair SN. Review: Mortality trends in the general population: the importance of cardiorespiratory fitness. J Psychopharmacol. 1. november 2010;24(4_suppl):27–35.
6. Pedersen BK. The Physiology of Optimizing Health with a Focus on Exercise as Medicine. Annual Review of Physiology. 10. februar 2019;81(Volume 81, 2019):607–27.
7. Ekelund U, Ward HA, Norat T, Luan J, May AM, Weiderpass E, m.fl. Physical activity and all-cause mortality across levels of overall and abdominal adiposity in European men and women: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study (EPIC)2345. The American Journal of Clinical Nutrition. 1. marts 2015;101(3):613–21.
8. Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E, Purcell K, Shulkes A, Kriketos A, m.fl. Long-Term Persistence of Hormonal Adaptations to Weight Loss. New England Journal of Medicine. 27. oktober 2011;365(17):1597–604.
9. Schramm S, Bramming M, Davidsen M, Amalie Rosendahl Jensen H, Tolstrup J. Sygdomsbyrden i Danmark – risikofaktorer [Internet]. Sundhedsstyrelsen, Statens institut for folkesundhed, Syddansk universitet,; 2023. Tilgængelig hos: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2023/Sygdomsbyrden-2023/Risikofaktorer-Sygdomsbyrden-2023.ashx
10. Weeldreyer NR, Guzman JCD, Paterson C, Allen JD, Gaesser GA, Angadi SS. Cardiorespiratory fitness, body mass index and mortality: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 1. marts 2025;59(5):339–46.
11. Eknoyan G. Adolphe Quetelet (1796 1874) the average man and indices of obesity. Nephrology Dialysis Transplantation. 17. august 2007;23(1):47–51.
12. Goossens GH. The Metabolic Phenotype in Obesity: Fat Mass, Body Fat Distribution, and Adipose Tissue Function. Obesity Facts. 1. juni 2017;10(3):207–15.
13. Abdelaal M, le Roux CW, Docherty NG. Morbidity and mortality associated with obesity. Ann Transl Med. april 2017;5(7):161
14. Khan SS, Ning H, Wilkins JT, Allen N, Carnethon M, Berry JD, m.fl. Association of Body Mass Index With Lifetime Risk of Cardiovascular Disease and Compression of Morbidity. JAMA Cardiol. 1. april 2018;3(4):280–7.
15. Nowak MM, Niemczyk M, Gołębiewski S, Pączek L. Impact of Body Mass Index on All-Cause Mortality in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 16. april 2024;13(8):2305.
16. Wiebe N, Lloyd A, Crumley ET, Tonelli M. Associations between body mass index and all-cause mortality: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev. oktober 2023;24(10):e13588.
17. Jin X, Qiu T, Li L, Yu R, Chen X, Li C, m.fl. Pathophysiology of obesity and its associated diseases. Acta Pharm Sin B. juni 2023;13(6):2403–24.
18. The Look AHEAD Research Group. Eight‐year weight losses with an intensive lifestyle intervention: The look AHEAD study. Obesity. januar 2014;22(1):5–13.
19. Madigan CD, Graham HE, Sturgiss E, Kettle VE, Gokal K, Biddle G, m.fl. Effectiveness of weight management interventions for adults delivered in primary care: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 30. maj 2022;e069719.
20. Silventoinen K, Jelenkovic A, Sund R, Hur YM, Yokoyama Y, Honda C, m.fl. Genetic and environmental effects on body mass index from infancy to the onset of adulthood: an individual-based pooled analysis of 45 twin cohorts participating in the COllaborative project of Development of Anthropometrical measures in Twins (CODATwins) study1, 2, 3. The American Journal of Clinical Nutrition. 1. august 2016;104(2):371–9.
21. Silventoinen K, Jelenkovic A, Sund R, Yokoyama Y, Hur YM, Cozen W, m.fl. Differences in genetic and environmental variation in adult BMI by sex, age, time period, and region: an individual-based pooled analysis of 40 twin cohorts. The American Journal of Clinical Nutrition. 1. august 2017;106(2):457–66.
22. Duarte MKRN, Leite-Lais L, Agnez-Lima LF, Maciel BLL, Morais AH de A. Obesity and Nutrigenetics Testing: New Insights. Nutrients. 23. februar 2024;16(5):607.
23. Elks CE, Den Hoed M, Zhao JH, Sharp SJ, Wareham NJ, Loos RJF, m.fl. Variability in the Heritability of Body Mass Index: A Systematic Review and Meta-Regression. Front Endocrinol [Internet]. 28. februar 2012 [henvist 30. marts 2025];3. Tilgængelig hos: https://www.frontiersin.org/journals/endocrinology/articles/10.3389/fendo.2012.00029/full
24. Vægtstigmatisering. Forekomst, betydninger og forebyggelsespotentiale | Vidensråd for Forebyggelse [Internet]. 2025 [henvist 16. maj 2025]. Tilgængelig hos: https://vidensraad.dk/rapport/vaegtstigmatisering
25. Lee KM, Hunger JM, Tomiyama AJ. Weight stigma and health behaviors: evidence from the Eating in America Study. Int J Obes. juli 2021;45(7):1499–509.
26. Pearl RL, Puhl RM, Himmelstein MS, Pinto AM, Foster GD. Weight Stigma and Weight-Related Health: Associations of Self-Report Measures Among Adults in Weight Management. Ann Behav Med. 25. april 2020;54(11):904–14.
27. Daly M, Sutin AR, Robinson E. Perceived Weight Discrimination Mediates the Prospective Association Between Obesity and Physiological Dysregulation: Evidence From a Population-Based Cohort. Psychol Sci. juli 2019;30(7):1030–9.
28. Vartanian LR, Novak SA. Internalized Societal Attitudes Moderate the Impact of Weight Stigma on Avoidance of Exercise. Obesity. 2011;19(4):757–62.
29. Westbury S, Oyebode O, van Rens T, Barber TM. Obesity Stigma: Causes, Consequences, and Potential Solutions. Curr Obes Rep. 2023;12(1):10–23.
30. Silveira EA, Mendonça CR, Delpino FM, Souza GVE, Rosa LP de S, Oliveira C de, m.fl. Sedentary behavior, physical inactivity, abdominal obesity and obesity in adults and older adults: A systematic review and meta-analysis. Clinical Nutrition ESPEN. 1. august 2022;50:63–73.
31. Gratas-Delamarche A, Derbré F, Vincent S, Cillard J. Physical inactivity, insulin resistance, and the oxidative-inflammatory loop. Free Radic Res. januar 2014;48(1):93–108.
32. Warburton DER, Nicol CW, Bredin SSD. Health benefits of physical activity: the evidence. CMAJ. 14. marts 2006;174(6):801–9.
33. Vissers D, Hens W, Taeymans J, Baeyens JP, Poortmans J, Van Gaal L. The Effect of Exercise on Visceral Adipose Tissue in Overweight Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Votruba SB, redaktør. PLoS ONE. 8. februar 2013;8(2):e56415.
34. Severinsen MCK, Pedersen BK. Muscle–Organ Crosstalk: The Emerging Roles of Myokines. Endocr Rev. 1. august 2020;41(4):594–609.
35. Gleeson M, Bishop NC, Stensel DJ, Lindley MR, Mastana SS, Nimmo MA. The anti-inflammatory effects of exercise: mechanisms and implications for the prevention and treatment of disease. Nat Rev Immunol. september 2011;11(9):607–15.
36. Barry VW, Caputo JL, Kang M. The Joint Association of Fitness and Fatness on Cardiovascular Disease Mortality: A Meta-Analysis. Progress in Cardiovascular Diseases. 1. juli 2018;61(2):136–41.
37. Finkelstein EA, Brown DS, Wrage LA, Allaire BT, Hoerger TJ. Individual and Aggregate Years‐of‐life‐lost Associated With Overweight and Obesity. Obesity. februar 2010;18(2):333–9.
38. Wahlich C, Chaudhry UAR, Fortescue R, Cook DG, Hirani S, Knightly R, m.fl. Long-term follow-up and objective physical activity measurements of community-based physical interventions in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. 1. november 2019;394:S96.
39. Nationalt center for overvægt. Vejledning i respektfuld sprog og billedbrug [Internet]. Nationalt center for overvægt; s. 10. Tilgængelig hos: https://www.ncfo.dk/wp-content/uploads/2023/08/Vejledning-i-respektfuld-sprog-og-billedbrug.pdf
40. Zhang R, Hou Q chuan, Li B hong, Deng L, Yang Y mei, Li T xin, m.fl. Efficacy and safety of subcutaneous semaglutide in adults with overweight or obese: a subgroup meta-analysis of randomized controlled trials. Front Endocrinol. 26. juni 2023;14:1132004.
41. Stefanakis K, Kokkorakis M, Mantzoros CS. The impact of weight loss on fat-free mass, muscle, bone and hematopoiesis health: Implications for emerging pharmacotherapies aiming at fat reduction and lean mass preservation. Metabolism. december 2024;161:156057.
42. Mountjoy M, Ackerman KE, Bailey DM, Burke LM, Constantini N, Hackney AC, m.fl. 2023 International Olympic Committee’s (IOC) consensus statement on Relative Energy Deficiency in Sport (REDs). Br J Sports Med. september 2023;57(17):1073–97.
43. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M, Van Gaal LF, Kandler K, Konakli K, m.fl. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes, Obesity and Metabolism. august 2022;24(8):1553–64.

Vi hører ofte, at høj vægt øger risikoen for sygdomme som type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdomme. Men måske er det ikke kiloene, der er det afgørende – men i højere grad, hvor meget vi bevæger os?

Vores eksperter i dag er Rasmus Nørgaard Larsen og Anne-Mette Dissing, som står bag artiklen ‘Når træning tæller mere end tallet på vægten’.

De nuancerer diskussionen om høj vægt ved at inddrage sammenhænge mellem inflammation, fedtfordeling og aktivitetsniveau samt ved at pege på nye og uventede konsekvenser af stigmatisering af personer med høj vægt.

– måske er det sundere at fokusere på konditionen frem for tallet på vægten?

Vi vejer forskningen og ser, hvilken retning sundhedsvægten tipper.

Velkommen til Lyddoping.

Resumé
Formål: At undersøge fodboldtrænere og spilleres oplevelser med en samskabt (co-created) implementeringsproces af skadesforebyggende træning, deres ideer til implementeringen og ændringer af indholdet i fodboldtræningerne.
Metode: Implementeringsstrategien blev udformet i samarbejde med fem ungdomstrænere fra fire pigefodboldhold i ungdomsafdelingen. Strategien  blev evalueret ved at undersøge træneres og spillers oplevelser gennem tre fokusgruppeinterviews, ét med trænerne, og to separate fokusgruppeinterview med spillerne . Tematisk analysestrategi blev anvendt. Der blev foretaget observationer  af træningerne før og efter interventionen.
Resultater: Gennem samskabelse blev en implementeringsstrategi udviklet og afprøvet. Interviewene  med trænerne (n=5) førte til 5 overordnede temaer: “Brugen af skadesforebyggende træning”, “udfordringer ved implementeringen”, “positive oplevelser ved implementeringen”, “ansvar og andre aktører” og “visioner for implementering”. Spillernes (n=8) interviews førte til 4 overordnede temaer: “Oplevelser med implementeringen af skadeforebyggende træning”, “skader og konsekvenser”, “motivation” og “visioner for implementering”. Observationer  viste øget brug af skadesforebyggende øvelser efter interventionen.
Konklusion: Trænerne havde blandede erfaringer med implementering og brug af skadesforebyggende træning i ungdomsafdelingen i pigefodbold, mens spillerne oplevede det positivt. Trænere og spillere foreslog at involvere flere aktører, ændre klubbens kultur og øge vidensniveauet for bedre implementering.

Baggrund
Forskning har påvist, at fysisk aktivitet kan anvendes til at forebygge og behandle en lang række sygdomme samt forbedre den generelle sundhed hos den enkelte (1,2). I Danmark er fodbold den mest populære form for struktureret og konkurrencepræget fysisk aktivitet (3). På trods af de gavnlige effekter og glæden ved at spille fodbold, er det ikke uden risiko at dyrke sporten. Unge piger er særligt udsatte for skader på det forreste korsbånd, som kan have alvorlige konsekvenser både for den enkelte spiller og for samfundet (4–6). For den enkelte kan en forreste korsbåndsskade medføre negative psykologiske konsekvenser, øget risiko for knæartrose samt en forhøjet risiko for gentagne korsbåndsskader (7–11). For samfundet kan skaderne medføre betydelige økonomiske omkostninger, særligt i tilfælde hvor de rammer unge (12). Risikoen for forreste korsbåndsskader kan reduceres gennem skadesforebyggende træning (SFT) (13), men på trods af veldokumenterede positive effekter bliver sådanne programmer ikke implementeret i tilstrækkelig grad i praksis (14,15). For at overvinde implementeringsbarrierer er det essentielt at involvere brugerne og udnytte deres kontekstspecifikke viden og erfaring (16). Én metode til at opnå dette er samskabelse (co-creation), der har til formål at engagere relevante aktører i alle faser af udvikling og implementering (17).

Dette studie har en pragmatisk og enkel tilgang til implementering af skadesforebyggende træning og har til formål at undersøge følgende aspekter:

1. Træneres og spilleres oplevelser med en samskabt skadesforebyggende implementeringsstrategi.
2. De involveredes ideer og ønsker til forbedring af implementeringen.
3. Observation af konkrete ændringer i fodboldtræningernes indhold efter samskabelsesprocessen.

Metode
Metoden for dette projekt tager udgangspunkt i Paduas teoretiske ramme for udvikling og implementering af skadesforebyggende træning (18). Denne ramme indeholder syv trin, som overordnet kan opdeles i fire faser: forberedelse, design, implementering og evaluering. Tidslinjen for implementeringsprocessen fremgår af figur 1.

Ved alle interviews blev der indhentet skriftligt informeret samtykke, og for alle spillere blev der desuden indhentet forældresamtykke. Den videnskabsetiske komité i Region Nordjylland vurderede, at projektet, på baggrund af det anvendte studiedesign, ikke krævede godkendelse (J.nr. 2-1-02-1-25).

I forberedelsesfasen etablerede KS og CO, som begge er uddannede fysioterapeuter med trænererfaring, kontakt til formanden for ungdomsafdelingen i en breddefodboldklub i Nordjylland. Fem trænere og otte spillere fra U13-, U14-, U15- og U17-holdene i pigeafdelingen blev rekrutteret. Antallet af spillere på hvert hold varierede fra 15 til 30. U13/U14 trænede sammen, ligesom U15/U17 trænede sammen; i dette projekt betragtes disse grupper derfor som samlede enheder.

KS og CO afholdt et indledende møde med de fem trænere, hvor de blev informeret om skadesrisici i fodbold og eksisterende skadesforebyggelsesmetoder. Under mødet blev trænernes aktuelle brug af SFT samt oplevede barrierer og løsningsforslag afdækket via et kort, semistruktureret interview. Afslutningsvis blev der i fællesskab udviklet en implementeringsstrategi (figur 1) med fokus på at forebygge skader på det forreste korsbånd.

Efter aftale med trænerne gennemførte KS og CO en observation af en hel træningssession for henholdsvis U13/U14- og U15/U17-holdene ved hjælp af observationsskemaer. Her blev træningens indhold og varigheden af hver øvelse registreret, herunder hvorvidt der blev inkluderet plyometri, styrke, balance, agility og fleksibilitet, som anbefalet af National Athletic Trainers’ Association (NATA) (19). Derudover blev det noteret, om trænerne forklarede formålet med øvelserne, gav feedback, samt hvordan den generelle stemning på holdet var. Disse observationer bidrog til justeringer i implementeringen.

I designfasen blev der udarbejdet et én-sides, multikomponent træningsprogram med en varighed på 20 minutter (bilag 1). Derudover blev en flyer udviklet som supplerende materiale til trænerne (bilag 2). Indholdet i både træningsprogrammet og flyeren baserede sig på trænernes input, observationerne fra træningerne og evidensbaserede retningslinjer for SFT med fokus på forreste korsbåndsskader (19). Træningsprogrammet blev derefter demonstreret af KS og CO for holdene på banen, hvor både trænere og spillere fik mulighed for at give feedback. Ved demonstrationen blev der lagt vægt på korrekt teknik og formål med hver øvelse.

Implementeringsfasen omfattede gennemførelsen af den samskabte implementeringsstrategi. KS og CO udarbejdede materiale til trænerne og var til stede på banen for at demonstrere øvelserne. I alt deltog de i tre træninger for henholdsvis U13/U14 og U15/U17. Ved to af disse træninger havde trænerne selv ansvaret for at anvende programmet. Derefter fortsatte trænerne på egen hånd med at gennemføre træningen i fem uger. KS og CO opfordrede i denne periode trænerne til at benytte det skadesforebyggende program i deres træninger. Strategien skulle danne grundlag for den videre implementeringsproces, og første skridt var at evaluere spillernes og trænernes holdninger og anvendelse af SFT.

I evalueringsfasen gennemførte KS og CO ét semistruktureret interview med de fem trænere samt to separate semistrukturerede interviews med i alt otte spillere – fire fra U13/U14 og fire fra U15/U17. Alle interviews blev foretaget af KS og CO og afdækkede træningens anvendelse af skadesforebyggende elementer, trænernes og spillernes oplevelser af interventionen samt deres ønsker og visioner for at integrere SFT som en fast del af træningen. For at vurdere eventuelle ændringer i brugen af SFT observerede KS og CO endnu en gang træningerne, med trænernes samtykke og bevidsthed herom. Samme observationsskemaer som ved første observation blev anvendt.

Analyse af interviews
Alle interviews blev gennemført som semistrukturerede samtaler med udgangspunkt i en interviewguide. Undervejs blev der taget noter, og alle interviews blev desuden optaget, transskriberet og analyseret ved hjælp af Braun og Clarkes tematiske analysestrategi (20). De to spillerinterviews blev behandlet som ét samlet datasæt for at opnå større datadybde. Analysen blev udført af KS og CO og fulgte de seks faser i den tematiske analyse: 1) familiarisering med data, 2) generering af indledende koder, 3) identifikation af temaer, 4) gennemgang af temaer, 5) definition og navngivning af temaer samt 6) afrapportering af resultater. Den indledende kodning og analyse blev foretaget uafhængigt i NVivo 1.7.1 og efterfølgende sammenholdt og færdigbearbejdet i Excel version 16.84.

Implementeringsdrivere
Implementeringsdrivere blev anvendt som ramme til at vurdere næste skridt i implementeringsprocessen. De hjælper med at identificere styrker, svagheder og potentielle indsatsområder i implementeringen og blev anvendt specifikt i denne kontekst.

Resultater
Med udgangspunkt i Paduas syv trin for implementering af skadesforebyggende træning og samskabelse blev der udviklet en implementeringsstrategi (Figur 1). I perioden december 2023 til april 2024 tilbragte KS og CO samlet seks timer i klubben – fra forberedelse til implementering.

Interviews og observationer
Analysen af interviewene med trænere (n=5) og spillere (n=8) identificerede flere centrale temaer. Trænerne var kvinder i alderen 20-28 år og aktive fodboldspillere; to havde gennemført træneruddannelse. Følgende fem temaer blev identificeret i trænernes interviews:

1. Brug af skadesforebyggende træning (SFT): Trænerne for U13/U14 anvendte hele programmet, mens U15/U17-trænerne anvendte udvalgte dele. Alle tilpassede øvelserne selvstændigt.
2. Udfordringer i implementeringen: Mangel på viden og tidskrævende tilegnelse af information blev nævnt som barrierer. Nogle oplevede, at spillerne mistede interesse, og at det var svært at sikre kvaliteten med mange spillere.
3. Positive erfaringer: Generelt oplevede trænerne interventionen som positiv og følte, at de havde fået nye redskaber og vakt interesse for SFT. Én træner nævnte, at det udleverede program sparede tid og skabte overblik.
4. Ansvar og involvering af aktører: Trænerne følte ansvar for SFT, men ønskede også, at klubben, DBU, forældre og rollemodeller skulle bidrage.
5. Fremtidige ønsker: Trænerne efterlyste en klubdækkende indsats med ledelsesopbakning, implementering fra en tidlig alder, samt workshops og let adgang til øvelser, fx via DBUs app.

Hos spillerne blev fire temaer identificeret:

1. Oplevelser med SFT: U13/U14 anvendte alle øvelser, U15/U17 anvendte dele. De fleste oplevede SFT som positivt – det skabte fællesskab og forberedte dem til træning.
2. Forståelse af skader: Spillerne havde en grundlæggende viden og kendte til konsekvenser af skader fra egne hold.
3. Motivation: Skadeerfaringer blev set som motiverende faktor for brug af SFT.
4. Ønsker for implementering: Spillerne foreslog tidlig introduktion og vaneopbygning, variation i øvelser samt delt ansvar mellem dem selv, trænere, klub og DBU. Subtemaer og citater fremgår af bilag 3.

Observationer
Observationer før og efter implementeringen viste, at både U13/U14 og U15/U17-trænere i stigende grad anvendte komponenter fra NATA’s anbefalinger. U13/U14 gik fra 2 til 3 komponenter, mens U15/U17 gik fra 2 til 5. Tidsforbruget på SFT steg fra hhv. 4:35 til 22:00 og 5:10 til 10:40. Ved anden observation gav U13/U14-trænerne mere feedback på balanceøvelser. Der sås dog ikke tydelige ændringer i forklaring, feedback eller stemning under træningen – spillerne fulgte instruktionerne og hyggede sig.

Implementeringsdrivere
For at støtte den videre implementering af SFT i dansk breddefodbold anvendte vi implementeringsdrivere (21). Drivere adresserer både menneskelige og strukturelle aspekter, og da de er dynamiske og interaktive, arbejder de gensidigt understøttende. Figur 2 opsummerer resultaterne med citater, der reflekterer både enighed og uenighed. På denne baggrund illustrerer vi fremadrettede skridt, opdelt i kompetence-, organisations- og ledelsesdrivere.

Diskussion
I dette studie samarbejdede forskere og trænere om at implementere SFT i en pigeungdomsafdeling i en breddeklub. Efter implementeringen opfyldte alle trænere minimumskravene til et evidensbaseret SFT-program (19). Trænerne havde dog blandede oplevelser, mens spillernes erfaringer generelt var positive. Både trænere og spillere efterlyste bredere involvering af aktører på flere niveauer.

Tidligere studier har understreget behovet for aktørinvolvering (17,22). Trænerne pegede på, at fastholdelse kræver ekstern støtte og opkvalificering, samt økonomiske ressourcer – noget mange klubber mangler. Da hold har forskellige behov, bør der tilrettelægges differentierede indsatser med særligt fokus på opstart og løbende opfølgning.

Tidligere implementeringsforskning viser, at SFT er omkostningseffektivt og forebygger skader som korsbåndsrupturer og dermed risiko for artrose (23–25). Der kan derfor være samfundsøkonomiske fordele ved at investere i fx fysioterapeuter i klubberne. Dette imødekommer også trænernes og spillernes ønske om ekstern støtte til fastholdelse.

Samskabelse søger at skabe ejerskab og engagement ved at tilpasse til lokale behov og styrke fællesskaber (26). De varierende erfaringer i dette projekt tyder dog på, at trænere ikke kan bære opgaven alene.

Styrker og begrænsninger
“Train the trainer” er en velkendt tilgang til SFT-implementering (27,28). Gennem samskabelse blev trænerne involveret i hele processen, hvilket er centralt i implementering i praksis (29). Trianguleringen mellem interviews og observationer har bidraget til en nuanceret forståelse. En begrænsning er den korte opfølgningsperiode, men studiet genererer vigtig viden, der kan bidrage til varig forankring. Der er også risiko for socialt ønskværdige svar og Hawthorne-effekt, da deltagerne vidste, de blev observeret.

Konklusion og perspektivering
Samskabelsen førte til en implementering af SFT i en pigeungdomsafdeling i dansk breddefodbold. Trænere havde blandede, spillere overvejende positive erfaringer. Begge grupper pegede på behov for større aktørinvolvering, kulturændringer i klubben og øget viden.

Dette er det første studie, der anvender samskabelse til at implementere SFT i pigefodbold i Danmark. Implementering kræver mere end adgang til materiale og viden – det kræver en koordineret indsats fra spillere, trænere, forældre, klub, DBU og eksterne facilitatorer. Variationer i oplevelserne peger på nødvendigheden af at tilpasse til forskellige brugere – selv på samme hold. Eksterne eksperter, fx fysioterapeuter, bør afdække konteksten og behov for at sikre en effektiv, samskabende implementering. Implementeringsdriverne kan bruges som værktøj til at styre processen og håndtere barrierer.

Referencer
1. Bennike, S, Andersen, TR, Krustrup, P. Fodbold som forebyggelse og behandling – En hvidbog med fokus på 10 udvalgte lidelser og risikotilstande. 1. udgave. Dansk Bolspil-Union & Syddansk Universitet; 2024.
2. Pedersen BK, Saltin B. Exercise as medicine – evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scandinavian Med Sci Sports. december 2015;25(S3):1–72.
3. DBU. DBU. [henvist 30. november 2024]. Medlemstal. Tilgængelig hos: https://www.dbujylland.dk/om-dbu-jylland/statistik/medlemstal/
4. Niederer D, Engeroff T, Wilke J, Vogt L, Banzer W. Return to play, performance, and career duration after anterior cruciate ligament rupture: A case–control study in the five biggest football nations in Europe. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2018;28(10):2226–33.
5. Bram JT, Magee LC, Mehta NN, Patel NM, Ganley TJ. Anterior Cruciate Ligament Injury Incidence in Adolescent Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. juni 2021;49(7):1962–72.
6. Clausen MB, Zebis MK, Møller M, Krustrup P, Hölmich P, Wedderkopp N, m.fl. High Injury Incidence in Adolescent Female Soccer. Am J Sports Med. oktober 2014;42(10):2487–94.
7. Ardern CL, Kvist J, Webster KE. Psychological Aspects of Anterior Cruciate Ligament Injuries. Operative Techniques in Sports Medicine. marts 2016;24(1):77–83.
8. Wiggins AJ, Grandhi RK, Schneider DK, Stanfield D, Webster KE, Myer GD. Risk of Secondary Injury in Younger Athletes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. juli 2016;44(7):1861–76.
9. Von Porat A. High prevalence of osteoarthritis 14 years after an anterior cruciate ligament tear in male soccer players: a study of radiographic and patient relevant outcomes. Annals of the Rheumatic Diseases. 1. marts 2004;63(3):269–73.
10. Culvenor AG, Eckstein F, Wirth W, Lohmander LS, Frobell R. Loss of patellofemoral cartilage thickness over 5 years following ACL injury depends on the initial treatment strategy: results from the KANON trial. Br J Sports Med. september 2019;53(18):1168–73.
11. Whittaker JL, Losciale JM, Juhl CB, Thorlund JB, Lundberg M, Truong LK, m.fl. Risk factors for knee osteoarthritis after traumatic knee injury: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and cohort studies for the OPTIKNEE Consensus. Br J Sports Med. december 2022;56(24):1406–21.
12. Deviandri R, Van Der Veen HC, Lubis AMT, Van Den Akker-Scheek I, Postma MJ. “Cost-effectiveness of ACL treatment is dependent on age and activity level: a systematic review”. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. februar 2023;31(2):530–41.
13. Mattu AT, Ghali B, Linton V, Zheng A, Pike I. Prevention of Non-Contact Anterior Cruciate Ligament Injuries among Youth Female Athletes: An Umbrella Review. Int J Environ Res Public Health. 12. april 2022;19(8):4648.
14. DiStefano LJ, Frank BS, Root HJ, Padua DA. Dissemination and Implementation Strategies of Lower Extremity Preventive Training Programs in Youth: A Clinical Review. Sports Health. 2017;9(6):524–31.
15. Bandak E, Zebis M, Alkjaer T, Nielsen SM, Bennike S, Thorborg K. Injury Prevention Training in Girls’ and Women’s Elite Football in Denmark: A Survey of Practices and Perceptions. Scandinavian Med Sci Sports. juli 2024;34(7):e14696.
16. Benjaminse A, Verhagen E. Implementing ACL Injury Prevention in Daily Sports Practice-It’s Not Just the Program: Let’s Build Together, Involve the Context, and Improve the Content. Sports Med. december 2021;51(12):2461–7.
17. Ageberg E, Brodin EM, Linnéll J, Moesch K, Donaldson A, Adébo E, m.fl. Cocreating injury prevention training for youth team handball: bridging theory and practice. BMJ Open Sport Exerc Med. 2022;8(2):e001263.
18. Padua DA, Frank B, Donaldson A, De La Motte S, Cameron KL, Beutler AI, m.fl. Seven Steps for Developing and Implementing a Preventive Training Program. Clinics in Sports Medicine. oktober 2014;33(4):615–32.
19. Padua DA, DiStefano LJ, Hewett TE, Garrett WE, Marshall SW, Golden GM, m.fl. National Athletic Trainers’ Association Position Statement: Prevention of Anterior Cruciate Ligament Injury. J Athl Train. januar 2018;53(1):5–19.
20. Braun V, Clarke V. Thematic analysis. I: APA handbook of research methods in psychology, Vol 2: Research designs: Quantitative, qualitative, neuropsychological, and biological. Washington, DC, US: American Psychological Association; 2012. s. 57–71. (APA handbooks in psychology®).
21. Fixsen D, Blase K, Naoom S, Duda MA. Implementation Drivers: Assessing Best Practices [Internet]. Unpublished; 2016 [henvist 20. september 2024]. Tilgængelig hos: http://rgdoi.net/10.13140/RG.2.2.20415.30885
22. Hawkinson LE, Yates L, Minnig MC, Register-Mihalik JK, Golightly YM, Padua DA. Understanding Youth Sport Coaches’ Perceptions of Evidence-Based Injury-Prevention Training Programs: A Systematic Literature Review. J Athl Train. 1. september 2022;57(9–10):877–93.
23. Ajuied A, Wong F, Smith C, Norris M, Earnshaw P, Back D, m.fl. Anterior cruciate ligament injury and radiologic progression of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. september 2014;42(9):2242–52.
24. Webster KE, Hewett TE. Meta-analysis of meta-analyses of anterior cruciate ligament injury reduction training programs. J Orthop Res. oktober 2018;36(10):2696–708.
25. Lutter C, Jacquet C, Verhagen E, Seil R, Tischer T. Does prevention pay off? Economic aspects of sports injury prevention: a systematic review. Br J Sports Med. april 2022;56(8):470–6.
26. Patterson BE, Crossley KM, Haberfield MJ, Mosler AB, Cowan SM, Lawrence J, m.fl. Injury prevention for women and girls playing Australian Football: programme cocreation, dissemination and early adopter coach feedback. BMJ Open Sport Exerc Med. marts 2024;10(1):e001711.
27. Junge A, Rösch D, Peterson L, Graf-Baumann T, Dvorak J. Prevention of soccer injuries: a prospective intervention study in youth amateur players. Am J Sports Med. 2002;30(5):652–9.
28. Myklebust G, Engebretsen L, Braekken IH, Skjølberg A, Olsen OE, Bahr R. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in female team handball players: a prospective intervention study over three seasons. Clin J Sport Med. marts 2003;13(2):71–8.
29. Ageberg E, Brodin EM, Linnéll J, Moesch K, Donaldson A, Adébo E, m.fl. Cocreating injury prevention training for youth team handball: bridging theory and practice. BMJ Open Sport Exerc Med. april 2022;8(2):e001263.

Figur 1: Implementeringsstrategi

Figur 2: Sammenfatning af resultaterne fra interviews og implementeringsdrivere.

Korsbåndsskader er hyppige blandt håndbold- og fodboldspillere. Konsekvenserne er alvorlige både på kort sigt, med en skadesperiode på omkring ét år, og på lang sigt, hvor risikoen for knæartrose øges betydeligt.

Langt de fleste korsbåndsskader kan forebygges gennem enkle, faste øvelser. Alligevel har kun få danske sportsklubber skadesforebyggende træning som en fast del af programmet.

I denne episode taler vi med Kristine Sørensen og Christian Odgaard, der har undersøgt, hvordan man kan implementere forebyggende tiltag i en dansk, foreningsdrevet ungdomsfodboldklub. De giver deres bud på, hvilke strukturelle ændringer der skal til for at sikre, at øvelserne fastholdes som en integreret del af træningen.

Vi følger op med Region Nordjyllands regionspolitikere for at drøfte, hvad man politisk kan gøre for at mindske risikoen for skader.Har du et spørgsmål, forslag eller en kommentar? Skriv i podcasttråden eller send en mail til ⁠redaktion@dansksportsmedicin.dk⁠.

Uanset om du er træner, læge, fysioterapeut, politiker, forælder eller fodboldspiller, giver episoden indsigt i en vigtig udfordring i dansk foreningsidræt.

Dagens gæst Liv Brøndum fortæller om myter og anbefalinger for fysisk aktivitet og træning i eftergraviditetsforløbet.

Læs artiklen i Dansk Sportsmedicin, hvor Liv kort opsummerer nogle af hovedpointerne fra sit kandidatspeciale:

Resumé
Verdenssundhedsorganisationen (WHO) anbefaler, at voksne er fysisk aktive med moderat til høj intensitet i mindst 150 minutter om ugen (1). To nye danske studier viser, at mødre i aldersgruppen 20-40 år har 24 % større risiko for ikke at opfylde dette anbefalede niveau af fysisk aktivitet sammenlignet med jævnaldrende kvinder, der ikke har født (3). Særligt mødre med små børn i alderen 0-3 år har svært ved at nå det anbefalede niveau (4).
I Danmark føder ca. 60.000 kvinder årligt (2), hvilket gør mødre til en betydelig gruppe i befolkningen. Det er derfor vigtigt at rette fokus mod denne gruppe, hvis vi ønsker, at de får den nødvendige støtte til at opnå de sundhedsmæssige fordele ved fysisk aktivitet.
I den danske svangreomsorg (5) tilbydes kvinder et forløb med flere sundhedsfaglige kontakter fra graviditet til efterfødselsperioden. På trods af denne tætte kontakt med sundhedsvæsenet oplever nybagte mødre i Danmark, at de mangler sundhedsfaglig rådgivning og støtte til, hvornår og hvordan de må være fysisk aktive (6, 7).

Hvad er det nye?
Sundhedsstyrelsen (SST) i Danmark og Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har for første gang nogensinde inkluderet et specifikt afsnit om kvinder i efterfødselsperioden i deres seneste opdateringer af anbefalingerne for fysisk aktivitet (1, 30).
I denne artikel giver vi et overblik over de eksisterende anbefalinger for fysisk aktivitet i de første otte uger efter en ukompliceret fødsel. Overblikket er baseret på et scoping review fra 2024, der inddrager internationale anbefalinger fra evidensbaseret litteratur samt anbefalinger fra danske sundhedsprofessionelle fundet i den grå litteratur.

Hvorfor være fysisk aktiv efter fødslen?
At blive mor er en livsforandrende begivenhed, både fysisk og mentalt, og som mange efterhånden ved, tyder forskningen på, at fysisk aktivitet har sundhedsfremmende fordele (13). I barselsperioden kan fysisk aktivitet bidrage til at genopbygge kroppen, reducere vægtøgning, forebygge efterfødselsdepression og forbedre den mentale trivsel (14).

Flere faggrupper arbejder sammen
Et nyudgivet dansk forskningsprojekt viser, at mødre i alderen 20-40 år har 24 % større risiko for ikke at nå det anbefalede niveau af fysisk aktivitet sammenlignet med jævnaldrende kvinder, der ikke har født (3).
I svangreomsorgen tilbydes kvinder et forløb med sundhedsfaglige kontakter gennem graviditet, fødsel og efterfødselsperioden (se figur 1). Her samarbejder flere faggrupper på tværs af sektorer (5). På trods af den tætte kontakt med sundhedsvæsenet oplever danske kvinder, der har født, dog stadig mangel på sundhedsfaglig støtte til, hvornår og hvordan de må være fysisk aktive i tiden efter fødslen (6, 7).
Samtidig er det at blive mor en stor livsforandrende begivenhed, der potentielt kan øge motivationen for sundhedsfremmende adfærd. Denne overgang betragtes ofte som et særligt ”teachable moment”, hvor mødre er ekstra motiverede for at fremme deres egen sundhed, ikke mindst på grund af deres nye rolle som mor (15, 16). En sundhedsfremmende adfærdsændring har ikke kun betydning for kvindens egen sundhed, men også for barnets.
Med de mange sundhedsfaglige kontakter, der indgår i den danske svangreomsorg, er der en oplagt mulighed for at udnytte dette ”teachable moment” til at give mødre den nødvendige støtte, så de føler sig trygge ved at være fysisk aktive efter fødslen. Dette kræver dog, at vi som sundhedsprofessionelle har viden om, hvad vi må og bør vejlede dem i, samt hvordan vi i fællesskab med kvinderne og hinanden kan fremme mere fysisk aktivitet efter fødslen.

Overblik over tilgængelige anbefalinger for fysisk aktivitet de første otte uger efter fødslen
I foråret 2024 gennemførte vi et scoping review med det formål at identificere og kortlægge de eksisterende anbefalinger for fysisk aktivitet i de første otte uger efter en ukompliceret fødsel. Et scoping review anvendes til at skabe et bredt overblik over et givent område, hvor forskellige typer litteratur kan inddrages.
I vores review identificerede vi både internationale anbefalinger, der var tilgængelige på PubMed (evidensbaseret litteratur), og anbefalinger fra sundhedsprofessionelle, der var tilgængelige på danske internetsider (grå litteratur). I alt fandt vi seks internationale anbefalinger (Tabel 1) og 23 anbefalinger fra danske sundhedsfaglige (Tabel 2).

Tabel 1- Anbefalinger for fysisk aktivitet de første otte uger efter en ukompliceret fødsel fra evidensbaseret litteratur fundet på PubMed.

Tabel 2 – Anbefalinger for fysisk aktivitet de første otte uger efter en ukompliceret fødsel fra danske sundhedsprofessionelle fundet i den grå litteratur.

Hvor meget?
De internationale anbefalinger for fysisk aktivitet efter en ukompliceret fødsel (Tabel 1) anbefaler, at kvinder er fysisk aktive i det omfang, det er muligt, umiddelbart efter fødslen (1, 8-11). WHO anbefaler et minimumsniveau på 150 minutters moderat fysisk aktivitet om ugen for kvinder i efterfødselsperioden (1).
Der gives ingen specifikke anbefalinger for typen af fysisk aktivitet, men kvinder opfordres til gradvist at øge deres aktivitetsniveau gennem en kombination af styrke- og konditionstræning. Dog fremhæves det i anbefalingerne, at bækkenbundsøvelser bør påbegyndes umiddelbart efter fødslen for at genopbygge bækkenbunden (8, 9, 11, 12).
Som noget nyt lægges der også vægt på at reducere stillesiddende tid ved at erstatte den med let fysisk aktivitet (1, 8, 10).

Hvornår?
Anbefalingerne for, hvornår kvinder kan genoptage fysisk aktivitet efter fødslen, varierer betydeligt. Over halvdelen (56,5 %) af anbefalingerne i den grå litteratur anbefaler, at kvinder gradvist genoptager fysisk aktivitet (Tabel 2) (20-33), mens cirka en fjerdedel (26 %) anbefaler at vente til efter 8-ugers undersøgelsen i almen praksis (22, 26, 31, 34-36).
Interessant nok anbefaler størstedelen (83,3 %) af fysioterapeuterne, at kvinder venter med fysisk aktivitet til efter 8-ugers undersøgelsen (22, 26, 31, 34, 35). De evidensbaserede anbefalinger fra WHO (1), SST (30) og American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (11) angiver dog ikke, at kvinder bør vente til denne undersøgelse. Tværtimod lægger de vægt på, at kvinder kan genoptage fysisk aktivitet hurtigst muligt efter fødslen, så længe aktiviteten tilpasses deres individuelle udgangspunkt efter graviditet og fødsel.
Flere anbefalinger understreger samtidig, at kvinder med kontraindikationer bør vente mere end otte uger, før de genoptager fysisk aktivitet (8, 9, 12, 17-21). Kontraindikationer omfatter blandt andet kejsersnit, inkontinens, blødning, bækken- og lændesmerter, udtalt træthed, dårlig neuromuskulær kontrol samt depression og angst. Disse kontraindikationer er dog ikke yderligere specificeret (12), hvilket kan skyldes, at der både skal tages individuelle hensyn, og at der mangler viden om, hvilke kontraindikationer der er særligt vigtige at være opmærksom på.

Tre hovedbudskaber
Blandt de fundne anbefalinger fra både den evidensbaserede og den grå litteratur er der overordnet enighed om tre hovedbudskaber. For det første bør fysisk aktivitet efter en ukompliceret fødsel genoptages gradvist, så længe der ikke foreligger kontraindikationer. For det andet bør fysisk aktivitet bestå af en kombination af styrke- og konditionstræning. For det tredje er det vigtigt at genoptage bækkenbundsøvelser umiddelbart efter fødslen.

Hvem har ansvaret?
Som sundhedsprofessionelle har vi et ansvar for at støtte mødre i at være fysisk aktive efter fødslen. De danske anbefalinger for svangreomsorgen (5) præciserer ikke tydeligt, hvilke faggrupper der har ansvaret for denne støtte, og det vil sandsynligvis være mest hensigtsmæssigt at fordele ansvaret på tværs af flere professioner.
Blandt de fundne anbefalinger i den grå litteratur stammer over halvdelen (60,8 %) fra fysioterapeuter (Tabel 2). Dette kan indikere, at fysioterapeuter med fordel kan inddrages som en del af efterfødselsforløbet i samarbejde med sundhedsplejersker og almen praksis i den danske svangreomsorg.

Vigtigste punkter til den kliniske praksis
I litteraturen finder vi ikke en overordnet konsensus om, hvad anbefalingerne for fysisk aktivitet de første otte uger efter en ukompliceret fødsel er, men forfatterne anbefaler:

• Afliv myten om, at kvinder, efter en ukompliceret fødsel, skal vente med fysisk aktivitet til efter 8 ugers undersøgelsen i almen praksis.
• Sæt fokus på at nedbringe stillesiddende tid de første otte uger efter en ukompliceret fødsel, idet lidt fysisk aktivitet er bedre end ingenting.
• Fokuser i anbefalingerne på en gradvis genoptagelse af fysisk aktivitet efter fødslen, der kombinerer styrke- og konditionstræning, samt på vigtigheden af bækkenbundtræning umiddelbart efter fødslen.

Referencer
1. World Health Organization. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Geneva: World Health Organization; 2020.
2. Statistics Denmark. Befolkningstal 2023 [Available from: https://www.dst.dk/da/Statistik/emner/borgere/befolkning/foedsler.
3. Bueno SV, Nielsen RO, Kallestrup P, Ryom K, Morgan K, Elsborg P, et al. Parous women perform less moderate to vigorous physical activity than their nulliparous peers: a population-based study in Denmark. Public Health. 2024;231:47-54.
4. Bueno SV, Skejø SD, Nielsen RO, Ryom K, Kallestrup P, Elsborg P, et al. Danish mothers of young children adhere less to international physical activity guidelines compared with mothers of older children (in press). Preventive Medicine Reports. 2025:102970.
5. Danish Health Authorities. Anbefalinger for Svangreomsorgen. 2022 August 2021. Report No.: ISBN elektronisk: 978-87-7014-474-2.
6. Bueno SV, Clausen D, Sevdalis V, Nielsen RØ. O.5.2-10 Barriers to physical activity among parous women postpartum: a qualitative study in Denmark. Eur J Public Health. 2023;33(Supplement_1).
7. Christiansen PK, Skjøth MM, Lorenzen LE, Draborg E, Vinter CA, Kjær T, et al. Barriers to a healthy postpartum lifestyle and the possibilities of an information technology-based intervention: A qualitative study. Midwifery. 2021;98:102994.
8. Brown WJ, Hayman M, Haakstad LAH, Lamerton T, Mena GP, Green A, et al. Australian guidelines for physical activity in pregnancy and postpartum. J Sci Med Sport. 2022;25(6):511-9.
9. Kwiatkowska E, Kajdy A, Sikora-Szubert A, Karowicz-Bilinska A, Zembron-Lacny A, Ciechanowski K, et al. Polish Society of Gynecologists and Obstetricians (PTGiP) and Polish Society of Sports Medicine (PTMS) recommendations on physical activity during pregnancy and the postpartum period. Ginekol Pol. 2023.
10. Piercy KL, Troiano RP, Ballard RM, Carlson SA, Fulton JE, Galuska DA, et al. The Physical Activity Guidelines for Americans. JAMA. 2018;320(19):2020-8.
11. Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period: ACOG Committee Opinion, Number 804. Obstet Gynecol. 2020;135(4):e178-e88.
12. Schulz JM, Thornton JS. Infographic. Return to activity/sport postpartum: a summary of current recommendations. Br J Sports Med. 2024:bjsports-2023-1.
13. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, Borodulin K, Buman MP, Cardon G, et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med. 2020;54(24):1451-62.
14. Dipietro L, Evenson KR, Bloodgood B, Sprow K, Troiano RP, Piercy KL, et al. Benefits of Physical Activity during Pregnancy and Postpartum: An Umbrella Review. Med Sci Sports Exerc. 2019;51(6):1292-302.
15. Edvardsson K, Ivarsson A, Eurenius E, Garvare R, Nyström ME, Small R, et al. Giving offspring a healthy start: parents’ experiences of health promotion and lifestyle change during pregnancy and early parenthood. BMC Public Health. 2011;11(1):936.
16. Phelan S. Pregnancy: a “teachable moment” for weight control and obesity prevention. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(2):135.e1-.e8.
17. Syed H, Slayman T, DuChene Thoma K. ACOG Committee Opinion No. 804: Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol. 2021;137(2):375-6.
18. Fysioterapien.dk Ballerup. Efterfødselstræning  [Available from: https://fysioterapien.dk/ballerup/hold/efterfoedselstraening/.
19. WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour: at a glance. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2020.
20. Hvidman L. Motion efter fødslen: Patienthaandbogen;  [updated 09-11-2024. Available from: https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/graviditet/graviditet-foedsel-barsel/barsel/motion-efter-foedslen/.
21. Lolland Fysioterapi. Gravid/efterfødsel-træning 2024 [Available from: https://www.lollandfysioterapi.dk/gravid–efterfoslashdsel-traeligning.html.
22. Knaap personlig kost & træning. Træning efter fødsel: Sådan får du styrken tilbage 2024 [Available from: https://knaap.dk/traening-efter-foedsel-saadan-faar-du-styrken-tilbage/.
23. Styrkditunderliv.dk. Løbetræning på barsel  [updated 09-20-2019. Available from: https://styrkditunderliv.dk/loebetraening-paa-barsel/.
24. Nyborg Fysioterapi & Træning. Efterfødselstræning  [Available from: https://styrkditunderliv.dk/loebetraening-paa-barsel/.
25. Dobel J; Nielsen AS. Underlivsprolaps efter fødsel: Hvad kan du gøre? : momkind; 2021 [updated 1-10-2024. Available from: https://momkind.dk/blogs/underlivet/underlivsprolaps-efter-fodsel-hvad-kan-du-gore.
26. Kompletfysio. Træning efter fødsel, 2024 [Available from: https://kompletfysio.dk/traening/efterfoedselshold/.
27. Hvidovre Hospital. Efter fødslen  [Available from: https://www.hvidovrehospital.dk/undersoegelse-og-behandling/find-undersoegelse-og-behandling/Sider/Efter-foedslen-24878.aspx.
28. Herlev Hospital. Mellemkødet, skeden eller kønslæberne – efter syning  [Available from: https://www.hvidovrehospital.dk/undersoegelse-og-behandling/find-undersoegelse-og-behandling/Sider/Efter-foedslen-24878.aspx.
29. MORtion. Hvornår må jeg træne efter fødslen? Og hvad må jeg? 2020 [Available from: https://mortion.dk/5-hvornaar-maa-jeg-traene-efter-foedslen-og-hvad-maa-jeg-egentligt-lave/.
30. Danish Health Authorities. Anbefalinger om fysisk aktivitet og stillesiddende tid for gravide  [updated 02-08-2024. Available from: http://www.sst.dk/da/Fagperson/Forebyggelse-og-tvaergaaende-indsatser/Fysisk-aktivitet/Anbefalinger-om-fysisk-aktivitet/Gravide.
31. Møller E. Træning efter fødsel: Hvornår må man træne efter en fødsel? : Klinik.dk;  [Available from: https://www.klinik.dk/traening-efter-foedsel-hvornaar-maa-man-traene-efter-en-foedsel/.
32. Fysikken. Efterfødselstræning  [Available from: https://fysikken.dk/efterfoedsel/.
33. Regionshospitalet Horsens. Patientinformation til genoptræning efter fødsel  [Available from: https://www.regionshospitalet-horsens.dk/patientinformation/afdeling/fysio-og-ergoterapien/underliv-og-organkirurgi/fodsel-patientinformation-til-genoptraning-efter/.
34. Personlingtræner.dk. Efterfødselstræning  [Available from: https://xn--personligtrner-bjb.dk/efterfodselstraening/.

Resumé
Det kan være svært at dyrke sport, når man har type 1-diabetes og dermed ikke selv kan producere insulin. Når man tager insulin som en del af sin behandling for type 1-diabetes, kan der ske store udsving i blodsukkeret under træning, og det kan være udfordrende at få den injicerede insulinmængde til at passe med træningen. I 2019 åbnede Klinik for Atleter med Diabetes ET (KADET) på Steno Diabetes Center Aarhus. Arbejdet i klinikken har affødt flere forskningsprojekter, der sigter mod at forstå og finde nye løsninger på de udfordringer, som personer med type 1-diabetes oplever under træning. I denne artikel beskrives, hvordan klinikken fungerer som en platform for idégenerering til forskningsprojekter, og hvordan arbejdet med træning og ernæring i relation til type 1-diabetes muligvis også kan bidrage med viden om optimalt blodsukker og sportsernæring for raske sportsudøvere.

Træning og type 1-diabetes
I 2019 slog Steno Diabetes Center Aarhus dørene op for KADET, Klinik for Atleter med Diabetes type ET. Målet med klinikken er at støtte, hjælpe og uddanne danske idrætsudøvere med type 1-diabetes (T1DM), så de kan dyrke sport på lige fod med idrætsudøvere uden diabetes. Klinikken er den første af sin slags i verden, og kun få andre tilbud har fokuseret på at hjælpe motionister og sportsudøvere med T1DM i forhold til deres træning og konkurrence (1-3).

Personer med T1DM oplever især udfordringer med lavt blodsukker (hypoglykæmi) i forbindelse med træning. Det påvirker deres ydeevne, og de må ofte afbryde træningen for at indtage kulhydrater og hæve blodsukkeret igen. I et nyligt studie om motionsvaner blandt personer med type 1-diabetes angav 35 %, at hypoglykæmi påvirker deres præstation under træning (4). Der kan også opstå farligt lave blodsukkerniveauer, hvis ikke de reagerer rettidigt. Insulinen, de har taget under huden, virker dobbelt så effektivt under træning, og der er ingen mulighed for at skrue ned for den insulin, der allerede er indgivet – derfor vil insulinen drive blodsukkeret nedad.

Lavt blodsukker under træning kan undgås ved at reducere mængden af doseret insulin før træning og ved at indtage kulhydrater før, under og efter træning for at holde blodsukkeret stabilt. Det kan dog være svært at spise kulhydrater uden insulin før træning, da dette typisk får blodsukkeret til at stige for meget, hvorefter det hurtigt falder og igen bliver for lavt. For højt blodsukker påvirker også præstationen negativt på grund af sukker- og elektrolyt-tab via urinen (5). Mange med type 1-diabetes beretter, at deres muskler føles slappe, når blodsukkeret er for højt. De store udfordringer i forbindelse med træning gør, at mange med type 1-diabetes stopper med at træne og dyrke sport (6).

Træning og kulhydratkilder
I vores klinik ser vi, at både sportsudøvere og motionister med T1DM har udfordringer med for lave blodsukkerniveauer under træning, selvom de forsøger at indtage tilstrækkelige mængder kulhydrater. Hvis man er på et cykelhold, er det ”træls” at være den ene med T1DM, der får resten af holdet til at stoppe på grund af problemer med lavt blodsukker, som skal behandles, før turen kan fortsætte.

Ønskescenariet er en energikilde, der kan indtages forud for træning uden behov for insulin, som vedvarende kan holde blodsukkeret stabilt gennem hele træningen, og som samtidig ikke forårsager for højt blodsukker før og i starten af træningen.

En sådan effekt kan opnås ved at bruge energikilder med lavt glykæmisk indeks. Når mad eller drikke har et lavt glykæmisk indeks, betyder det, at blodsukkeret stiger langsommere efter indtag, men forbliver forhøjet i længere tid. Omvendt stiger blodsukkeret hurtigt, men kortvarigt, hvis mad har et højt glykæmisk indeks. Disse forskelle afhænger både af kulhydratkildens omsætningshastighed i kroppen og af mavetømningshastigheden. Kombinerer man en kulhydratkilde med fedt eller protein, vil tilstedeværelsen af disse stoffer i mavesækken sænke mavetømningshastigheden og dermed det glykæmiske indeks.

I tidligere studier har man testet effekten af kulhydratkilden fruktose, som omsættes langsomt i kroppen og har et meget lavt glykæmisk indeks. Hos personer med T1DM fandt man, at 20 g fruktose indtaget før en times cykeltræning havde en særdeles gunstig effekt på blodsukkeret, som hverken blev for højt eller for lavt under træning (7). Det er også denne effekt, man efterstræber i mange “endurance”-træningsprodukter, hvor man typisk kombinerer druesukker (dextrose), maltodextrin og fruktose. Druesukker og maltodextrin har et højt glykæmisk indeks, mens fruktose har et lavt. På denne måde forsøger man at sikre både kortvarig og langvarig energi under træning og optimal optagelse i maven.

Vi undersøger nu muligheden for at bruge både laktose (mælkesukker, bestående af glukose og galaktose), som har et mellemhøjt glykæmisk indeks, og galaktose (en komponent af mælkesukker), som har et lavt glykæmisk indeks, før træning hos personer med T1DM. I vores galaktosestudie, et dobbeltblindet randomiseret studie, tester vi effekten af henholdsvis 20 g glukose, laktose, galaktose og placebo indtaget før en times cykeltræning ved 50 % ydeevne (Wmax) hos personer med T1DM. Vores hypotese er, at både laktose og galaktose kan modvirke hyper- og hypoglykæmi i forbindelse med træning hos personer med T1DM på grund af deres lavere glykæmiske indeks.

Betydningen af træningstidspunkt
I vores klinik har vi erfaret, at kulhydratbehovet i forbindelse med formiddagstræning er langt mindre end ved eftermiddagstræning, og at det generelt er meget nemmere for personer med T1DM at træne om formiddagen i forhold til risikoen for hypoglykæmi. Vi har derfor designet et studie, hvor vi undersøger 12 personer med T1DM, der cykler én time ved 50% Wmax om formiddagen sammenlignet med én times cykling ved 50% Wmax om eftermiddagen.

Vores hypotese er, at stresshormonerne kortisol og væksthormon, som har en døgnvariation og er kendt for at forårsage insulinresistens, reducerer insulins virkning og dermed beskytter mod hypoglykæmi om formiddagen. Vi vurderer også forskelle i kulhydrat- og fedtomsætning om formiddagen versus om eftermiddagen, hvor en mulig større fedtforbrænding om formiddagen potentielt kan ”skåne blodsukkeret” og dermed forklare den lavere tendens til hypoglykæmi.

Blodsukkerrespons på konkurrencedeltagelse
I Klinik for Atleter har vi også konstateret, at blodsukkeret opfører sig forskelligt på trænings- og konkurrencedage. Blodsukkeret falder typisk på træningsdage, mens det er højt på konkurrencedage. Vi, der arbejder i klinikken, har selv haft sensorer på og observeret høje blodsukkerniveauer både i forbindelse med hård træning og endnu mere udtalt under konkurrencedeltagelse.

Denne observation gav anledning til et pilotstudie, hvor vi målte blodsukker efter 5 og 10 km løbekonkurrencer. Resultaterne viste, at blodsukkeret hos de fleste raske løbere var forhøjet og hos nogle meget højt efter løbekonkurrencer (se figur 1). Det var meget overraskende at se, at løbere, som blev anset for raske, kunne få så høje blodsukkerniveauer.

Figur 1

Vi har nu designet et konkurrencestudie, hvor vi undersøger 12 løbere med og uden T1DM i forbindelse med et 5 km løbekonkurrenceløb sammenlignet med et 5 km testløb på en træningsdag. Vores hypotese er, at et 5 km testløb vil få blodsukkeret til at stige, men at et 5 km konkurrenceløb vil få blodsukkeret til at stige endnu mere, hvilket skyldes forskelle i niveauer af stresshormoner.

Hvad er det nye?
Da personer med T1DM mangler evnen til selv at producere insulin, er det særligt interessant at undersøge effekten af kulhydratholdige energikilder hos denne patientgruppe, eftersom deres blodsukkerrespons udelukkende er et produkt af ernæringstilskuddets egenskaber og ikke individuelle insulinresponser. Timing og dosis af doseret insulin kan påvirke blodsukkerresponset på et ernæringstilskud, men dette kan standardiseres i kliniske studier.

Både studier og vores erfaringer fra atletklinikken peger på, at indtag af kulhydratkilder med lavt glykæmisk indeks før træning er fordelagtigt fremfor kulhydratkilder med højt glykæmisk indeks, og det samme gælder sandsynligvis for raske personer. Hvis en energikilde har et højt glykæmisk indeks, vil en rask person som respons på indtaget frigive en større mængde endogent insulin, hvilket i kombination med træning kan føre til forbigående hypoglykæmi (8).

Desuden har nogle studier, om end med varierende resultater, vist, at kulhydratindtag før træning kan forbedre præstationsevnen (9). Derfor kunne kulhydratkilder som laktose eller galaktose være gunstige før træning. Disse kulhydrater har et lavere glykæmisk indeks og frigiver energi over længere tid, da deres omsætning foregår langsommere. Der er dog kun lavet få studier omhandlende galaktoseindtag i relation til træning hos raske (10, 11) og ingen ved T1DM.

Man kunne også undersøge, om indtag af mælk inden træning kan have gunstige effekter, da mælk indeholder laktose samt protein og fedt, som yderligere kan sænke det glykæmiske indeks.

De forskelle, vi observerer i blodsukkeret hos personer med T1DM under formiddagstræning sammenlignet med eftermiddagstræning, viser, at menneskers metabolisme varierer afhængigt af tidspunktet for træningen. Dette er en vigtig overvejelse, når man designer studier om træning.

Konkurrencestudiet vil give os nye indsigter i blodsukkerresponset under konkurrencer, et område med sparsom eksisterende viden, især for kortere distancer inden for udholdenhedsidræt. Det er velkendt, at blodsukkeret stiger ved hård træning hos raske (12), og at atleter har en større frigivelse af adrenalin under træning end utrænede, hvilket resulterer i en større blodsukkerstigning (13).

En ny observation er dog, at blodsukkeret sandsynligvis stiger endnu mere i forbindelse med konkurrenceløb. Det rejser spørgsmålet, om denne blodsukkerstigning kan have en gunstig effekt på præstationsevnen. Eftersom blodsukkermålere er blevet populære blandt raske sportsudøvere, er der behov for mere viden om, hvad der udgør et optimalt blodsukker i relation til træning og konkurrence.

Vigtigste punkter til den kliniske praksis
De nævnte studier vil give vigtige indsigter til rådgivning af patienter med T1DM om træning og konkurrence. Vores undersøgelser af kulhydratkilder vil bidrage med ny viden om anvendelsen af mælkesukker før træning ved T1DM. Studiet om træningstidspunktets betydning er centralt for at belyse en yderligere metode til at undgå hypoglykæmi ved T1DM, idet den beskyttende effekt af formiddagstræning ikke er alment kendt. Endelig vil konkurrencestudiet skabe ny forståelse for, hvordan blodsukker og stresshormoner ”opfører sig” under træning i forhold til konkurrence, hvilket kræver forskellige strategier for optimal blodsukkerhåndtering.

Erfaringerne fra disse studier kan muligvis også overføres til raske idrætsudøvere.

Referencer
1.Mattsson S AP, Jendle J, Bengtsson V, Sparud-Lundin C Empowered by Intertwined Theory and Practice – Experiences From a Diabetes Sports Camp for Physically Active Adults With Type 1 Diabetes. Frontiers in Clinical Diabetes and Healthcare. 2021;2021;2(6).
2. Narendran P, Greenfield S, Troughton J, Doherty Y, Quann N, Thompson C, et al. Development of a group structured education programme to support safe exercise in people with Type 1 diabetes: the EXTOD education programme. Diabet Med. 2020;37(6):945-52.
3. Pitt JP, Bracken RM, Scott SN, Fontana FY, Skroce K, McCarthy O. Nutritional intake when cycling under racing and training conditions in professional male cyclists with type 1 diabetes. J Sports Sci. 2022;40(17):1912-8.
4. Johansen RF, Caunt S, Heller S, Sander SE, Sondergaard E, Molsted S, et al. Factors Influencing Physical Activity Level in Adults With Type 1 Diabetes: A Cross-sectional Study. Can J Diabetes. 2024.
5. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, Amiel SA, Beck R, Biester T, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019;42(8):1593-603.
6. Brazeau AS, Rabasa-Lhoret R, Strychar I, Mircescu H. Barriers to physical activity among patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2008;31(11):2108-9.
7. Kosinski C, Herzig D, Laesser CI, Nakas CT, Melmer A, Vogt A, et al. A Single Load of Fructose Attenuates the Risk of Exercise-Induced Hypoglycemia in Adults With Type 1 Diabetes on Ultra-Long-Acting Basal Insulin: A Randomized, Open-Label, Crossover Proof-of-Principle Study. Diabetes Care. 2020;43(9):2010-6.
8. Jentjens RL, Jeukendrup AE. Effects of pre-exercise ingestion of trehalose, galactose and glucose on subsequent metabolism and cycling performance. Eur J Appl Physiol. 2003;88(4-5):459-65.
9. Galloway SD, Lott MJ, Toulouse LC. Preexercise carbohydrate feeding and high-intensity exercise capacity: effects of timing of intake and carbohydrate concentration. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2014;24(3):258-66.
10. Stannard SR, Hawke EJ, Schnell N. The effect of galactose supplementation on endurance cycling performance. Eur J Clin Nutr. 2009;63(2):209-14.
11. Odell OJ, Impey SG, Shad BJ, Podlogar T, Salgueiro RB, Rowlands DS, et al. Oxidation of independent and combined ingested galactose and glucose during exercise. J Appl Physiol (1985). 2022;133(5):1166-74.
12. Marliss EB, Vranic M. Intense exercise has unique effects on both insulin release and its roles in glucoregulation: implications for diabetes. Diabetes. 2002;51 Suppl 1:S271-83.
13. Kjaer M, Farrell PA, Christensen NJ, Galbo H. Increased epinephrine response and inaccurate glucoregulation in exercising athletes. J Appl Physiol (1985). 1986;61(5):1693-700.

Det er (livs)afgørende at have styr på blodsukkeret, når man træner og konkurrerer – og i særdeleshed, hvis man har Type 1 Diabetes!

I denne episode er Rakel Fuglsang Johansen, læge, Ph.d. og forsker ved Klinik for Atleter v. Steno Diabetes Aarhus, gæst i Lyddoping til en snak, hvordan atleter med type 1 diabetes optimalt løser udfordringer med optimering af sukker- og insulinindtag ifb. træning – og ikke mindst, hvad atleter uden diabetes kan lære herfra!