Korresponderende forfatter: Carl-Johan Boraxbekk, boraxbekk@sund.ku.dk

Resumé
ACL-skader er blandt de hyppigste sportsskader og forbindes primært med perifere skader i knæleddet. Forskning har dog rejst spørgsmål om, hvorvidt disse skader kan påvirke det centrale nervesystem. Artiklen er baseret på et systematisk review med det formål at undersøge den eksisterende evidens for, at ACL-skader kan påvirke hjernens struktur og funktion. En litteratursøgning i PubMed identificerede 12 studier, der målte hjernens struktur og funktion ved hjælp af MRI. Studierne beskrev især ændringer i somatosensoriske, motoriske og visuelle områder samt ændringer i netværksforbindelser, hvilket peger på ændret sensorimotorisk integration snarere end isolerede ændringer i enkelte områder. Fundene kan have relevans for, at centrale mekanismer bør indtænkes i rehabiliteringen og for risikoen for re-skade. Evidensen var dog præget af små stikprøver og tværsnitsdesigns, hvilket begrænser muligheden for at drage kausale konklusioner om, hvorvidt ACL-skaden faktisk påvirker hjernen, eller om forskellen var til stede før skaden indtraf. Fremtidige studier anbefales at benytte longitudinelle designs, større populationer og ensartede vurderingsmetoder for at styrke evidensgrundlaget.

Introduktion
Trods hjernens centrale rolle i alle aspekter af præstation har eliteidræt og sportsskader traditionelt fokuseret på muskler, led og kredsløb. Konsensusudtalelser, træningsvejledninger og genoptræningsprotokoller (return-to-play) lægger stor vægt på muskuloskeletal sundhed, kondition og forebyggelse af perifere skader, mens hjernens centrale kognitive og neurale processer, som muliggør idrætspræstation på højeste niveau, fortsat er underrepræsenteret (1). Dette til trods for, at forskning viser, at en skade, f.eks. en korsbåndsskade (ACL-skade), ikke kun påvirker knæet, men også hjernen (2) og dermed kan have betydelige konsekvenser for samspillet mellem krop og hjerne i eliteidræt (3).

Denne artikel gennemgår den nuværende viden om, hvordan ACL-skader påvirker hjernens struktur og funktion. Den bygger på et systematisk review af eksisterende litteratur, der anvender MRI til at måle hjernens struktur og funktion (Bjørnshauge Rasmussen Bachelor thesis 2025) (4), og fremhæver behovet for en mere helhedsorienteret tilgang til forebyggelse og rehabilitering af ACL-skader. Med udviklingen af moderne billeddannelsesteknikker, såsom strukturel og funktionel MRI, kan man i dag undersøge de neurale aspekter af en ACL-skade på en helt ny måde. I tidligere studier anvendte man primært EEG-baserede metoder (elektroencefalografi). I dette review har vi udelukkende fokuseret på MRI-studier og henviser til andre studier (5), hvis man ønsker at læse mere om, hvordan EEG anvendes til at undersøge knæskader og idræt.

ACL-skader – mere end et knæproblem
ACL-skader rammer hvert år flere tusinde danskere, særligt unge idrætsudøvere. Ifølge Dansk Korsbåndsregister blev der i Danmark i perioden 2023–2024 registreret 2466 primære ACL-rekonstruktioner (6). På trods af at kirurgi og genoptræning ofte genskaber den mekaniske stabilitet, viser studier, at kun 55 % når tilbage på samme konkurrenceniveau, selvom op mod 81 % af de rekonstruerede genoptager sport på et generelt plan (7). Tilbagevenden påvirkes dog også af forhold som karrierevalg, tidsforbrug, familieliv og motivation, og selv ved optimal rehabilitering når langt fra alle tilbage til samme niveau.

Kort neuromuskulær baggrund
Det forreste korsbånd er ikke blot et mekanisk ligament, men indeholder også flere typer mekanoreceptorer og frie nerveender, som er følsomme over for spændingsændringer, bevægelseshastighed og ledposition (8). De afferente signaler sendes via tibialisnerven til baghornet i rygmarven. Her kan de både indgå i lokale spinalreflekser, som er hurtige og udløser muskelreflekser, der bidrager til tonusregulering og knæstabilitet, og transmitteres videre til hjernen via to separate kanaler: én til cerebellum og én til den somatosensoriske cortex (2)(8). Lignende afferent input kommer fra det bagerste korsbånd (PCL), ledkapslen og meniskerne, men ACL bidrager særligt med information om rotationsstabilitet.

Når hjernen mister information – et spørgsmål om sensorisk støj
Når ACL beskadiges, forstyrres det sensoriske feedbacksystem mellem knæet og hjernen. Det afferente input reduceres og bliver mere usikkert, blandt andet som følge af smerte, instabilitet og ændret receptoraktivitet (9). Dette kan føre til en øget mængde sensorisk støj, hvilket vanskeliggør hjernens evne til at tolke præcis information. Konsekvensen af ”støjen” er sensomotorisk usikkerhed, hvor evnen til at forudsige og korrigere bevægelser forringes (2). Som kompensation forsøger hjernen at ændre planlægningen og bearbejdningen af bevægelser (2)(10). Disse tilpasninger er mulige på grund af hjernens neuroplasticitet, som refererer til hjernens evne til at tilpasse sig ved at ændre struktur og forbindelser som respons på ændrede stimuli eller skade (11).

Hjernen forsøger at gennemgå en række tilpasninger, herunder ændringer i den motoriske planlægning, ændringer i kroppens bevægelsesmønstre og øget aktivering af visuelle områder for i højere grad at støtte sig til synet (12). Selvom disse ændringer kan være kompenserende og nødvendige, kan der samtidig opstå maladaptive tilpasninger, som ikke er til gavn for individet, herunder nedsat muskelaktivering og ændringer i excitabilitet (12). Observerede neurale ændringer er ikke nødvendigvis udelukkende et resultat af selve skaden, og det er derfor vigtigt at overveje kausalitet. Studier har vist, at atleter, som senere pådrog sig en ACL-skade, allerede ved baseline havde lavere reaktionstid, langsommere behandlingshastighed og dårligere visuel hukommelse sammenlignet med atleter, som ikke blev skadet (13), samt at tidligere hjernerystelse øgede risikoen for at pådrage sig en ACL-skade (14). Disse fund indikerer, at visse neurale faktorer kan fungere som prædisponerende risikofaktorer for at pådrage sig en ACL-skade. Ændringerne kan efterfølgende forstærkes af skaden og dermed øge risikoen for re-skade.

Hvad er det nye?
Tidligere har rehabiliteringen hovedsageligt fokuseret på knæets anatomi og biomekanik samt motorisk kontrol og proprioception, men har kun i begrænset omfang taget højde for de centrale kognitive og sensoriske ændringer, som nyere forskning påviser (9). Det centrale nye budskab er, at disse ændringer ikke kun vedrører motorik, men komplekse koblinger, integration og bearbejdning mellem sensoriske, kognitive og motoriske områder. Fremtidens rehabilitering bør derfor integrere træning, der styrker hjernens evne til at håndtere usikker eller manglende information, fx gennem opgaver, der kræver hurtig informationsbearbejdning, opmærksomhedsskifte og sensorisk integration. Dette kan ske via dual-task-tests eller med teknologi som virtual reality (15)(16).

Hvad viser forskningen?
Når ACL-skaden reducerer det afferente input til hjernen, forudsiger teoretiske modeller, at hjernen vil kompensere for det tabte sensoriske input gennem øget sensorisk integration, ændret motorisk planlægning og øget afhængighed af synet. Forskningsresultaterne er dog ikke entydige, og det systematiske review af de 12 studier (se Figur 1), der omfattede både atleter og non-atleter, og som har undersøgt neurale konsekvenser af ACL-skader, viser:

• Somatosensoriske områder: Syv studier rapporterede ændringer i disse områder, som er ansvarlige for at behandle sensorisk information fra kroppen. De fleste studier fandt øget aktivitet, hvilket kan skyldes, at hjernen kompenserer for det reducerede input fra det skadede knæ. Nogle studier fandt dog også nedsat funktionel forbindelse mellem somatosensoriske områder og andre hjerneområder.

• Motoriske områder: Seks studier viste ændringer i motoriske områder, der er centrale for bevægelseskontrol. Der blev fundet både øget og nedsat aktivering. Øget aktivering kan indikere, at bevægelser kræver større kognitiv planlægning og er mindre automatiserede.

• Visuelle områder: Fire studier rapporterede øget aktivitet i visuelle områder. Dette kan være en kompensation for nedsat proprioceptiv kontrol, hvor individer i højere grad støtter sig til synet for at kontrollere bevægelser.

• Andre områder: Enkelte studier fandt også ændringer i cerebellum (koordination), amygdala (frygt) og den kortikospinale bane (motorisk kontrol).

Metodiske forbehold
Studier finder således både øget og nedsat funktion i forskellige hjerneområder, og samlet set tyder litteraturen på, at der sker en reorganisering, men hvordan og i hvilket omfang dette sker, varierer både mellem individer og studier. De fleste studier i reviewet var tværsnitsstudier, hvilket betyder, at deltagerne kun blev målt én gang efter skaden. Dette gør det vanskeligt at fastslå, om de observerede hjerneændringer er en direkte konsekvens af ACL-skaden, eller om de var til stede allerede før skaden. Få studier havde et prospektivt design, hvor målinger blev foretaget før skaden, men disse studier havde meget små deltagerantal. Generelt var samplestørrelserne små og varierede fra det mindste sample på n = 1 til det største sample på n = 52. Dette begrænser resultaternes generaliserbarhed og øger risikoen for bias i konklusionerne.

Vigtigste punkter til den kliniske praksis
På baggrund af den nye viden, vi har præsenteret, vurderes en øget forståelse af hjernens involvering i ACL-skader at have stor klinisk betydning. Rehabilitering har i flere årtier inkluderet koordination, proprioception og idrætsspecifik (funktionel) træning ud over klassisk styrke- og bevægelighedstræning. I de tidlige faser af forløbet bør øvelser tilrettelægges med en vis forudsigelighed og lav kompleksitet for at reducere sensorisk støj og risikoen for re-skade. Med progressionen anbefales en gradvis øgning af kompleksitet, uforudsigelighed og krav til kognitiv involvering. I de sene faser kan dette ske gennem dual-task-øvelser og træningsmiljøer, der efterligner sportens krav til hurtige beslutninger og samtidige motorisk-kognitive opgaver. Dette forudsætter også, at klinikere og forskere i fællesskab udvikler og validerer nye instrumenter, der kan monitorere progression og vurdere return-to-play.

De beskrevne ændringer skal ses som et supplement til klassiske tilgange og ikke som en erstatning. Moderne rehabilitering indeholder mange elementer, der indirekte adresserer centrale mekanismer, men nyere neurofysiologiske fund peger på behovet for en mere målrettet og systematisk integration (9). Hvis hjernen spiller en aktiv rolle, bør genoptræningen også målrettet adressere sensorisk integration, uforudsigelige bevægelsesmiljøer og opgaver, der kombinerer motoriske og kognitive krav, for at reducere risikoen for re-skade (2). Ved at forstå de neurale tilpasninger kan vi udvikle rehabiliteringsstrategier, der ikke kun genopretter knæets funktion, men også optimerer hjernens evne til at kontrollere bevægelser i de sportsmæssige situationer, hvor skader opstår. Den traditionelle vurdering af funktion og præstation efter en ACL-skade har ofte fokuseret på isolerede motoriske tests. Som Strong et al. (2025) (17) fremhæver, foregår sport i kaotiske og uforudsigelige miljøer, der kræver samtidig motorisk og kognitiv bearbejdning. Deres forskning viser, at patienter med ACL-rekonstruktion oplever større kognitiv-motorisk interferens end raske kontrolpersoner. Dette understreger vigtigheden af at inkludere dual-task-tests både i rehabiliteringen og i vurderingen af “return-to-sport”. Fremtidige protokoller bør derfor gå ud over isolerede målinger og inkludere neurokognitive opgaver, der bedre afspejler sportens krav og dermed giver et mere nuanceret billede af atletens parathed og reducerer risikoen for nye skader. Implementeringen af disse nye principper kræver fortsat udvikling af validerede kliniske metoder, tæt samarbejde mellem praksis og forskning samt løbende opdatering af test- og træningsprotokoller.

Perspektiver
Der er behov for flere longitudinelle studier med større populationer, hvor der foretages målinger både før og efter skaden, og hvor rehabiliteringsindsatsens effekt på hjerneaktivitet følges systematisk. Ved en succesfuld rehabilitering kunne man forvente en mere automatiseret bevægelseskontrol, hvilket kan komme til udtryk gennem reduceret reaktionstid og hurtigere bearbejdningshastighed, som vil afspejles i en reduktion af den tidligere observerede øgede hjerneaktivitet. Omvendt vil en mindre succesfuld rehabilitering sandsynligvis være præget af vedvarende eller øget kompensatorisk aktivering, hvor bevægelserne kræver bevidst kontrol. Kombinationen af funktionelle og strukturelle målinger kan give ny indsigt i, hvordan neuroplasticitet påvirker både risikoen for re-skade og restitution.

Konklusion
ACL-skader er ikke kun en lokal knæskade, men også en udfordring for centralnervesystemet. En mere helhedsorienteret tilgang, hvor både knæ og hjerne adresseres i rehabiliteringen, kan være nøglen til bedre resultater og færre re-skader.

Referencer
1. Bangsbo J, Hostrup M, Hellsten Y, Hansen M, Melin A, Kjær M, et al. Consensus Statements—Optimizing Performance of the Elite Athlete. Vol. 35, Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports. John Wiley and Sons Inc; 2025.
2. Schnittjer AJ, Simon JE, Whittier TT, Grooms DR. The Neuroplastic Outcomes from Impaired Sensory Expectations (NOISE) hypothesis: How ACL dysfunction impacts sensory perception and knee stability. Vol. 75, Musculoskeletal Science and Practice. Elsevier Ltd; 2025.
3. Yarrow K, Brown P, Krakauer JW. Inside the brain of an elite athlete: The neural processes that support high achievement in sports. Vol. 10, Nature Reviews Neuroscience. 2009. p. 585–96.
4. Rasmussen MB. Neural aspects of ACL injuries – a review of current literature.
5. Piskin D, Cobani G, Lehmann T, Büchel D, Baumeister J. Cortical changes associated with an anterior cruciate ligament injury may retrograde skilled kicking in football: preliminary EEG findings. Sci Rep. 2025 Dec 1;15(1).
6. Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register [Internet]. [cited 2025 Apr 27]. Available from: https://www.sundk.dk/media/ybeerpp4/dkrr_aarsrapport_2024_offentliggjort_version.pdf
7. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: An updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med. 2014 Nov 1;48(21):1543–52.
8. Dhillon MS, Bali K, Prabhakar S. Proprioception in anterior cruciate ligament deficient knees and its relevance in anterior cruciate ligament reconstruction. Vol. 45, Indian Journal of Orthopaedics. 2011. p. 294–300.
9. Chaput M, Ness BM, Lucas K, Zimney KJ. A Multi-Systems Approach to Human Movement after ACL Reconstruction: The Nervous System. Vol. 17, International Journal of Sports Physical Therapy. North American Sports Medicine Institute; 2022. p. 47–59.
10. Grooms DR, Page SJ, Onate JA. Brain activation for knee movement measured days before second anterior cruciate ligament injury: Neuroimaging in musculoskeletal medicine. J Athl Train. 2015 Oct 1;50(10):1005–10.
11. Matt Puderbaugh; Prabhu D. Emmady. National Library of Medicine. 2023 [cited 2025 Apr 8]. Neuroplasticity. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557811/
12. Stańczak M, Swinnen B, Kacprzak B, Pacek A, Surmacz J. Neurophysiology of ACL Injury. Orthop Rev (Pavia) [Internet]. 2025 Feb 19;17. Available from: https://orthopedicreviews.openmedicalpublishing.org/article/129173-neurophysiology-of-acl-injury
13. Swanik CB, Covassin T, Stearne DJ, Schatz P. The relationship between neurocognitive function and noncontact anterior cruciate ligament injuries. American Journal of Sports Medicine. 2007 Jun;35(6):943–8.
14. McPherson AL, Shirley MB, Schilaty ND, Larson DR, Hewett TE. Effect of a Concussion on Anterior Cruciate Ligament Injury Risk in a General Population. Sports Medicine. 2020 Jun 1;50(6):1203–10.
15. Boraxbekk C, Supej M, Holmberg H. Cognitive Neuroscience in Alpine Skiing: Introducing Computational Sports Medicine for Performance Optimization. Scand J Med Sci Sports [Internet]. 2026 Jan 11;36(1). Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/sms.70188
16. Lövgren A, Strong A, Boraxbekk CJ, Markström JL. A Novel Dual‐Task Paradigm for Return‐to‐Sport Screening After ACL Injury: A Pilot Study. Seil R, editor. Transl Sports Med [Internet]. 2026 Jan 9;2026(1). Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1155/tsm2/1073180
17. Strong A, Boraxbekk CJ, Markström JL. Greater Cognitive-Motor Interference Among Patients After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Compared With Controls. American Journal of Sports Medicine. 2025 Apr 1;53(5):1041–9.

Resumé
Formål: At undersøge fodboldtrænere og spilleres oplevelser med en samskabt (co-created) implementeringsproces af skadesforebyggende træning, deres ideer til implementeringen og ændringer af indholdet i fodboldtræningerne.
Metode: Implementeringsstrategien blev udformet i samarbejde med fem ungdomstrænere fra fire pigefodboldhold i ungdomsafdelingen. Strategien  blev evalueret ved at undersøge træneres og spillers oplevelser gennem tre fokusgruppeinterviews, ét med trænerne, og to separate fokusgruppeinterview med spillerne . Tematisk analysestrategi blev anvendt. Der blev foretaget observationer  af træningerne før og efter interventionen.
Resultater: Gennem samskabelse blev en implementeringsstrategi udviklet og afprøvet. Interviewene  med trænerne (n=5) førte til 5 overordnede temaer: “Brugen af skadesforebyggende træning”, “udfordringer ved implementeringen”, “positive oplevelser ved implementeringen”, “ansvar og andre aktører” og “visioner for implementering”. Spillernes (n=8) interviews førte til 4 overordnede temaer: “Oplevelser med implementeringen af skadeforebyggende træning”, “skader og konsekvenser”, “motivation” og “visioner for implementering”. Observationer  viste øget brug af skadesforebyggende øvelser efter interventionen.
Konklusion: Trænerne havde blandede erfaringer med implementering og brug af skadesforebyggende træning i ungdomsafdelingen i pigefodbold, mens spillerne oplevede det positivt. Trænere og spillere foreslog at involvere flere aktører, ændre klubbens kultur og øge vidensniveauet for bedre implementering.

Baggrund
Forskning har påvist, at fysisk aktivitet kan anvendes til at forebygge og behandle en lang række sygdomme samt forbedre den generelle sundhed hos den enkelte (1,2). I Danmark er fodbold den mest populære form for struktureret og konkurrencepræget fysisk aktivitet (3). På trods af de gavnlige effekter og glæden ved at spille fodbold, er det ikke uden risiko at dyrke sporten. Unge piger er særligt udsatte for skader på det forreste korsbånd, som kan have alvorlige konsekvenser både for den enkelte spiller og for samfundet (4–6). For den enkelte kan en forreste korsbåndsskade medføre negative psykologiske konsekvenser, øget risiko for knæartrose samt en forhøjet risiko for gentagne korsbåndsskader (7–11). For samfundet kan skaderne medføre betydelige økonomiske omkostninger, særligt i tilfælde hvor de rammer unge (12). Risikoen for forreste korsbåndsskader kan reduceres gennem skadesforebyggende træning (SFT) (13), men på trods af veldokumenterede positive effekter bliver sådanne programmer ikke implementeret i tilstrækkelig grad i praksis (14,15). For at overvinde implementeringsbarrierer er det essentielt at involvere brugerne og udnytte deres kontekstspecifikke viden og erfaring (16). Én metode til at opnå dette er samskabelse (co-creation), der har til formål at engagere relevante aktører i alle faser af udvikling og implementering (17).

Dette studie har en pragmatisk og enkel tilgang til implementering af skadesforebyggende træning og har til formål at undersøge følgende aspekter:

1. Træneres og spilleres oplevelser med en samskabt skadesforebyggende implementeringsstrategi.
2. De involveredes ideer og ønsker til forbedring af implementeringen.
3. Observation af konkrete ændringer i fodboldtræningernes indhold efter samskabelsesprocessen.

Metode
Metoden for dette projekt tager udgangspunkt i Paduas teoretiske ramme for udvikling og implementering af skadesforebyggende træning (18). Denne ramme indeholder syv trin, som overordnet kan opdeles i fire faser: forberedelse, design, implementering og evaluering. Tidslinjen for implementeringsprocessen fremgår af figur 1.

Ved alle interviews blev der indhentet skriftligt informeret samtykke, og for alle spillere blev der desuden indhentet forældresamtykke. Den videnskabsetiske komité i Region Nordjylland vurderede, at projektet, på baggrund af det anvendte studiedesign, ikke krævede godkendelse (J.nr. 2-1-02-1-25).

I forberedelsesfasen etablerede KS og CO, som begge er uddannede fysioterapeuter med trænererfaring, kontakt til formanden for ungdomsafdelingen i en breddefodboldklub i Nordjylland. Fem trænere og otte spillere fra U13-, U14-, U15- og U17-holdene i pigeafdelingen blev rekrutteret. Antallet af spillere på hvert hold varierede fra 15 til 30. U13/U14 trænede sammen, ligesom U15/U17 trænede sammen; i dette projekt betragtes disse grupper derfor som samlede enheder.

KS og CO afholdt et indledende møde med de fem trænere, hvor de blev informeret om skadesrisici i fodbold og eksisterende skadesforebyggelsesmetoder. Under mødet blev trænernes aktuelle brug af SFT samt oplevede barrierer og løsningsforslag afdækket via et kort, semistruktureret interview. Afslutningsvis blev der i fællesskab udviklet en implementeringsstrategi (figur 1) med fokus på at forebygge skader på det forreste korsbånd.

Efter aftale med trænerne gennemførte KS og CO en observation af en hel træningssession for henholdsvis U13/U14- og U15/U17-holdene ved hjælp af observationsskemaer. Her blev træningens indhold og varigheden af hver øvelse registreret, herunder hvorvidt der blev inkluderet plyometri, styrke, balance, agility og fleksibilitet, som anbefalet af National Athletic Trainers’ Association (NATA) (19). Derudover blev det noteret, om trænerne forklarede formålet med øvelserne, gav feedback, samt hvordan den generelle stemning på holdet var. Disse observationer bidrog til justeringer i implementeringen.

I designfasen blev der udarbejdet et én-sides, multikomponent træningsprogram med en varighed på 20 minutter (bilag 1). Derudover blev en flyer udviklet som supplerende materiale til trænerne (bilag 2). Indholdet i både træningsprogrammet og flyeren baserede sig på trænernes input, observationerne fra træningerne og evidensbaserede retningslinjer for SFT med fokus på forreste korsbåndsskader (19). Træningsprogrammet blev derefter demonstreret af KS og CO for holdene på banen, hvor både trænere og spillere fik mulighed for at give feedback. Ved demonstrationen blev der lagt vægt på korrekt teknik og formål med hver øvelse.

Implementeringsfasen omfattede gennemførelsen af den samskabte implementeringsstrategi. KS og CO udarbejdede materiale til trænerne og var til stede på banen for at demonstrere øvelserne. I alt deltog de i tre træninger for henholdsvis U13/U14 og U15/U17. Ved to af disse træninger havde trænerne selv ansvaret for at anvende programmet. Derefter fortsatte trænerne på egen hånd med at gennemføre træningen i fem uger. KS og CO opfordrede i denne periode trænerne til at benytte det skadesforebyggende program i deres træninger. Strategien skulle danne grundlag for den videre implementeringsproces, og første skridt var at evaluere spillernes og trænernes holdninger og anvendelse af SFT.

I evalueringsfasen gennemførte KS og CO ét semistruktureret interview med de fem trænere samt to separate semistrukturerede interviews med i alt otte spillere – fire fra U13/U14 og fire fra U15/U17. Alle interviews blev foretaget af KS og CO og afdækkede træningens anvendelse af skadesforebyggende elementer, trænernes og spillernes oplevelser af interventionen samt deres ønsker og visioner for at integrere SFT som en fast del af træningen. For at vurdere eventuelle ændringer i brugen af SFT observerede KS og CO endnu en gang træningerne, med trænernes samtykke og bevidsthed herom. Samme observationsskemaer som ved første observation blev anvendt.

Analyse af interviews
Alle interviews blev gennemført som semistrukturerede samtaler med udgangspunkt i en interviewguide. Undervejs blev der taget noter, og alle interviews blev desuden optaget, transskriberet og analyseret ved hjælp af Braun og Clarkes tematiske analysestrategi (20). De to spillerinterviews blev behandlet som ét samlet datasæt for at opnå større datadybde. Analysen blev udført af KS og CO og fulgte de seks faser i den tematiske analyse: 1) familiarisering med data, 2) generering af indledende koder, 3) identifikation af temaer, 4) gennemgang af temaer, 5) definition og navngivning af temaer samt 6) afrapportering af resultater. Den indledende kodning og analyse blev foretaget uafhængigt i NVivo 1.7.1 og efterfølgende sammenholdt og færdigbearbejdet i Excel version 16.84.

Implementeringsdrivere
Implementeringsdrivere blev anvendt som ramme til at vurdere næste skridt i implementeringsprocessen. De hjælper med at identificere styrker, svagheder og potentielle indsatsområder i implementeringen og blev anvendt specifikt i denne kontekst.

Resultater
Med udgangspunkt i Paduas syv trin for implementering af skadesforebyggende træning og samskabelse blev der udviklet en implementeringsstrategi (Figur 1). I perioden december 2023 til april 2024 tilbragte KS og CO samlet seks timer i klubben – fra forberedelse til implementering.

Interviews og observationer
Analysen af interviewene med trænere (n=5) og spillere (n=8) identificerede flere centrale temaer. Trænerne var kvinder i alderen 20-28 år og aktive fodboldspillere; to havde gennemført træneruddannelse. Følgende fem temaer blev identificeret i trænernes interviews:

1. Brug af skadesforebyggende træning (SFT): Trænerne for U13/U14 anvendte hele programmet, mens U15/U17-trænerne anvendte udvalgte dele. Alle tilpassede øvelserne selvstændigt.
2. Udfordringer i implementeringen: Mangel på viden og tidskrævende tilegnelse af information blev nævnt som barrierer. Nogle oplevede, at spillerne mistede interesse, og at det var svært at sikre kvaliteten med mange spillere.
3. Positive erfaringer: Generelt oplevede trænerne interventionen som positiv og følte, at de havde fået nye redskaber og vakt interesse for SFT. Én træner nævnte, at det udleverede program sparede tid og skabte overblik.
4. Ansvar og involvering af aktører: Trænerne følte ansvar for SFT, men ønskede også, at klubben, DBU, forældre og rollemodeller skulle bidrage.
5. Fremtidige ønsker: Trænerne efterlyste en klubdækkende indsats med ledelsesopbakning, implementering fra en tidlig alder, samt workshops og let adgang til øvelser, fx via DBUs app.

Hos spillerne blev fire temaer identificeret:

1. Oplevelser med SFT: U13/U14 anvendte alle øvelser, U15/U17 anvendte dele. De fleste oplevede SFT som positivt – det skabte fællesskab og forberedte dem til træning.
2. Forståelse af skader: Spillerne havde en grundlæggende viden og kendte til konsekvenser af skader fra egne hold.
3. Motivation: Skadeerfaringer blev set som motiverende faktor for brug af SFT.
4. Ønsker for implementering: Spillerne foreslog tidlig introduktion og vaneopbygning, variation i øvelser samt delt ansvar mellem dem selv, trænere, klub og DBU. Subtemaer og citater fremgår af bilag 3.

Observationer
Observationer før og efter implementeringen viste, at både U13/U14 og U15/U17-trænere i stigende grad anvendte komponenter fra NATA’s anbefalinger. U13/U14 gik fra 2 til 3 komponenter, mens U15/U17 gik fra 2 til 5. Tidsforbruget på SFT steg fra hhv. 4:35 til 22:00 og 5:10 til 10:40. Ved anden observation gav U13/U14-trænerne mere feedback på balanceøvelser. Der sås dog ikke tydelige ændringer i forklaring, feedback eller stemning under træningen – spillerne fulgte instruktionerne og hyggede sig.

Implementeringsdrivere
For at støtte den videre implementering af SFT i dansk breddefodbold anvendte vi implementeringsdrivere (21). Drivere adresserer både menneskelige og strukturelle aspekter, og da de er dynamiske og interaktive, arbejder de gensidigt understøttende. Figur 2 opsummerer resultaterne med citater, der reflekterer både enighed og uenighed. På denne baggrund illustrerer vi fremadrettede skridt, opdelt i kompetence-, organisations- og ledelsesdrivere.

Diskussion
I dette studie samarbejdede forskere og trænere om at implementere SFT i en pigeungdomsafdeling i en breddeklub. Efter implementeringen opfyldte alle trænere minimumskravene til et evidensbaseret SFT-program (19). Trænerne havde dog blandede oplevelser, mens spillernes erfaringer generelt var positive. Både trænere og spillere efterlyste bredere involvering af aktører på flere niveauer.

Tidligere studier har understreget behovet for aktørinvolvering (17,22). Trænerne pegede på, at fastholdelse kræver ekstern støtte og opkvalificering, samt økonomiske ressourcer – noget mange klubber mangler. Da hold har forskellige behov, bør der tilrettelægges differentierede indsatser med særligt fokus på opstart og løbende opfølgning.

Tidligere implementeringsforskning viser, at SFT er omkostningseffektivt og forebygger skader som korsbåndsrupturer og dermed risiko for artrose (23–25). Der kan derfor være samfundsøkonomiske fordele ved at investere i fx fysioterapeuter i klubberne. Dette imødekommer også trænernes og spillernes ønske om ekstern støtte til fastholdelse.

Samskabelse søger at skabe ejerskab og engagement ved at tilpasse til lokale behov og styrke fællesskaber (26). De varierende erfaringer i dette projekt tyder dog på, at trænere ikke kan bære opgaven alene.

Styrker og begrænsninger
“Train the trainer” er en velkendt tilgang til SFT-implementering (27,28). Gennem samskabelse blev trænerne involveret i hele processen, hvilket er centralt i implementering i praksis (29). Trianguleringen mellem interviews og observationer har bidraget til en nuanceret forståelse. En begrænsning er den korte opfølgningsperiode, men studiet genererer vigtig viden, der kan bidrage til varig forankring. Der er også risiko for socialt ønskværdige svar og Hawthorne-effekt, da deltagerne vidste, de blev observeret.

Konklusion og perspektivering
Samskabelsen førte til en implementering af SFT i en pigeungdomsafdeling i dansk breddefodbold. Trænere havde blandede, spillere overvejende positive erfaringer. Begge grupper pegede på behov for større aktørinvolvering, kulturændringer i klubben og øget viden.

Dette er det første studie, der anvender samskabelse til at implementere SFT i pigefodbold i Danmark. Implementering kræver mere end adgang til materiale og viden – det kræver en koordineret indsats fra spillere, trænere, forældre, klub, DBU og eksterne facilitatorer. Variationer i oplevelserne peger på nødvendigheden af at tilpasse til forskellige brugere – selv på samme hold. Eksterne eksperter, fx fysioterapeuter, bør afdække konteksten og behov for at sikre en effektiv, samskabende implementering. Implementeringsdriverne kan bruges som værktøj til at styre processen og håndtere barrierer.

Referencer
1. Bennike, S, Andersen, TR, Krustrup, P. Fodbold som forebyggelse og behandling – En hvidbog med fokus på 10 udvalgte lidelser og risikotilstande. 1. udgave. Dansk Bolspil-Union & Syddansk Universitet; 2024.
2. Pedersen BK, Saltin B. Exercise as medicine – evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scandinavian Med Sci Sports. december 2015;25(S3):1–72.
3. DBU. DBU. [henvist 30. november 2024]. Medlemstal. Tilgængelig hos: https://www.dbujylland.dk/om-dbu-jylland/statistik/medlemstal/
4. Niederer D, Engeroff T, Wilke J, Vogt L, Banzer W. Return to play, performance, and career duration after anterior cruciate ligament rupture: A case–control study in the five biggest football nations in Europe. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2018;28(10):2226–33.
5. Bram JT, Magee LC, Mehta NN, Patel NM, Ganley TJ. Anterior Cruciate Ligament Injury Incidence in Adolescent Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. juni 2021;49(7):1962–72.
6. Clausen MB, Zebis MK, Møller M, Krustrup P, Hölmich P, Wedderkopp N, m.fl. High Injury Incidence in Adolescent Female Soccer. Am J Sports Med. oktober 2014;42(10):2487–94.
7. Ardern CL, Kvist J, Webster KE. Psychological Aspects of Anterior Cruciate Ligament Injuries. Operative Techniques in Sports Medicine. marts 2016;24(1):77–83.
8. Wiggins AJ, Grandhi RK, Schneider DK, Stanfield D, Webster KE, Myer GD. Risk of Secondary Injury in Younger Athletes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. juli 2016;44(7):1861–76.
9. Von Porat A. High prevalence of osteoarthritis 14 years after an anterior cruciate ligament tear in male soccer players: a study of radiographic and patient relevant outcomes. Annals of the Rheumatic Diseases. 1. marts 2004;63(3):269–73.
10. Culvenor AG, Eckstein F, Wirth W, Lohmander LS, Frobell R. Loss of patellofemoral cartilage thickness over 5 years following ACL injury depends on the initial treatment strategy: results from the KANON trial. Br J Sports Med. september 2019;53(18):1168–73.
11. Whittaker JL, Losciale JM, Juhl CB, Thorlund JB, Lundberg M, Truong LK, m.fl. Risk factors for knee osteoarthritis after traumatic knee injury: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and cohort studies for the OPTIKNEE Consensus. Br J Sports Med. december 2022;56(24):1406–21.
12. Deviandri R, Van Der Veen HC, Lubis AMT, Van Den Akker-Scheek I, Postma MJ. “Cost-effectiveness of ACL treatment is dependent on age and activity level: a systematic review”. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. februar 2023;31(2):530–41.
13. Mattu AT, Ghali B, Linton V, Zheng A, Pike I. Prevention of Non-Contact Anterior Cruciate Ligament Injuries among Youth Female Athletes: An Umbrella Review. Int J Environ Res Public Health. 12. april 2022;19(8):4648.
14. DiStefano LJ, Frank BS, Root HJ, Padua DA. Dissemination and Implementation Strategies of Lower Extremity Preventive Training Programs in Youth: A Clinical Review. Sports Health. 2017;9(6):524–31.
15. Bandak E, Zebis M, Alkjaer T, Nielsen SM, Bennike S, Thorborg K. Injury Prevention Training in Girls’ and Women’s Elite Football in Denmark: A Survey of Practices and Perceptions. Scandinavian Med Sci Sports. juli 2024;34(7):e14696.
16. Benjaminse A, Verhagen E. Implementing ACL Injury Prevention in Daily Sports Practice-It’s Not Just the Program: Let’s Build Together, Involve the Context, and Improve the Content. Sports Med. december 2021;51(12):2461–7.
17. Ageberg E, Brodin EM, Linnéll J, Moesch K, Donaldson A, Adébo E, m.fl. Cocreating injury prevention training for youth team handball: bridging theory and practice. BMJ Open Sport Exerc Med. 2022;8(2):e001263.
18. Padua DA, Frank B, Donaldson A, De La Motte S, Cameron KL, Beutler AI, m.fl. Seven Steps for Developing and Implementing a Preventive Training Program. Clinics in Sports Medicine. oktober 2014;33(4):615–32.
19. Padua DA, DiStefano LJ, Hewett TE, Garrett WE, Marshall SW, Golden GM, m.fl. National Athletic Trainers’ Association Position Statement: Prevention of Anterior Cruciate Ligament Injury. J Athl Train. januar 2018;53(1):5–19.
20. Braun V, Clarke V. Thematic analysis. I: APA handbook of research methods in psychology, Vol 2: Research designs: Quantitative, qualitative, neuropsychological, and biological. Washington, DC, US: American Psychological Association; 2012. s. 57–71. (APA handbooks in psychology®).
21. Fixsen D, Blase K, Naoom S, Duda MA. Implementation Drivers: Assessing Best Practices [Internet]. Unpublished; 2016 [henvist 20. september 2024]. Tilgængelig hos: http://rgdoi.net/10.13140/RG.2.2.20415.30885
22. Hawkinson LE, Yates L, Minnig MC, Register-Mihalik JK, Golightly YM, Padua DA. Understanding Youth Sport Coaches’ Perceptions of Evidence-Based Injury-Prevention Training Programs: A Systematic Literature Review. J Athl Train. 1. september 2022;57(9–10):877–93.
23. Ajuied A, Wong F, Smith C, Norris M, Earnshaw P, Back D, m.fl. Anterior cruciate ligament injury and radiologic progression of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. september 2014;42(9):2242–52.
24. Webster KE, Hewett TE. Meta-analysis of meta-analyses of anterior cruciate ligament injury reduction training programs. J Orthop Res. oktober 2018;36(10):2696–708.
25. Lutter C, Jacquet C, Verhagen E, Seil R, Tischer T. Does prevention pay off? Economic aspects of sports injury prevention: a systematic review. Br J Sports Med. april 2022;56(8):470–6.
26. Patterson BE, Crossley KM, Haberfield MJ, Mosler AB, Cowan SM, Lawrence J, m.fl. Injury prevention for women and girls playing Australian Football: programme cocreation, dissemination and early adopter coach feedback. BMJ Open Sport Exerc Med. marts 2024;10(1):e001711.
27. Junge A, Rösch D, Peterson L, Graf-Baumann T, Dvorak J. Prevention of soccer injuries: a prospective intervention study in youth amateur players. Am J Sports Med. 2002;30(5):652–9.
28. Myklebust G, Engebretsen L, Braekken IH, Skjølberg A, Olsen OE, Bahr R. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in female team handball players: a prospective intervention study over three seasons. Clin J Sport Med. marts 2003;13(2):71–8.
29. Ageberg E, Brodin EM, Linnéll J, Moesch K, Donaldson A, Adébo E, m.fl. Cocreating injury prevention training for youth team handball: bridging theory and practice. BMJ Open Sport Exerc Med. april 2022;8(2):e001263.

Figur 1: Implementeringsstrategi

Figur 2: Sammenfatning af resultaterne fra interviews og implementeringsdrivere.

1: Institut for Medicin og Sundhedsteknologi, Aalborg Universitet, Aalborg, Danmark
2: Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø (NFA), København, Danmark
3: Center for Almen Medicin ved Aalborg Universitet, Klinisk institut, Aalborg, Danmark
4: Aalborg Universitets Hospital, Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg, Danmark
5: Aalborg Universitetshospital, Ortopædkirurgisk afdeling, Aalborg, Danmark

Korresponderende forfatter: Line Lindberg
E-mail: lil@nfa.dk

Resumé
Formål
Dette studie havde til formål at undersøge, hvordan ni udvalgte variabler influererede patienters præferencer for valg af behandling efter en total ruptur af det forreste korsbånd.

Metode
Studiet var en kvalitativ, semistruktureret interviewundersøgelse. Baseret på litteraturen blev der udvalgt en række variabler til at udvikle et choice-set, som dannnede grundlaget for interviewguiden. Tematisk analyse blev anvendt til at afdække temaer fra interviewene.

Resultater
Otte interviews blev gennemført med fire mænd og fire kvinder [range: 18-42 år], som enten havde valgt operativ eller ikke-operativ behandling. Undersøgelsen resulterede i syv temaer, der påvirkede patienternes behandlingsvalg; “Hvad kan jeg vinde på den lange bane?“, “Identitet“, “Forforståelse“, “Risikovillighed“, “Hvordan vil det påvirke min dagligdag?“, “Smerte” og “Genoptræning“.  Informanterne koblede deres identitet op på fysisk aktivitet. Derfor påvirkede prognosen om at vende tilbage til fysisk aktivitet i høj grad patienternes behandlingsvalg. Informanterne stillede højere krav til niveauet af fysisk aktivitet, de ville kunne vende tilbage til, når de valgte operativ behandling. Andre faktorer såsom “risiko for infektion og blodpropper“, “smerteniveau” og “midlertidig indvirkning på dagligdagen” påvirkede i mindre grad patienternes behandlingsvalg.

Konklusion
At vende tilbage til fysisk aktivitet fremhæves som det vigtigste aspekt, da det havde betydning for patienternes identitetsfølelse. Informanterne var mindre påvirket af deres smerter, skadens indflydelse på dagligdagen og risiko for operation, når de valgte behandling. Desuden påvirkes informanternes beslutningstagen i varierende grad af deres overbevisning om, hvilken behandling der er den rette for dem. Denne overbevisning synes påvirket af både venners og families forventninger samt af vejledning fra sundhedspersonale.

Baggrund
Total ruptur af forreste korsbånd (ACL) er en knæskade, som primært ses hos idrætsudøvere, men også i den generelle befolkning [1]. På årsbasis ses ca. 4500 totale rupturer af ACL i Danmark, hvoraf omkring 2/3 af dem får kirurgisk rekonstruktion [2]. Begrundelsen for operation er mekanisk ustabilitet i knæet og øget risiko for fremtidig meniskskade [3]. Hos de danske nationale kliniske retningslinjer ses der en svag anbefaling for at tilbyde en rekonstruktion til patienter, der er arbejdsdygtige eller aktive inden for en sport med pivotering (rotation om egen akse) [4]. Patienter, der har gennemgået kirurgisk rekonstruktion, rapporterer bedre knæfunktion efter 10 år [5], hvor 55-65 % af patienterne vendte tilbage til kompetitivt niveau inden for deres respektive sport [6,7]. Tidligere forskningsprojekter har undersøgt effekten af genoptræning med mulighed for senere operation, og resultaterne viser, at patienterne opnår resultater der er sammenlignelige med tidlig ACL-rekonstruktion, hvor 61% af patienterne ikke behøvede rekonstruktion efterfølgende [8,9]. På grund af de tvetydige resultater og anbefalinger i litteraturen vedrørende valg af behandling, er der et behov for forskning, der kan identificere, hvilke patienter der vil have størst gavn af den ene behandling frem for den anden [4]. Når litteraturen er tvetydig i forhold til effekten af behandling, taler det for at valget skal være skræddersyet til patientens præferencer [10]. Fælles beslutningstagen kan være en vigtig brik i håndteringen af patienter med ACL-ruptur, da det kan bidrage til en mere patientcentreret håndtering [10,11]. Et kvalitativt studie fandt, at patienter med total ACL- ruptur ikke oplevede at have et reelt behandlingsvalg [12]. Patienternes behandlingsvalg, eller mangel på samme, influeres i høj grad af varierende informationer fra sundhedsprofessionelle, venner, trænere på sportshold, samt andre patienter på genoptræningssteder [12]. Ved at forstå begrundelsen for patienternes præferencer og deres valg af behandling efter en ACL-ruptur kan sundhedsprofessionelle opnå værdifuld indsigt, hvilket vil klæde dem bedre på til at forstå og rådgive patienterne i deres beslutningsproces. Derfor er formålet med dette studie at afdække, hvorfor og hvordan udvalgte faktorer kan påvirke patienters præferencer for operativ og ikke-operativ behandling af total ACL-ruptur.

Metode
Målgruppen
Vi inkluderede patienter med en diagnosticeret ensidig total ACL-ruptur fra Idrætsklinikken på Aalborg Universitetshospital. Vi inkluderede patienter, der var fyldt 18 år og de blev ekskluderet hvis de havde haft mere end én ACL-ruptur tidligere. Fire kvinder og fire mænd deltog i et interview [range: 18-42 år] af 23-51 minutters varighed (gennemsnit 40 minutter pr. interview). Alle informanter havde haft en total ACL-ruptur, hvoraf fem informanter havde valgt operativ behandling (7-80 måneder siden ACL-ruptur og 1-7 måneder siden operation), og tre informanter havde valgt ikke-operativ behandling (f.eks. træning m.m.) (3-17 måneder siden ACL-ruptur).

Interview
Vi gennemførte semistrukturerede interviews baseret på en interviewguide [13], der indeholdt seks forskellige fiktive scenarier – tre for operativ behandling og tre for ikke-operativ behandling (kaldet et ‘choice-set’). Vi tilpassede variablerne i hvert scenario for at skabe forskellige udfald. Dette choice-set blev udviklet efter en litteratursøgning i Pubmed i oktober 2022 for at identificere relevante variabler og effektmål for patientgruppen. Interviewene blev fysisk afholdt enten på Aalborg Universitet eller på Idrætsklinikken på Aalborg Universitetshospital og blev udført på dansk. Interviews blev gennemført af én interviewer og overvåget af to observatører. Fem forfattere delte rollerne. Alle interviews blev optaget på diktafon og derefter transskriberet i overensstemmelse med en transskriptionsnøgle.

Litteratursøgning
Fra litteratursøgningen blev ni variabler udvalgt, på baggrund af hvor hyppigt de er brugt i litteraturen og dels, hvor overførbare effektmålene var til choice-settet. Herunder blev variable som specifikke test (e.i. Lachman[14], pivot shift[14,15], og KT-1000 arthrometer[14,15] udeladt, da disse ikke blev vurderet meningsfulde for informanterne at forholde sig til. Andre hyppige effektmål fundet i litteratursøgningen var scoren fra et spørgeskema (f.eks. KOOS [16–20] og Tegner[15,17–19,21]). I stedet for at bruge en bestemt samlet score, blev kategorier fra disse spørgeskemaer udvalgt som variable for at gøre choice-settet mere relaterbart for informanterne. De udvalgte variabler, som informanterne blev præsenteret for, kan ses i figur 1. De udvalgte ni variabler var gennemgående i seks fiktive scenarier, som informanterne blev præsenteret for gennem interviewet. Design og layout af choice-set er inspireret af de designs, der er anvendt af henholdsvis Hutyra et al. [22] og Ferreira et al. [23], da disse tidligere er blevet anvendt i en sundhedsmæssig kontekst.

Figur 1 – Choice-set

Analyse
Vi benyttede Braun og Clarkes tematiske analyse [24]. Interviews blev kodet i NVivo software (QSR International Pty Ltd., version 1.7, NVivo). Naiv læsning og initial kodning blev udført individuelt af to gruppemedlemmer. Disse to gennemgik derefter koderne sammen og opnåede konsensus, hvor den første samling af koder blev organiseret i temaer. De øvrige gruppemedlemmer blev involveret i processen under et efterfølgende konsensusmøde omkring temaerne. Derefter blev interviews gennemgået igen for at bekræfte temaernes gyldighed og for at kondensere dem til de temaer, der blev anvendt i studiet. På baggrund af disse temaer blev der udviklet passende subtemaer. Alle gruppemedlemmer deltog i definitionen og navngivningen af temaerne.

Resultat
På baggrund af de otte interviews blev syv temaer med 14 subtemaer identificeret. Se figur 2 for oversigt over temaer og subtemaer.

Figur 2 – Temaer og subtemaer identificeret

Tema 1: Hvad kan jeg vinde på den lange bane?
Alle informanter havde tanker om muligheder og begrænsninger for deres fysiske formåen i fremtiden samt at kunne holde sine arbejdsmuligheder åbne. Fem informanter havde et stærkt ønske om tilbagevenden til sport uanset konsekvens. Modsat var tre informanter villige til at acceptere fysisk aktivitet uden tilbagevenden til sport. Ingen af informanterne var villige til at fravælge både konkurrencesport og almen fysisk aktivitet.

Tema 2: Identitet
Alle informanter associerede fysisk aktivitet som en væsentlig del af deres identitet. To informanter talte om frygten for deres psykiske velbefindende, hvis de ikke kunne deltage i sport på det niveau, de var vant til før skaden.

Tema 3: Forforståelse
To af informanterne blev påvirket af deres biomekaniske forforståelse af en ACL-skade, som noget der skulle fikses, når det var gået i stykker. Råd og vejledning fra forskellige kilder påvirkede informanterne varierende. Sundhedsprofessionelle havde den største indflydelse, mens påvirkningen fra familie og venner var forskelligartet.

Tema 4: Risikovillighed
Informanterne var villige til at tage risici, hvis det betød, at de kunne vende tilbage til fysisk aktivitet hurtigere. Risikoen for infektion, blodpropper og følelsesmæssig nedsættelse påvirkede ikke informanternes valg af behandling. Informanterne havde svært ved at forholde sig til disse risici, da de præsenterede scenarier var fiktive, og risiciene var relativt lave. For eksempel skulle informanterne præsenteres for en risiko for infektion og blodprop på helt op til 20%, før det havde indflydelse på deres beslutning. Løshed i knæet og svigt i knæet blev betragtet som en del af behandlingsvalget. Risikoen for en ny korsbåndsskade og sekundære skader vejede tungere i informanternes beslutninger, hvor alle informanter var villige til at acceptere en moderat til høj risiko, hvis det betød, at de kunne vende tilbage til sport og/eller fysisk aktivitet.

Tema 5: Hvordan vil det påvirke min dagligdag?
Seks informanter mente, at sygemeldingen kunne have en ubekendt varighed, mens en informant nævnte, at det potentielt måtte koste jobbet, hvis det ikke var velset med længere sygemelding. Dertil spillede sygmeldingsperioden stor rolle for valg af behandling hos en af informanterne, der ville komme til at kede sig ved at gå hjemme.

Tema 6: Smerte
Flere informanter nævnte, at smerte ikke var en afgørende faktor i deres valg af behandling. Når informanterne skulle vurdere, hvad de var villige til at acceptere med hensyn til smerteintensitet og -varighed, var svarene forskellige. For eksempel ville én informant foretrække at acceptere høj smerte (8 på NRS) i 4 uger, mens en anden informant foretrak lav smerte (2 på NRS) i tre måneder.

Tema 7: Genoptræning
Flere informanter gav udtryk for vigtigheden af genoptræningsindsatsen og havde en opfattelse af, at genoptræningen var afgørende for prognosen. Tre informanter havde en holdning til, at genoptræningsforløbet kunne være for kort og at den korte genoptræningstid ville have en negativ indflydelse på deres fremtidige fysiske formåen. Tre informanter udtrykte, at de var villige til at udskyde en eventuel operation for at afprøve, om et genoptræningsforløb ville være tilstrækkeligt. En enkelt informant ville vælge tidlig operation, hvis genoptræning alene ikke var en garanti for at vende tilbage til tidligere funktionsniveau.

Diskussion
Dette studie fandt, at vores informanter med total ACL-ruptur primært traf et behandlingsvalg på baggrund af muligheden for at kunne vende tilbage til sport. Over halvdelen af informanterne udtalte, at de var villige til at løbe risikoen ved operation for at vende tilbage til sport. Dette var foreneligt med litteraturen, som fremhæver, at jo mere man kan vinde, jo større risiko er man villig til at acceptere [25]. Dette kunne hænge sammen med, at litteraturen indikerer, at patienter generelt tror, at operation er den eneste mulighed for at vende tilbage til sport [26]. Tre informanter udtrykte, at de var villige til at forsøge med et genoptræningsforløb og afvente operation. De forbandt desuden varigheden af genoptræningen med, hvor godt de ville klare sig fysisk. Modstridende litteratur peger på, at tid alene ikke kan afgøre hvordan ACL-patienter klare sig, men at der bør anvendes standardiserede kriteriebaserede træningsprotokoller for tilbagevenden til sport [26]. Tid ser derimod ud til at være afgørende for risikoen for re-ruptur, som er større ved tilbagevenden til sport før ni måneder efter en ACL-rekonstruktion [27]. De fleste informanter italesatte, at frygten for re-ruptur kunne påvirke deres behandlingsvalg. Et systematisk review fandt frygten for re-ruptur, som den hyppigste psykosociale årsag til, at ACL-patienterne ikke vender tilbage til sport [28]. Tilbagevenden til sport var ikke afgørende for alle informanterne, hvor tre informanter var villige til at acceptere et lavere niveau af fysisk aktivitet, foreneligt med Karlström et al. [29]. Alle informanter oplevede, at deres identitet var knyttet til fysisk aktivitet, som kan være med til at forklare, at ingen informanter vælger scenarier uden tilbagevenden til sport eller fysisk aktivitet. Heijne et al. [12] beskriver ACL-skaders indvirkning på den identitet, der tilskrives den fysiske aktivitet, samt at der er tendens til at vrede, frustration og depression. F.eks. beskrev en informant, at det var en frustrerende og tom fornemmelse ikke at være med til træningen. To af informanterne fokuserede på den biomekaniske forklaringsmodel, hvilket lod til at præge informanterne i retningen af, at vælge operativ behandling for deres traumatiske opstået ACL-ruptur. Lignende ses beskrevet i litteraturen, bl.a. af Johansen et al. [30] og af Setchell et al. [31]. Disse resultater indikerer, at patienternes forforståelse spiller en afgørende rolle i valget af behandling og bør derfor adresseres i kliniske konsultationer. Generelt fandt informanterne det udfordrende at vurdere konsekvenser, der ikke umiddelbart syntes relevante for dem, såsom “risikovillighed,” “indvirkning på dagligdagen,” og “smerte,” som de opfattede som naturlige aspekter ved en operation, som de ikke selv kunne kontrollere. Dette skyldes muligvis, at alle informanter havde modtaget patientinformation om mulige risici og begrænsninger. Der var en tendens til, at sundhedsprofessionel vejledning påvirkede deres valg af behandling, og denne vejledning inkluderede både operativ og ikke-operativ behandling. Dette adskiller sig fra tidligere litteratur, som Heijne et al. [12], der fandt, at patienter i høj grad blev rådet til operativ behandling af sundhedsfaglige, trænere og venner. Patienterne blev fortalt af sundhedsprofessionelle, at de ikke ville kunne vende tilbage til idræt og fysisk aktivitet uden en operation [12].

Styrker og begrænsninger
Dataindsamlingen blev primært udført gennem semistrukturerede interviews for at undersøge holdninger, meninger og følelser [13]. Fem forfattere udførte interviews, hvilket potentielt kunne medføre variation i spørgsmålene og dermed i vores resultater. Vi forsøgte at minimere dette ved altid at have to forfattere til stede for at stille supplerende spørgsmål og sikre sammenlignelige spørgsmål. Vi brugte et choice-set baseret på litteraturvariabler, men det kunne have været styrket ved direkte spørgsmål til informanterne eller brugen af et valideret spørgeskema [33]. En pilottest viste, at informanterne havde udfordringer med at holde scenarierne fiktive og indlede egne erfaringer i overvejelserne, hvilket kan påvirke resultaternes validitet.

Konklusion
Dette studie indikerer, at patienter med en total ACL-ruptur påvirkes af forskellige faktorer i deres behandlingsvalg. Herunder var alle informanters beslutningstagen influeret af deres ønske om at vende tilbage til fysisk aktivitet. Valget af behandling blev blandt andet påvirket af forforståelsen, venner og familie og sundhedsprofessionelle. Flere informanter var villige til at genoptræne knæet først og afvente en eventuel operation. Patienterne blev mindre påvirket af behandlingens indvirkning på deres dagligdag, smerte og risikoen ved operation, muligvis fordi disse faktorer ansås for at være uden for deres kontrol. Det er usikkert, om risikoen for en ny korsbåndsskade og sekundære skader påvirker patienternes behandlingsvalg på gruppeniveau, da der er forskellige holdninger til dette.

Perspektivering

1. At kunne vende tilbage til fysisk aktivitet prioriteres højt, og manglen på mulighed for at være fysisk aktiv kan potentielt påvirke patienternes identitetsfølelse og livskvalitet. Patienterne kan være villige til at afvente operation, på trods af et ønske om at vende tilbage til idræt, og de bør derfor informeres om mulighederne i denne sammenhæng.
2. Det er vigtigt at få afklaret realistiske og urealistiske forestillinger om de forventelige fordele og ulemper ved behandlingsvalget, da patienter ses relativt risikovillige.
3. Sundhedsprofessionelle kan overveje at bruge disse resultater til at rådgive patienter med en total ACL-ruptur i deres behandlingsvalg ved at facilitere en dialog om fælles beslutningstagning. Denne dialog kan tage udgangspunkt i patienternes individuelle præferencer.

Referencer:
1. Lægehåndbogen. Korsbåndsskade, forrest. Https://WwwSundhedDk/Sundhedsfaglig/Laegehaandbogen/Ortopaedi/Tilstande-Og-Sygdomme/Knae/Korsbaandskade-Forreste/ n.d.
2. Regionshospitalet Horsens. Rekonstruktion af forreste korsbånd (ACL. . Https://WwwRegionshospitalethorsensDk/Patientinformation/Afdeling/Ortopadkirurgi/Kna/Forreste-Korsband/ n.d.
3. Paschos NK, Howell SM. Anterior cruciate ligament reconstruction: principles of treatment. EFORT Open Rev 2016;1:398–408. https://doi.org/10.1302/2058-5241.1.160032.
4. Lind M. National klinisk retningslinje for behandling af forreste korsbåndsskade hos voksne . Https://WwwSstDk/-/Media/Udgivelser/2021/NKR-for-Behandling-Af-Korsbaandsskade/ n.d.
5. Persson K, Bergerson E, Svantesson E, Horvath A, Karlsson J, Musahl V, et al. Greater proportion of patients report an acceptable symptom state after ACL reconstruction compared with non-surgical treatment: a 10-year follow-up from the Swedish National Knee Ligament Registry. Br J Sports Med 2022;56:862–70. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105115.
6. Filbay SR, Skou ST, Bullock GS, Le CY, Räisänen AM, Toomey C, et al. Long-term quality of life, work limitation, physical activity, economic cost and disease burden following ACL and meniscal injury: a systematic review and meta-analysis for the OPTIKNEE consensus. Br J Sports Med 2022;56:1465–74. https://doi.org/10.1136/bjsports-2022-105626.
7. Jørgensen U, Krogsgaard M. Behandling af korsbåndsskader. Ugeskriftet for Læger 2017.
8. Saueressig T, Braun T, Steglich N, Diemer F, Zebisch J, Herbst M, et al. Primary surgery versus primary rehabilitation for treating anterior cruciate ligament injuries: a living systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2022;56:1241–51. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359.
9. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander LS. A Randomized Trial of Treatment for Acute Anterior Cruciate Ligament Tears. New England Journal of Medicine 2010;363:331–42. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0907797.
10. Filbay SR, Grindem H. Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament (ACL. rupture. Best Pract Res Clin Rheumatol 2019;33:33–47. https://doi.org/10.1016/j.berh.2019.01.018.
11. Grevnerts HT, Krevers B, Kvist J. Treatment decision-making process after an anterior cruciate ligament injury: patients’, orthopaedic surgeons’ and physiotherapists’ perspectives. BMC Musculoskelet Disord 2022;23:782. https://doi.org/10.1186/s12891-022-05745-4.
12. Heijne A, Axelsson K, Werner S, Biguet G. Rehabilitation and recovery after anterior cruciate ligament reconstruction: patients’ experiences. Scand J Med Sci Sports 2008;18:325–35. https://doi.org/10.1111/j.1600-0838.2007.00700.x.
13. Kallio H, Pietilä A-M, Johnson M, Kangasniemi M. Systematic methodological review: developing a framework for a qualitative semi-structured interview guide. J Adv Nurs 2016;72:2954–65. https://doi.org/10.1111/jan.13031.
14. Matthewson G, Kooner S, Rabbani R, Gottschalk T, Old J, Abou-Setta AM, et al. Does a Delay in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Increase the Incidence of Secondary Pathology in the Knee? A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Journal of Sport Medicine 2021;31:313–20. https://doi.org/10.1097/JSM.0000000000000762.
15. Rothrauff BB, Jorge A, de Sa D, Kay J, Fu FH, Musahl V. Anatomic ACL reconstruction reduces risk of post-traumatic osteoarthritis: a systematic review with minimum 10-year follow-up. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2020;28:1072–84. https://doi.org/10.1007/s00167-019-05665-2.
16. Ferguson D, Palmer A, Khan S, Oduoza U, Atkinson H. Early or delayed anterior cruciate ligament reconstruction: Is one superior? A systematic review and meta-analysis. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 2019;29:1277–89. https://doi.org/10.1007/s00590-019-02442-2.
17. Kim SH, Han S-J, Park Y-B, Kim D-H, Lee H-J, Pujol N. A systematic review comparing the results of early vs delayed ligament surgeries in single anterior cruciate ligament and multiligament knee injuries. Knee Surg Relat Res 2021;33:1. https://doi.org/10.1186/s43019-020-00086-9.
18. Everhart JS, Yalcin S, Spindler KP. Twenty-Year Outcomes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review of Prospectively Collected Data. Am J Sports Med 2022;50:2842–52. https://doi.org/10.1177/03635465211027302.
19. Li Y, Fu SC, Cheuk YC, Song G, Feng H, Yung S-H. The non-reconstructive treatment of complete ACL tear with biological enhancement in clinical and preclinical studies: A systematic review. Asia Pac J Sports Med Arthrosc Rehabil Technol 2018;14:10–6. https://doi.org/10.1016/j.asmart.2018.04.002.
20. Glattke KE, Tummala S V., Chhabra A. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Recovery and Rehabilitation. Journal of Bone and Joint Surgery 2022;104:739–54. https://doi.org/10.2106/JBJS.21.00688.
21. Middlebrook A, Middlebrook N, Bekker S, Rushton A. Physical prognostic factors predicting outcome following anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review and narrative synthesis. Physical Therapy in Sport 2022;53:115–42. https://doi.org/10.1016/j.ptsp.2021.11.007.
22. Hutyra CA, Gonzalez JM, Yang J-C, Johnson FR, Reed SD, Amendola A, et al. Patient Preferences for Surgical Treatment of Knee Osteoarthritis. Journal of Bone and Joint Surgery 2020;102:2022–31. https://doi.org/10.2106/JBJS.20.00132.
23. Ferreira GE, Howard K, Zadro JR, O’Keeffe M, Lin C-WC, Maher CG. People considering exercise to prevent low back pain recurrence prefer exercise programs that differ from programs known to be effective: a discrete choice experiment. J Physiother 2020;66:249–55. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2020.09.011.
24. Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol 2006;3:77–101. https://doi.org/10.1191/1478088706qp063oa.
25. Yechiam E, Ert E. Risk Attitude in Decision Making: In Search of Trait-Like Constructs. Top Cogn Sci 2011;3:166–86. https://doi.org/10.1111/j.1756-8765.2010.01126.x.
26. Flagg KY, Karavatas SG, Thompson Jr S, Bennett C. Current criteria for return to play after anterior cruciate ligament reconstruction: an evidence-based literature review. Ann Transl Med 2019;7:S252–S252. https://doi.org/10.21037/atm.2019.08.23.
27. Beischer S, Gustavsson L, Senorski EH, Karlsson J, Thomeé C, Samuelsson K, et al. Young Athletes Who Return to Sport Before 9 Months After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Have a Rate of New Injury 7 Times That of Those Who Delay Return. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2020;50:83–90. https://doi.org/10.2519/jospt.2020.9071.
28. Nwachukwu BU, Adjei J, Rauck RC, Chahla J, Okoroha KR, Verma NN, et al. How Much Do Psychological Factors Affect Lack of Return to Play After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction? A Systematic Review. Orthop J Sports Med 2019;7:232596711984531. https://doi.org/10.1177/2325967119845313.
29. Karlström J, Wiklund M, Tengman E. Disrupted knee – disrupted me: a strenuous process of regaining balance in the aftermath of an anterior cruciate ligament injury. BMC Musculoskelet Disord 2022;23:290. https://doi.org/10.1186/s12891-022-05252-6.
30. Johansen SK, Holden S, Pourbordbari N, Jensen MB, Thomsen JL, Rathleff MS. PAINSTORIES – Exploring the Temporal Developments in the Challenges, Barriers, and Self-Management Needs of Adolescents with Longstanding Knee Pain: A Qualitative, Retrospective Interview Study with Young Adults Experiencing Knee Pain Since Adolescence. J Pain 2022;23:577–94. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2021.10.006.
31. Setchell J, Costa N, Ferreira M, Makovey J, Nielsen M, Hodges PW. Individuals’ explanations for their persistent or recurrent low back pain: a cross-sectional survey. BMC Musculoskelet Disord 2017;18:466. https://doi.org/10.1186/s12891-017-1831-7.
32. Regionshospitalet Silkeborg. Korsbåndsoperation. Https://WwwHospitalsenhedmidtDk/Patientvejledninger/Center-for-Planlagt-Kirurgi/Rekonstruktion_af_korsbaand-ACL/ n.d.
33. Poder TG, Beffarat M, Benkhalti M, Ladouceur G, Dagenais P. A discrete choice experiment on preferences of patients with low back pain about non-surgical treatments: identification, refinement and selection of attributes and levels. Patient Prefer Adherence 2019;Volume 13:933–40. https://doi.org/10.2147/PPA.S201401.

Hvis den ene behandlingsform er lige så god som den anden – hvordan skal vi så rådgive patienten?

Line Lindberg, kandidat muskuloskeletal fysioterapi, gennemgår helt nye forskningsresultater, som sundhedsprofessionelle med fordel kan bruge til at facilitere dialogen omkring behandlingsvalg – sammen med patienten med forreste korsbåndsruptur.

Total ruptur af forreste korsbånd (ACL) er en knæskade, som hyppigt ses hos yngre idrætsudøvere som følge af en forvridningsulykke.
Der er årligt ca. 4500 korsbåndsskader Danmark, hvoraf omkring 2/3 af dem får kirurgisk rekonstruktion.

Men faktisk anses både operativ rekonstruktion og konservativ behandling som anerkendte behandlinger til at opnå tilfredsstillende funktion af knæleddet hos langt de fleste patienter*.

Med stadig tvetydige og ligeværdige resultater kan behandlingstilbuddet med fordel skræddersys patientens præferencer gennem en fælles beslutningstagen.

Vært læge Eva Rudjord stiller spørgsmålene til dagens gæst.

I kan læse artiklen i Dansk Sportsmedicin på dansksportsmedicin.dk
National klinisk retningslinje for behandling af forreste korsbåndsskade hos voksne:
Guideline National klinisk retningslinje for behandling af forreste korsbåndsskade hos voksne (sst.dk)

* Svag anbefaling for at overveje kirurgisk rekonstruktion for patienter med overrevet forreste korsbånd, som deltager i arbejde eller sport der indebærer pivotering (NKR)

Jesper Møller Rimestad^1.2

1: Danish Center for Healthcare Improvements, Institut for Økonomi og Ledelse, Aalborg Universitet

2: Center for Almen Medicin, Klinisk Institut, Aalborg Universitet

Kontakt adresse:  jmr@business.aau.dk 

Background

Sports-related anterior cruciate ligament (ACL) rupture is a severe knee injury occurring primarily in young people involved in organised sports [1]. In Denmark, approximately 2500 ACL reconstructions are performed annually, with the incidence peaking in the 15-24-year-olds and soccer is the most common activity at the time of injury [2]. However, this does not reflect the actual incidence of ACL injuries as the amount of non-surgically treated injuries are unknown. The short-term consequences of ACL rupture include reconstructive surgery (if so chosen), lengthy rehabilitation, and absence from sports and reduced quality of life [3,4]. Even with reconstruction, many individuals do not return to their preinjury level, or they cannot return to sports – resulting in a physically inactive lifestyle [3] – and there is a high risk for a second ACL injury [5]. ACL injury represents a significant economic burden at the time of injury in terms of rehabilitative and surgical costs and results in several indirect costs, e.g. productivity loss, absence from education, and physical inactivity, with the latter being associated with adverse weight gain and obesity in adolescence [6,7]. Also, physical inactivity increases the risk of chronic disease and increased mortality rate in later life [8]

ACL injury during adolescence leading to osteoarthritis in early adulthood

At long-term follow-up, irrespective of whether ACL reconstruction is performed or not, ACL injuries increase the risk of early-onset knee osteoarthritis (OA), especially with a combined meniscal injury. The prevalence of knee OA after an ACL injury significantly increased with time [9,10]. A systematic review and meta-analysis by Ajuied et al. [11], reported a relative risk of 3.84 for developing signs of moderate to severe OA changes at around ten years post ACL injury when compared with uninjured contralateral knees.

As a consequence of the early development of knee OA, a recent study found the odds of a total knee replacement (TKR) later in life is nearly seven times larger in those with previous ACL injury compared to no ACL injury [12]. Additionally, those who underwent TKR after previous ACL injury were significantly younger (mean age, 55 years) at time of TKR than those without a previous ACL injury (mean age, 70 years) [12]. As OA is a chronic condition, resulting in pain, functional impairment, and reduced quality of life in middle age [13], knee OA secondarily to ACL injury carries a substantial economic burden to society [14]. In Denmark, the total social costs associated with OA for 2010 was DKK 6.8 billion, of which, health care utilisation was by far the most considerable part, DKK 5.4 billion, while short-term and long-term productivity losses amounted to DKK 0.6 and 0.8 billion, respectively [15]. However, with ACL injury being a modifiable risk factor for developing OA, injury prevention programs may lead to preventing or delaying the development of OA.

Injury prevention through exercise-based programmes

Multiple meta-analyses over the last decade have demonstrated that ACL injuries are preventable through neuromuscular training warm-up programmes. A recent meta-analysis, combining all previous meta-analyses into one, found an overall 50% reduction of ACL injuries in all athletes and a 67% reduction for non-contact ACL injuries in females [16]. Similarly, a recent meta-analysis investigated the exercise-based football injury prevention programme ‘11+’, and reported a 39% reduction of overall football injuries and a 48% reduction of knee injuries [17].

Recent research has investigated dissemination and implementation strategies of injury prevention programs [18] as well as barriers to implementation and suggested ways to minimise the barriers [19,20]. Common barriers to compliance with injury prevention programs include motivation, skill requirements, and perceived time constraints. A survey of 101 coaches’ knowledge, usage, and barriers of injury prevention programs in youth soccer, by Mawson et al. [19], found that over 80% of the coaches were not using an injury prevention program, though they would consider using one knowing that it may reduce a player’s risk of injury by 45%. Additionally, 74% would consider using a program if it took 20 minutes or less and could be used as warm up. Thus, coach education and coaching courses should emphasise the efficacy of injury prevention programs and change the perceived time constraints [19]. Including the ‘11+’ and ‘11+ Kids’ in coaches’ education could enable a countrywide reach as well through nationwide campaigns, e.g. as started in New Zealand (Fit4football). However, even though, interventions as ‘11+’ and ‘11+ Kids’ are readily available online at no cost, some cost is probably associated with the process of implementing a national preventions program, and with tight budgets and scares resources, the potential costs for preventive programs may present a barrier.

Cost-effectiveness of injury prevention programmes

Comparing implementation strategies for a national universal ACL injury prevention programme in Australia, Lewis et al. [21] found a prevention programme to be a cost-effective strategy compared with no injury prevention programme, with better outcomes and lower costs in high-intensity sports in young people. Due to reductions of ACL injuries, reinjures, and subsequent development of OA and the need for TKA, they, found an annual saving of US$53 per participant of direct health costs, by introducing a prevention program to adolescents and young adults aged 12–25 who participate in high-risk ACL injury sports [21]. A recent similar Danish study (by Rimestad et al. in review) investigating the cost-effectiveness of a national ACL injury prevention programme for youth in Denmark, found a significant reduction of ACL injuries and in so averting the higher risk of developing of knee OA. Thus, finding a Danish sports injury prevention programme (e.g. the FIFA 11+ and FIFA 11+ KIDS) for youth to be a cost-effective strategy compared to the current practice.

Even though both studies found potential significant cost savings, by introducing a prevention program, they included only the preventive effect of ACL injuries. A cost-effectiveness analysis alongside a cluster RCT found a 38% reduction in injury risk with neuromuscular training compared with a standard warm-up, resulting in healthcare costs being reduced by 43% [22]. A similar cost-effectiveness analysis found using the ‘11+ Kids’ injury prevention programme as a warm-up in 7-12-year-old children, to reduce the number of injuries by 50% compared with a usual warmup, thereby reducing the healthcare costs by 51% [23].  The results from these studies, the annual societal cost savings by reducing sports injuries, could represent a potential expenditure for an injury prevention programme.

Where to go from here

Considering both the aforementioned conclusive evidence that ACL injuries are preventable, as well as ACL injuries having a dramatic effect on the cumulative lifetime incidence of knee OA and the need for TKR, and the societal cost savings (both on short and long term) provides a convincing case for a national implementation of an injury prevention programme. Effective warm-up programs to prevent non-contact ACL injuries that are ready to be used without significant investment or being time demanding do already exist. These findings provide essential information for policy makers and stakeholders to prioritise programs for injury prevention among adolescents and young adults at risk of a knee injury. A national strategy to prevent ACL injuries is highly likely to provide significant societal benefit, improving health outcomes while simultaneously reducing medical costs, due to the reduction in both sports injuries and subsequent rates of knee OA. Due to the fact, that different stakeholders stand to gain from implementing an injury prevention programme at different time points, raises the question of who should initially invest in a prevention program? There is a need for intervention planning to identify potential barriers and create workable solutions at different stakeholder level, as different dissemination and implementation strategies may be needed to maximize the efficacy of an injury prevention program at different levels. Such encounters should include input from policymakers and stakeholders, which could include politicians, the Danish Football Association, the clubs, coaches, and the parents in youth sport.

Reference

1            Gornitzky AL, Lott A, Yellin JL, et al. Sport-Specific Yearly Risk and Incidence of Anterior Cruciate Ligament Tears in High School Athletes. Am J Sports Med 2016;44:2716–23. doi:10.1177/0363546515617742

2            Prentice HA, Lind M, Mouton C, et al. Patient demographic and surgical characteristics in anterior cruciate ligament reconstruction: a description of registries from six countries. Br J Sports Med 2018;52:716–22. doi:10.1136/bjsports-2017-098674

3            Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, et al. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: An updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med 2014;48:1543–52. doi:10.1136/bjsports-2013-093398

4            Kvist J, Kartus J, Karlsson J, et al. Results From the Swedish National Anterior Cruciate Ligament Register. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg 2014;30:803–10. doi:10.1016/j.arthro.2014.02.036

5            Wiggins AJ, Grandhi RK, Schneider DK, et al. Risk of Secondary Injury in Younger Athletes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med 2016;44:1861–76. doi:10.1177/0363546515621554

6            Myer GD, Faigenbaum AD, Foss KB, et al. Injury initiates unfavourable weight gain and obesity markers in youth. Br J Sports Med 2014;48:1477–81. doi:10.1136/bjsports-2012-091988

7            Whittaker JL, Woodhouse LJ, Nettel-Aguirre A, et al. Outcomes associated with early post-traumatic osteoarthritis and other negative health consequences 3–10 years following knee joint injury in youth sport. Osteoarthr Cartil 2015;23:1122–9. doi:10.1016/j.joca.2015.02.021

8            Ekelund U, Steene-Johannessen J, Brown WJ, et al. Does physical activity attenuate, or even eliminate, the detrimental association of sitting time with mortality? A harmonised meta-analysis of data from more than 1 million men and women. Lancet 2016;388:1302–10. doi:10.1016/S0140-6736(16)30370-1

9            Øiestad BE, Engebretsen L, Storheim K, et al. Winner of the 2008 Systematic Review Competition: Knee Osteoarthritis after Anterior Cruciate Ligament Injury. Am J Sports Med 2009;37:1434–43. doi:10.1177/0363546509338827

10          Cinque ME, Dornan GJ, Chahla J, et al. High Rates of Osteoarthritis Develop After Anterior Cruciate Ligament Surgery: An Analysis of 4108 Patients. Am J Sports Med 2018;46:2011–9. doi:10.1177/0363546517730072

11          Ajuied A, Wong F, Smith C, et al. Anterior cruciate ligament injury and radiologic progression of knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. 2014;42:2242–52. doi:10.1177/0363546513508376

12          Khan T, Alvand A, Prieto-Alhambra D, et al. ACL and meniscal injuries increase the risk of primary total knee replacement for osteoarthritis: a matched case–control study using the Clinical Practice Research Datalink (CPRD). Br J Sports Med 2018;:bjsports-2017-097762. doi:10.1136/bjsports-2017-097762

13          Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, et al. The Long-term Consequence of Anterior Cruciate Ligament and Meniscus Injuries. Am J Sports Med 2007;35:1756–69. doi:10.1177/0363546507307396

14          Hunter DJ, Schofield D, Callander E. The individual and socioeconomic impact of osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol 2014;10:437–41. doi:10.1038/nrrheum.2014.44

15          Johnson NF, Koch MB, Davidsen M, et al. De samfundsmæssige omkostninger ved artrose. Statens Institut for Folkesundhed, SDU 2014. http://www.si-folkesundhed.dk/Udgivelser/Bøger og rapporter/2014/Artrose.aspx

16          Webster KE, Hewett TE. Meta-analysis of meta-analyses of anterior cruciate ligament injury reduction training programs. J Orthop Res 2018;36:2696–708. doi:10.1002/jor.24043

17          Thorborg K, Krommes KK, Esteve E, et al. Effect of specific exercise-based football injury prevention programmes on the overall injury rate in football: a systematic review and meta-analysis of the FIFA 11 and 11+ programmes. Br J Sports Med 2017;51:562–71. doi:10.1136/bjsports-2016-097066

18          DiStefano LJ, Frank BS, Root HJ, et al. Dissemination and Implementation Strategies of Lower Extremity Preventive Training Programs in Youth: A Clinical Review. Sport Heal A Multidiscip Approach 2017;9:524–31. doi:10.1177/1941738117731732

19          Mawson R, Creech MJ, Peterson DC, et al. Lower limb injury prevention programs in youth soccer: a survey of coach knowledge, usage, and barriers. J Exp Orthop 2018;5:43. doi:10.1186/s40634-018-0160-6

20          Bogardus RL, Martin RJ, Richman AR, et al. Applying the Socio-Ecological Model to barriers to implementation of ACL injury prevention programs: A systematic review. J Sport Heal Sci 2019;8:8–16. doi:10.1016/j.jshs.2017.11.001

21          Vertullo CJ, Comans TA, Kirkbride B, et al. Comparison of four alternative national universal anterior cruciate ligament injury prevention programme implementation strategies to reduce secondary future medical costs. Br J Sports Med 2016;52:277–82. doi:10.1136/bjsports-2016-096667

22          Marshall DA, Lopatina E, Lacny S, et al. Economic impact study: neuromuscular training reduces the burden of injuries and costs compared to standard warm-up in youth soccer. Br J Sports Med 2016;50:1388–93. doi:10.1136/bjsports-2015-095666

23          Rössler R, Verhagen E, Rommers N, et al. Comparison of the ‘11+ Kids’ injury prevention programme and a regular warmup in children’s football (soccer): a cost effectiveness analysis. Br J Sports Med 2019;53:309–14. doi:10.1136/bjsports-2018-099395