Introduktion

Gruppen af hasemuskler består af 3 posteriore lårmusker – semimembranosus, semitendinosus og det lange hoved af biceps femoris. Hasemusklerne er specielt udsatte for skader, da de strækker sig over kroppens to største og mest kraftfulde led. Proksimale hasemuskel-overrivninger er blandt de mest almindelige sportsrelaterede skader og ses ofte ved excentrisk muskelkontraktion, fleksion i hofteleddet og samsidig ekstension i knæleddet, koblet med en faldulykke eller udefrakommende vægtbelastning.

Skaden ses ofte hos dansere, i forbindelse med vandski og kampsports-udøvere, men er efterhånden ligeledes stigende blandt ikke-elite sportsudøvere i forbindelse med daglig aktivitet. Patienterne præsenterer med en typisk skadeshistorie involverende strakt knæ og pludselig foroverbøjning over hofteleddet og samtidig pludselig indsættende smerter til i samsidige balle. Ofte berettes om en hørbar smæld-lyd. Objektivt ses oftest hævelse og hæmatomdannelse på baglåret, koblet med tydelig smerter over tuber ischii.

Endelig diagnose stilles ved hjælp af MR-scanning af underekstremiteten og klassificeres efter de billeddiagnostiske fund. Type 1-3 indbefatter milde skader med fiberskader og inkomplette afrivninger omkring den muskoltendinøse overgang. Type 4-5 er komplette avulsioner fra tuber ischii henholdsvis med eller uden retraktion af musklen.

Behandlingen af hamstring-læsioner har tidligere været kontroversielt som skyldtes blandede resultater af kirurgisk intervention i modsætning til en konservativ tilgang. Litteraturen tyder dog efterhånden på signifikant bedre resultater efter kirurgi på især Type 3-5 avulsioner[1][2]. Det kirurgiske indgreb består af reinsertion af hasemusklernes proksimale spids til tuber ischii ved hjælp af knogle-ankre[3][4].

I takt med at den kirurgiske tilgang er blevet udbredt på verdensplan er der indentificeret et behov for udviklingen af et score-system, som vurderer patientens kliniske tilstand henholdsvis præ- og postoperativt ved hjælp af en subjektiv spørgeskemaundersøgelse. I 2015 udviklede og validerede Blakeney et al. et spørgeskema under navnet PHAT (Perth Hamstring Assessment Tool)[5]. Dette skema er sidenhen blevet udbredt og anvendt verden over til vurdering af succes-raten på hasemuskel-avulsions operationer.

I Danmark er den antallet af operationer ligeledes tiltagende og behovet for et subjektivt parameter er til stede. Den selv-rapporterede vurdering kan, sammenholdt med postoperative objektive funktionsundersøgelser vha. dynamometer, være med til at vurdere effektiviteten af hasemuskeloperationer i Danmark. Formålet med dette studie var at oversætte PHAT-skemaet til dansk og teste brugbarheden på en historisk kohorte af hamstring-skadede patienter.

Metoder

Studiet bestod af to faser, oversættelse af scoreskemaet og evaluering af brugbarheden.

Oversættelse af scoreskemaet blev foretaget efter European Organization of Research and Treatment of Cancer, Quality of Life Group’s oversættelsesmanual fra 2017[6]. Scoreskemaet blev oversat fra engelsk til dansk ad to seperate omgange af primær undersøger samt vejleder. Den danske oversættelse blev herefter revers-oversat tilbage til engelsk af en tredie, uafhængig part, og denne oversættelse blev godkendt af scoreskemaets originale udvikler til videre brug og evaluering (Tabel 1).

EPJ blev brugt til at identificere og inkludere patienter i studiet. Der blev foretaget søgninger på basis af ICD-10 diagnose- samt operationskoderne DS760, DS763 og KNFL49. Patienter med quadriceps- og gluteus mediusskader blev ekskluderet. For at sikre den bedst mulige responsrate blev patienterne kontaktet telefonisk. Patienterne udfyldte spørgeskemaet mundtligt ved baseline hvorefter de blev kontatktet igen efter 1-2 måneders follow-up. Tiden til follow-up blev implementeret for at sikre at patienterne havde glemt hvad de havde svaret ved baseline, men samtidig for at sikre at ingen signifikant ændring i klinisk status kunne opnås.

Den totale PHAT-score blev udregnet, besvarelserne blev tildelt nummeriske værdier og data blev analyseret ved brug af IBM SPSS statistikprogrammet for at vurdere om skemaet var overensstemmende og repoducerbar ved brug af henholdsvis Cronbach’s Alpha beregning samt Intra-class Correlation Coefficient (ICC)[7].

Resultater

Databasesøgningen fandt 22 patienter med proksimale hasemuskel-avulsioner fra 2010 til 2018 på Regionshospitalet Horsens. 4 patienter blev ekskluderet på grund af manglende kontakt, 3 patienter ønskede ikke at deltage og 1 patient var under 18 år. 1 patient blev ekskluderet på grund af loss-to-follow-up. Antallet af inkluderede var således 13 patienter.

Alle deltagere udfyldte scoreskemaet fuldkomment. Gennemsnitlig PHAT-score var 53 ved baseline (95%CI 37-66) og 59 (95%CI 45-73) ved follow-up. Internal consistency-analysen viste en Cronbach’s Alpha beregning på 0.87 ved baseline og 0.85 ved follow-up. Beregningen for reproducerbarheden viste en signifikant lav ICC på 0.67. Yderligere analyse ved fjernelse af VAS scoren viste en højere ICC på 0.81.

Diskussion

Den høje gennemførsels-rate af scoreskemaet tyder på en forståelig og sproglig klar oversættelse af spørgeskemaet. Den mundtlige udfyldelse af skemaet har muligvis påvirket dette resultat på trods af, at den primære undersøger forsøgte at være konsistent under interviewet uden at hjælpe deltagerne ved omformuleringer.

Statistisk analyse af PHAT-score oversættelsen viste en høj Cronbach’s alpha og dermed en høj internal consistency både ved baseline og follow-up, hvilket beskriver at de forskellige punkter i spørgekemaet er relevante i forhold til hinanden. Værdierne afspejler fundene i den originale engelske artikel, hvilket ydermere tyder på en korrekt oversættelse.

Den lave værdi af ICC viser dog et problem hvad angår reproducerbarheden. Den høje internal consistency viser at deltagerne var i stand til at udfylde spørgeskemaet korrekt begge gange, men de to målinger er ikke statistisk sammenhængende. Dette afslører et muligt problem omkring enten studiets metode eller spørgeskemaet. Stigningen i gennemsnitlig PHAT-score fra baseline til follow-up tyder på en generel bedring i klinisk tilstand i løbet af follow-up-perioden. Yderligere analyse viste dog at adskillige besvarelser rapporterede signifikant lavere PHAT-værdier ved follow-up og den lave ICC kan derfor ikke tilskrives klinisk bedring alene.

På trods af at den samme primære undersøger foretog interviews ved begge målinger, kan mindre ændringer i formuleringer fremprovokere anderledes besvarelser.

Ved mundtlig besvarelse kan deltagerne ikke se Visual Analogue Score (VAS)-delen af spørgeskemaet. Yderligere statistisk analyse viste en højere reproducerbarhed når man fjernede de øverste tre punkter på spørgeskemaet, hvilket tyder på at en mundlig besvarelse af VAS giver en statistisk usikkerhed. Besvarelser hvor deltagerne visuelt kan se VAS-skalaen kan muligvis give en mere sikker besvarelse og dermed gøre scoreskemaet mere pålidelig.

Direkte mundlig kommunikation med deltagerne under besvarelserne giver mulighed for umiddelbar feedback. Deltagerne afslørede at belastning indenfor de sidste par dage på de beskadigede hasemuskler fremtvang besvarelser med lavere score. Yderligere feedback viste tvivl omkring klarheden af adskillige punkter, f.eks. VAS 1-10 mens du sidder, hvor deltagerne tilkendegav at scoren afhang af hvilken overflade de sidder på. Selvom den primære undersøger forsøgte konsekvent iscenesættelse (spisebordsstol) kan de forksellige fortolkninger af punkterne give anledning til statistisk usikkerhed.

Konklusion

Studiet lykkedes med at oversætte PHAT-scoren fra engelsk til dansk, understøttet af den fulde besvarelses-rate samt de høje værdier af internal consistency. På grund af det lave antal patienter var en direkte, mundtlig fremgangsmåde brugt til at sikre flest mulige besvarelser. Denne fremgangsmåde har muligvis haft indvirkning på den statistisk lave reproducerbarhed. Et større studie med flere patienter er nødvendigt før den oversatte PHAT-score med sikkerhed kan tages i brug i en klinisk setting til evaluering af proksimale hasemuskel-skader. På grund af det begrænsede antal patienter på de individuelle hospitaler har forfatterne planer om at igangsætte et multicenter-studie for at opnå dette mål.

Referencer

¹ Harris J, Griesser M, Best T, et al. Treatment of proximal hamstring ruptures – a systematic review. Int J Sports Med 2011;32:490-495.

² Barnett AJ, Negus JJ, Barton T, et al. Reattachment of the proximal hamstring origin: outcome in patients with partial and complete tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015;23:2130-2135.

³ Ahmad C, Redler L, Ciccotti M, et al. Evaluation and management of hamstring injuries. Am J Sports Med 2013;41(12):2933-2947.

 ⁴ Blakeney W, Zilko S, Edmonston S, et al. A prospective evaluation of proximal hamstring tendon avulsions: improved functional outcomes following surgical repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017;25:1943-1950.

⁵ Blakeney W, Zilko S, Edmonston S, et al. Proximal hamstring tendon avulsion surgery: evaluation of the Perth Hamstring Assessment Tool. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017;25:1936-1942.

⁶ Kulis D, Bottomley A, Velikova G, et al. “EORTC Quality of Life Group Translation Procedure, Fourth Edition” EORTC, Brussels, ISBN 978-2-930064-44-4.

⁷ Koo T, Li M. A Guideline of Selecting and Reporting Intraclass Correlation Coefficients for Reliabilty Research. J Chiropr. Med 2016;15(2):155-163.

Kasper Krommes, fysioterapeut og cand.scient, forskningsassistent
Lasse Ishøi, fysioterapeut og cand.scient, phd-studerende
Sports Orthopedic Research Center – Copenhagen, Ortopædkirurgisk Afdeling, Amager-Hvidovre, Købehavns Universitetshospital
Email: kasper.krommes@regionh.dk

 

 

Resume
Baglårsskader er et stort problem i mange sportsgrene der involverer sprint . Nordic Hamstring protokollen er et effektivt forebyggende tiltag, der ikke har vundet indpas i sportsmedicinsk praksis på elite-niveau, sandsynligvis grundet bekymring om sprint-specificitet og præstationsfremme. Nyere forskning viser at Nordic Hamstring protokollen øger sprint- og hoppeevnen. Vi opsummere hvorfor den eccentriske komponent i øvelsen kan trumfe eventuel manglende specificitet og have betydelig effekt på både skadesforebyggelse og præstationsfremme.

Hvor ser vi skaden?
Muskelskader i baglåret er et stort problem i sportsgrene, der inkluderer gentagende maksimale sprintaktioner, herunder særligt atletik og de forskellige variationer af fodbold (1–4). Skaden opstår oftest i muskelsene-overgangen i det lange hoved af biceps femoris sent i sving-fasen under højhastighedsløb (5–7). Epidemiologiske data viser at skaderne typisk sker i slutningen af fodboldkampe, hvilket formentlig skyldes udmattelse (2,8). Der har været en 4 procents øgning i antallet af baglårsskader i fodbold på elite niveau over de seneste 10 år (9).

Effektiv forebyggelse
Paradoksalt nok er der et effektivt forebyggende tiltag til rådighed, i form af ’Nordic Hamstring’ protokollen, der er velundersøgt i randomiserede kontrollerede studier, observationelle studier og oversigtsartikler siden 2011 (10). Derudover er der inden for de sidste par år publiceret en række fysiologiske studier, der øger vores forståelse af øvelsens kliniske effekter på både morfologisk og neuralt niveau.

Nordic Hamstring øvelsen er en simpel partner-øvelse, der ikke kræver udstyr hvor, der udføres en eccentrisk supramaksimal (mere end 1 RM) kontraktion af knæfleksorene, svarende til en langsom knæekstension” (tabel 1) (11). Det første randomiserede studie, hvor man undersøgte effekten af træning med Nordic Hamstring på antallet af baglårsskader, blev udført i Danmark af vores forskningsgruppe på Hvidovre Hospital (12). Studiet inkluderede ca. 1000 amatør- og subelite fodboldspillere og interventionen bestod af 10-ugers progressiv præ-sæson træning udført i vinterpausen 1-3 gange om ugen, efter den oprindelige træningsprotokol udviklet og testet af en Norsk forskningsgruppe (tabel 1) (11). Derefter fulgte vedligeholdende træning udført 1 gang om ugen gennem resten af sæsonen. Studiet viste at interventionen havde en markant reducerende effekt på risikoen for både nye baglårsskader og især på re-skader i løbet af fodboldsæsonen, med en risikonedsættelse på henholdsvis 67% og 85% sammenlignet med fodboldspillere, der ikke lavede interventionen (12). Lignende resultater er siden fundet i andre studier (10,13). Nordic Hamstring i mindre doser, fx 1 sæt af 3-5 repetitioner under opvarmning udført 1-3 gange om ugen som en del af forebyggelsesprogrammet 11+ (tidligere kendt som FIFA 11+), har også vist sig at være effektiv til at forebyggelse baglårskader over en fodboldsæson (14).

Bekymringer og specificitet
Det er blevet argumenteret af forskere indenfor feltet, at Nordic Hamstring ikke virker skadesforebyggende, da skadesraten i fodbold fortsat er stigende (15). Antallet og distancen af højhastighedsløb, den mest forekommende skadesmekanisme, er dog også steget markant i fx Premiere League i samme periode (16). Data fra Champions League klubber og den Norske Tippeligaen viser også, at kun få klubber anvender øvelsen og endnu færre selve den originale protokol (14). Dette kan skyldes trænere og spilleres dokumenterede bekymringer for ’øget muskelømhed’, ’tunge ben’ og ’ingen skadesforebyggende effekt’ samt forventning om mangel på præstationseffekt på baggrund af ’lav trænings-specificitet’ (17,18). Med hensyn til bekymringen om ’øget muskelømhed’ og ’tunge ben’ har adskillige studier nu vist, at det er muligt at implementere Nordic Hamstring med en lav grad af muskelømhed, såfremt der følges en fornuftig progressionsmodel (figur 1) (11,19–21). Med hensyn til trænings-specificitet, står Nordic Hamstring i kontrast til sprint, da Nordic Hamstring er en enkelt-leds øvelse over knæet, der involverer lav vinkelhastighed ved primært korte muskellængde. Dette har fået flere forskere og klinikere til at anbefale ikke at benytte Nordic Hamstring, da den påstås at modvirke atleters sprintevne eller ligefrem afføde nye skader, ved direkte at modarbejde muskelsynergien, der ses i sprint (22–25).

Nordic Hamstring resulterer dog i en række fysiologiske adaptationer vi uddyber nedenfor, der umiddelbart er associeret med blandt andet forbedret sprintpræstation. På baggrund af sådanne antagelser har vi i SORC-C for nyligt publiceret to randomiserede studier, der viser at den oprindelige 10-ugers Nordic Hamstring protokol resulterer i forbedret accelerationsevne (figur 2), repetitiv sprintpræstation samt hoppeevne blandt både elite- og subelite fodboldspillere (26,27). Andre studier har også undersøgt effekten af Nordic Hamstring i andre doser eller som del af et samlet program i relation til præstation, og observeret lignende positive fund på sprint- og hoppeevnen (tabel 2) (26–38).

Præstationsfremme og Skadesforebyggelse – et Paradox?
De effekter, der ses efter Nordic Hamstring træning på centrale kliniske outcomes som nedsat skaderisiko samt forbedret sprintevne, kan forklares gennem de træningsadaptationer, der er associeret med øvelsens primær karakteristika: eccentriske kontraktioner.

Gennemsnitlige sprintaktioner i fx fodbold er 6 meter (16), og de fleste er under 20 meter (39). Efter 20 meter stopper accelerationen og tophastigheden vedligeholdes (39,40). Det betyder at accelerationsevnen og ikke tophastigheden er den mest kliniske relevante aktivitet. Sprintaccelerationen er afgjort primært af horisontal kraftudvikling (41). Fodafsættet i forbindelse med sprintacceleration varer omkring 120 ms (42), hvorfor evnen til eksplosiv kraftudvikling er afgørende. Eksplosiv kraftudvikling (Rate of Force Development; RFD) afgøres hovedsagligt af neurale mekanismer (43).

Eccentrisk træning i relation til sprintevne
Eccentrisk styrke af baglåret er essentielt for sprintevnen (41,42). Eccentrisk træning øger eksplosiv koncentrisk- og eccentrisk RFD gennem neurale adaptationer, aktivere tidligere inaktive motor units, og bidrager til nedsat neural inhibering  der er mest udtalt i bicepos femoris ift. resten af knæfleksorerne (43–46). Med hensyn til RFD har vores forskningsgruppe netop observeret en sammenhæng mellem 0-100 ms knæfleksions RFD og 1) horisontal kraftudvikling 2) 0-5 meter sprintevne 3) 0-15 meter sprintevne hos unge elite fodboldspillere (Ishøi et al., ikke-publiceret). I relation hertil har vi yderligere observeret, at Nordic Hamstring sammenlignet med tunge eller eksplosive øvelser, resulterer i en meget tidlig og eksplosiv muskelaktivering af baglåret, der topper efter 6 ms (Krommes et al., ikke-publiceret). Dette indikerer at øvelsen er yderst potent til at øge RFD i den tidlige kontraktionsfase (<100 ms).

Et studie med en simuleret fodboldkamp har vist at det lange hoved af biceps femoris er særligt disponeret for central udmattelse, beskrevet som neural inhibering særligt i den tidlige del af muskelkontraktion (46). Udmattelsen manifisteres som nedsat central aktivering der resulterer i mindre muskelaktivitet, lavere eccentrisk styrke, mindre eksplosiv muskelaktivering, og nedsat RFD (46). Alle parametre som Nordic Hamstring qua de fysiologiske effekter og karakteristika, kunne have en medierende effekt på. Det tyder altså på at Nordic Hamstring måske kan afhjælpe nogle af de neurale deficits der ses ved udmattelse, og derved vedligeholde sprintevnen længere i løbet af en kamp, særligt på de kortere distancer, bestående primært af acceleration.

Træning med Nordic Hamstring resulterer i øget fascikellængde (47), der flytter led-vinklen hvorved man producere mest kraft (48). Man bliver altså stærkere længere ude i bevægebanen, hvilket er relevant for fx sprint hvor muskelaktiviteten og kraftudvikling/absorbering er størst ved lange muskellængder (7). Øget fascikellængde er også associeret med bedre sprintevne hos løbere (49,50).

Eccentrisk træning har lader derfor til at have afledte neurale og morfologiske effekter, der kan forklare de positive resultater på sprint og hoppevne. Derudover har eccentrisk træning vist forbedring på en række parametre i forbindelse med retningsskifte (51), og flere studier har vist association mellem eccentrisk styrke af baglåret og evnen til at udføre hurtigere retningsskifte (52).

Eccentrisk træning i relation til skadeforebyggelse
Træning med Nordic Hamstring øger fascikellængde (47), der udover eccentrisk baglårsstyrke(53), anses som en vigtig faktor at adressere, da fascikellængden alene har vist sig, at kunne modvirke andre ikke-modificerbare risikofaktorer som alder og tidligere skade (53). Derudover har vores kollegaer fra Bispebjerg i et glimrende studie vist, at 4 ugers træning med bl.a. Nordic Hamstring ser ud til at kunne styrke muskelsene-overgangen (54).  Data har vist, at evnen til at absorbere energi er en sandsynlig del af skadesmekanismen (55,56). Evnen til at absorbere kraft falder i takt med udmattelse (57), samtidig med kravet til kraftabsorbering stiger med løbehastighed (58). Eccentrisk træning har vist at øge evnen til at absorbere energi (59). Det er sandsynligt at ovenstående kombination øger vævets evne til at absorbere og producere kraft ved længere muskellængder og dermed nedsætter risikoen for skade.

Tidligere skadede atleter viser nedsat eccentrisk styrke, muskelaktivitet, eksplosiv muskelaktivitet, eksplosiv kraftudvikling, kortere fascikellængde, topstyrke ved kortere muskellængder (60–62) – deficits som beskrevne mekanismer tyder på kan adresseres ved Nordic Hamstring træning, hvilket kunne være en del af forklaringen på hvorfor Nordic Hamstring er så potent til at forebygge skader og især reskader, på trods af den manglende specificitet i forhold sprint.

 

Præstationsfremme og Skadesforebyggelse – en synergi.
Nordic Hamstring har været genstand for meget sund debat i det sportsmedicinske miljø fra mange interessenter. På trods af solid klinisk forskning fra felten, der viser potent præventiv effekt, benyttes øvelsen sjældent i praksis, ofte grundet teoretiske forbehold og bekymringer. Nyere studier omhandlende de adaptive mekanismer ved træning med Nordic Hamstring indikerer dog et stærkt teoretisk fysiologisk rationale for at inkludere Nordic Hamstring som skadesforebyggende træning. Derudover viser nye studier at træning med Nordic Hamstring øger sprintpræstationen på trods af manglende specificitet. Dette skal ses i lyset af, at eksperter sætter spørgsmålstegn ved om det overhovedet er muligt at forbedre sprintevnen hos veltrænede senior-spillere (63), og data der viser sprintevne er hovedsagligt arveligt betinget (64). Vi mener således ikke at vedholdende bekymringer mod implementeringen af Nordic Hamstring er berettiget.

 

Implementering

Hvis en atlet ikke er konditioneret til tung eccentrisk baglårstræning, vil den initiale supramaksimale belastning kunne medføre noget muskelømhed efter de første træningspas (figur 2), der må tilpasse ind i den resterende sæsonpause der ofte overvejende vil bestå af anden hård fysisk træning. Det er derfor vigtigt at introducere en konservativ træningsvolumen, som fx i protokollen (tabel 1). Vi har også haft gode erfaringer med også at introducere protokollen midt i sæsonen (27). Uanset risikoen for muskelømhed viser data fra træningsstudier der sammenligner introduktion af forskellige baglårsøvelser viser, at man kan forvente muskelømhed svarende til 1-3 på NRS de første 1-2 sessioner, der efterfølgende falder til 1-2 NRS (figur 2). Dette er ikke er forskellig fra normal fodboldtræning, eller strækøvelser, konventionel leg curl eller hofteekstension, som der er sammenlignet med.

Vi anbefaler at introducere protokollen i sæsonopstart, i enten vinter- eller sommerpausen. Vi opfordrer til at man indsamler data og gør egne erfaringer, som fx ved at registrere skader, sprinttider, muskelømhed, styrkeændring, eller andre bekymringer, der kunne være gældende i de aktuelle omstændigheder.  Vi er meget interesseret i rådgive eller samarbejde, hvis man ser udfordringer i implementeringen.

 

Referencer

1. Edouard P, Alonso J-M. Epidemiology of track and field injuries. New Stud Athl. 2013;28(1/2):85–92.
2. Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M. Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer). Am J Sports Med. 2011 Jun;39(6):1226–32.
3. Brooks JHM, Fuller CW, Kemp SPT, Reddin DB. Incidence, risk, and prevention of hamstring muscle injuries in professional rugby union. Am J Sports Med. 2006 Aug;34(8):1297–306.
4. Hrysomallis C. Injury incidence, risk factors and prevention in Australian rules football. Sports Med Auckl NZ. 2013 May;43(5):339–54.
5. Connell DA, Schneider-Kolsky ME, Hoving JL, Malara F, Buchbinder R, Koulouris G, et al. Longitudinal study comparing sonographic and MRI assessments of acute and healing hamstring injuries. AJR Am J Roentgenol. 2004 Oct;183(4):975–84.
6. Woods C, Hawkins RD, Maltby S, Hulse M, Thomas A, Hodson A, et al. The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football–analysis of hamstring injuries. Br J Sports Med. 2004 Feb;38(1):36–41.
7. Chumanov ES, Schache AG, Heiderscheit BC, Thelen DG. Hamstrings are most susceptible to injury during the late swing phase of sprinting. Br J Sports Med. 2012 Feb;46(2):90.
8. Hawkins RD, Fuller CW. A prospective epidemiological study of injuries in four English professional football clubs. Br J Sports Med. 1999;33(3):196–203.
9. Ekstrand J, Waldén M, Hägglund M. Hamstring injuries have increased by 4% annually in men’s professional football, since 2001: a 13-year longitudinal analysis of the UEFA Elite Club injury study. Br J Sports Med. 2016 Jun;50(12):731–7.
10. Al Attar WSA, Soomro N, Sinclair PJ, Pappas E, Sanders RH. Effect of Injury Prevention Programs that Include the Nordic Hamstring Exercise on Hamstring Injury Rates in Soccer Players: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med Auckl NZ. 2017 May;47(5):907–16.
11. Mjølsnes R, Arnason A, Østhagen T, Raastad T, Bahr R. A 10-week randomized trial comparing eccentric vs. concentric hamstring strength training in well-trained soccer players. Scand J Med Sci Sports. 2004 Oct;14(5):311–7.
12. Petersen J, Thorborg K, Nielsen MB, Budtz-Jørgensen E, Hölmich P. Preventive effect of eccentric training on acute hamstring injuries in men’s soccer: a cluster-randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2011 Nov;39(11):2296–303.
13. Seagrave RA, Perez L, McQueeney S, Toby EB, Key V, Nelson JD. Preventive Effects of Eccentric Training on Acute Hamstring Muscle Injury in Professional Baseball. Orthop J Sports Med. 2014 Jun;2(6):2325967114535351.
14. Thorborg K, Krommes KK, Esteve E, Clausen MB, Bartels EM, Rathleff MS. Effect of specific exercise-based football injury prevention programmes on the overall injury rate in football: a systematic review and meta-analysis of the FIFA 11 and 11+ programmes. Br J Sports Med. 2017 Jan 13;
15. Professor Jan Ekstrand on hamstring injuries in football [Internet]. [cited 2018 Apr 12]. Available from: https://soundcloud.com/bmjpodcasts/jan-ekstrand-on-hamstring-injuries-in-football
16. Barnes C, Archer DT, Hogg B, Bush M, Bradley PS. The evolution of physical and technical performance parameters in the English Premier League. Int J Sports Med. 2014 Dec;35(13):1095–100.
17. McCall A, Dupont G, Ekstrand J. Injury prevention strategies, coach compliance and player adherence of 33 of the UEFA Elite Club Injury Study teams: a survey of teams’ head medical officers. Br J Sports Med. 2016 Jun;50(12):725–30.
18. Sale D, MacDougall D. Specificity in strength training: a review for the coach and athlete. Can J Appl Sport Sci J Can Sci Appl Au Sport. 1981 Jun;6(2):87–92.
19. Bourne MN, Duhig SJ, Timmins RG, Williams MD, Opar DA, Al Najjar A, et al. Impact of the Nordic hamstring and hip extension exercises on hamstring architecture and morphology: implications for injury prevention. Br J Sports Med. 2017 Mar;51(5):469–77.
20. Rey E, Paz-Domínguez Á, Porcel-Almendral D, Paredes-Hernández V, Barcala-Furelos R, Abelairas-Gómez C. Cialis Norge Effects of a 10-Week Nordic Hamstring Exercise and Russian Belt Training on Posterior Lower-Limb Muscle Strength in Elite Junior Soccer Players. J Strength Cond Res. 2017 May;31(5):1198–205.
21. Alt T, Nodler YT, Severin J, Knicker AJ, Strüder HK. Velocity-specific and time-dependent adaptations following a standardized Nordic Hamstring Exercise training. Scand J Med Sci Sports. 2018 Jan;28(1):65–76.
22. Guex K, Millet GP. Conceptual framework for strengthening exercises to prevent hamstring strains. Sports Med Auckl NZ. 2013 Dec;43(12):1207–15.
23. Gambetta V. More on Prevention as the Cause [Internet]. Functional Path Training: http://www.functionalpathtrainingblog.com/2011/05/more-on-prevention-as-the-cause-.html. 2016 [cited 2016 Jun 20]. Available from: http://www.functionalpathtrainingblog.com/2011/05/more-on-prevention-as-the-cause-.html
24. Gambetta V, Benton D. A systematic approach to hamstring prevention and rehabilitation. Sports Coach. 2006;28(4):1–6.
25. Van Hooren B, Bosch F. Is there really an eccentric action of the hamstrings during the swing phase of high-speed running? Part II: Implications for exercise. J Sports Sci. 2016;1–12.
26. Krommes K, Petersen J, Nielsen MB, Aagaard P, Hölmich P, Thorborg K. Sprint and jump performance in elite male soccer players following a 10-week Nordic Hamstring exercise Protocol: a randomised pilot study. BMC Res Notes. 2017 Dec 4;10(1):669.
27. Ishøi L, Hölmich P, Aagaard P, Thorborg K, Bandholm T, Serner A. Effects of the Nordic Hamstring exercise on sprint capacity in male football players: a randomized controlled trial. J Sports Sci. 2017 Dec 1;1–10.
28. Anastasi SM, Hamzeh MA. Does the eccentric Nordic Hamstring exercise have an effect on isokinetic muscle strength imbalance and dynamic jumping performance in female rugby union players? Isokinet Exerc Sci. 2011;19(4):251–260.
29. Salci Y. EFFECTS OF ECCENTRIC HAMSTRING TRAINING ON LOWER EXTREMITY STRENGTH & LANDING KINETICS IN FEMALE RECREATIONAL ATHLETES [PhD Thesis]. Citeseer; 2008.
30. Akenhead DT, Cleather DJ, Cimadoro G. Effect of a 6-week Nordic hamstring intervention on athletic performance measures in rugby academy players: a randomised controlled trial.
31. Harper D, Forsdyke D, Thomas C. Eccentric hamstring strength: Influence on leg stiffness and reactive strength in elite female youth soccer players. J Sports Sci. 2017;35(Sup3):s65.
32. Tansel RB, Salci Y, Yildirim A, Kocak S, Korkusuz F. Effects of eccentric hamstring strength training on lower extremity strength of 10–12 year old male basketball players. Isokinet Exerc Sci. 2008;16(2):81–85.
33. Clark R, Bryant A, Culgan J-P, Hartley B. The effects of eccentric hamstring strength training on dynamic jumping performance and isokinetic strength parameters: a pilot study on the implications for the prevention of hamstring injuries. Phys Ther Sport. 2005 May;6(2):67–73.
34. Lovell R, Siegler JC, Knox M, Brennan S, Marshall PWM. Acute neuromuscular and performance responses to Nordic hamstring exercises completed before or after football training. J Sports Sci. 2016 Jun 6;0(0):1–9.
35. Shalfawi SAI, Haugen T, Jakobsen TA, Enoksen E, Tønnessen E. The effect of combined resisted agility and repeated sprint training vs. strength training on female elite soccer players. J Strength Cond Res. 2013 Nov;27(11):2966–72.
36. Mendiguchia J, Martinez-Ruiz E, Morin JB, Samozino P, Edouard P, Alcaraz PE, et al. Effects of hamstring-emphasized neuromuscular training on strength and sprinting mechanics in football players. Scand J Med Sci Sports. 2015 Dec;25(6):e621-629.
37. Styles WJ, Matthews MJ, Comfort P. Effects of Strength Training on Squat and Sprint Performance in Soccer Players. J Strength Cond Res. 2016 Jun;30(6):1534–9.
38. Reis I, Rebelo A, Krustrup P, Brito J. Performance enhancement effects of Fédération Internationale de Football Association’s “The 11+” injury prevention training program in youth futsal players. Clin J Sport Med Off J Can Acad Sport Med. 2013 Jul;23(4):318–20.
39. Clark KP, Rieger RH, Bruno RF, Stearne DJ. The NFL Combine 40-Yard Dash: How Important is Maximum Velocity? J Strength Cond Res. 2017 Jun 22;
40. Nagahara R, Mizutani M, Matsuo A, Kanehisa H, Fukunaga T. Association of Step Width with Accelerated Sprinting Performance and Ground Reaction Force. Int J Sports Med. 2017 Jul;38(7):534–40.
41. Morin J-B, Gimenez P, Edouard P, Arnal P, Jiménez-Reyes P, Samozino P, et al. Sprint Acceleration Mechanics: The Major Role of Hamstrings in Horizontal Force Production. Front Physiol. 2015;6:404.
42. Moir GL, Brimmer SM, Snyder BW, Connaboy C, Lamont HS. Mechanical Limitations to Sprinting and Biomechanical Solutions: A Constraints-Led Framework for the Incorporation of Resistance Training to Develop Sprinting Speed. Strength Cond J. 2018 Feb;40(1):47–67.
43. Maffiuletti NA, Aagaard P, Blazevich AJ, Folland J, Tillin N, Duchateau J. Rate of force development: physiological and methodological considerations. Eur J Appl Physiol. 2016 Jun;116(6):1091–116.
44. Douglas J, Pearson S, Ross A, McGuigan M. Eccentric Exercise: Physiological Characteristics and Acute Responses. Sports Med [Internet]. 2016 Sep 15 [cited 2016 Nov 24]; Available from: http://link.springer.com/10.1007/s40279-016-0624-8
45. Nardone A, Romanò C, Schieppati M. Selective recruitment of high-threshold human motor units during voluntary isotonic lengthening of active muscles. J Physiol. 1989 Feb;409:451–71.
46. Marshall PWM, Lovell R, Jeppesen GK, Andersen K, Siegler JC. Hamstring Muscle Fatigue and Central Motor Output during a Simulated Soccer Match. Hug F, editor. PLoS ONE. 2014 Jul 21;9(7):e102753.
47. Presland JD, Timmins RG, Bourne MN, Williams MD, Opar DA. The effect of Nordic hamstring exercise training volume on biceps femoris long head architectural adaptation. Scand J Med Sci Sports. 2018 Mar 23;
48. Sharifnezhad A, Marzilger R, Arampatzis A. Effects of load magnitude, muscle length and velocity during eccentric chronic loading on the longitudinal growth of the vastus lateralis muscle. J Exp Biol. 2014 Aug 1;217(15):2726–33.
49. Kumagai K, Abe T, Brechue WF, Ryushi T, Takano S, Mizuno M. Sprint performance is related to muscle fascicle length in male 100-m sprinters. J Appl Physiol Bethesda Md 1985. 2000 Mar;88(3):811–6.
50. Abe T, Kumagai K, Brechue WF. Fascicle length of leg muscles is greater in sprinters than distance runners. Med Sci Sports Exerc. 2000 Jun;32(6):1125–9.
51. de Hoyo M, Pozzo M, Sañudo B, Carrasco L, Gonzalo-Skok O, Domínguez-Cobo S, et al. Effects of a 10-week in-season eccentric-overload training program on muscle-injury prevention and performance in junior elite soccer players. Int J Sports Physiol Perform. 2015 Jan;10(1):46–52.
52. Chaabene H, Prieske O, Negra Y, Granacher U. Change of Direction Speed: Toward a Strength Training Approach with Accentuated Eccentric Muscle Actions. Sports Med [Internet]. 2018 Mar 28 [cited 2018 Apr 12]; Available from: http://link.springer.com/10.1007/s40279-018-0907-3
53. Bourne MN, Timmins RG, Opar DA, Pizzari T, Ruddy JD, Sims C, et al. An Evidence-Based Framework for Strengthening Exercises to Prevent Hamstring Injury. Sports Med Auckl NZ. 2018 Feb;48(2):251–67.
54. Jakobsen JR, Mackey AL, Knudsen AB, Koch M, Kjaer M, Krogsgaard MR. Composition and adaptation of human myotendinous junction and neighboring muscle fibers to heavy resistance training. Scand J Med Sci Sports. 2017 Dec;27(12):1547–59.
55. Liu H, Garrett WE, Moorman CT, Yu B. Injury rate, mechanism, and risk factors of hamstring strain injuries in sports: A review of the literature. J Sport Health Sci. 2012 Sep 1;1(2):92–101.
56. Brooks SV, Zerba E, Faulkner JA. Injury to muscle fibres after single stretches of passive and maximally stimulated muscles in mice. J Physiol. 1995 Oct 15;488 ( Pt 2):459–69.
57. Mair SD, Seaber AV, Glisson RR, Garrett WE. The role of fatigue in susceptibility to acute muscle strain injury. Am J Sports Med. 1996 Apr;24(2):137–43.
58. Chumanov ES, Heiderscheit BC, Thelen DG. Hamstring Musculotendon Dynamics during Stance and Swing Phases of High-Speed Running: Med Sci Sports Exerc. 2011 Mar;43(3):525–32.
59. Kay AD, Richmond D, Talbot C, Mina M, Baross AW, Blazevich AJ. Stretching of Active Muscle Elicits Chronic Changes in Multiple Strain Risk Factors. Med Sci Sports Exerc. 2016;48(7):1388–96.
60. Opar DA, Williams MD, Timmins RG, Dear NM, Shield AJ. Rate of Torque and Electromyographic Development During Anticipated Eccentric Contraction Is Lower in Previously Strained Hamstrings. Am J Sports Med. 2013 Jan 1;41(1):116–25.
61. Sole G, Milosavljevic S, Nicholson H, Sullivan SJ. Selective Strength Loss and Decreased Muscle Activity in Hamstring Injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 May;41(5):354–63.
62. Timmins RG, Shield AJ, Williams MD, Lorenzen C, Opar DA. Biceps Femoris Long Head Architecture: A Reliability and Retrospective Injury Study. Med Sci Sports Exerc. 2015 May;47(5):905–13.
63. Haugen T. Sprint conditioning of elite soccer players: Worth the effort or lets just buy faster players?
64. (12) Heritability of Displacement Speed in a 30-m Sprint [Internet]. ResearchGate. [cited 2018 Apr 12]. Available from: https://www.researchgate.net/publication/304114853_Heritability_of_Displacement_Speed_in_a_30-m_Sprint