Indledning

Denne artikel er et resume af en Ph.d.-afhandling og er baseret på tre originale studier, som omhandler det tidlige forløb af overbelastningsskader i kroppens sener (tendinopati). Afhandlingen indeholder både en karakterisering af skaderne kort efter symptomdebut, samt en undersøgelse af nogle af de mest udbredte behandlingsformer.

Kroppens sener spiller en essentiel rolle for bevægelse som bindeled mellem muskler og knogler. De består af tæt pakket bindevæv, hvis organisering og sammensætning fordrer deres uovertrufne evne til at overføre kraft samt lagre og afgive elastisk energi. Dog kan den akkumulerede belastning i visse situationer overskride kapaciteten, hvilket kan igangsætte en kaskade af processer som i sidste ende kan føre til overbelastningsskader¹.

Rækkefølgen af disse processer er imidlertid kun delvist beskrevet, dog antages det, at visse karakteristika er dominerende i den tidlige fase af tendinopati, hvorimod andre dominerer den mere kroniske fase. Herunder har man foreslået at, inflammation spiller en mere prominent rolle i den tidlige fase end i de mere kroniske faser af tendinopati^2–5. Dette indikerer at inflammation muligvis spiller en central rolle, i de processer, der i sidste ende kan føre til de vidtgående strukturelle forandringer, der undertiden kan observeres i senevævet hos patienter med kronisk tendinopati. Derfor er det også nærliggende at foreslå en klinisk og fysiologisk effekt af anti-inflammatorisk behandling i tidlig tendinopati. Men undersøgelsen af de fysiologiske effekter er i nogen grad begrænset af de værktøjer der, for nuværende, er tilgængelige. Mest udtalt er dette i den tidlige fase af tendinopati. Derfor har der været stor interesse i at udvikle og udnytte nye metoder, der kan detektere de mere diskrete forandringer, som må forventes i den tidlige fase af tendinopati, og som samtidig kan bruges til at detektere forandringer over tid i longitudinelle studier.

Billeddannende metoder har vakt særlig stor interesse, eftersom de giver mulighed for gentagne undersøgelser af hele senen uden brug af invasive procedurer. Konventionelle, klinisk tilgængelige, billedannende metoder har dog begrænset følsomhed over for mere diskrete forandringer i vævet, hvorfor nye mere følsomme metoder er blevet udviklet^6–8. Særligt interessante er nyere magnetisk resonans (MR) skanningssekvenser, som gør brug af exceptionelt korte ekkotider (UTE MR). I modsætning til konventionelle MR-sekvenser, kan man med disse sekvenser opfange et signal fra raskt senevæv⁶. Ydermere kan man, ved at udføre gentagne skanninger og kombinere disse, udregne relaksationskonstanter, herunder T2*(UTE T2* mapping) i sene vævet^7,8. T2* anses for at være udtryk for den strukturelle integritet i senevævet, og er potentielt følsom overfor selv diskrete forandringer i vævet.

De overordnede mål med denne afhandling var følgende:

• At undersøge hvorvidt UTE T2* mapping er i stand til at detektere diskrete strukturelle forandringer i tidlig tendinopati.
• At undersøge den kliniske og fysiologiske effekt, evalueret med kliniske og udvalgte fysiologiske udfald (inklusive UTE T2* mapping), af en initial kortvarig antiinflammatorisk behandling med et non-steroidt antiinflammatorisk middel (Naproxen) i tidlig tendinopati.

Først undersøgte vi reproducerbarheden af UTE T2* mapping hos patienter med tendinopati. Hvorved vi fandt at, metoden er tilstrækkeligt reproducerbar til brug i fremtidige studier på patienter med tendinopati⁹. Dernæst undersøgte vi forskellen i T2* mellem patienter med tidlig tendinopati og raske kontroller. Vores resultater herfra viser at patienter med tidlig tendinopati har signifikant højere T2* værdier end de raske kontroller ¹⁰. Ydermere antyder vores data at de forhøjede værdier har funktionel betydning for senen. Endeligt undersøgte vi den kliniske og fysiologiske effekt af 7 dages behandling med et non-steroidt antiinflammatorisk middel i kombination med aflastning og en gængs træningsintervention. Deraf fandt vi ingen additiv effekt hverken på kliniske eller fysiologiske parametre i tidlig tendinopati¹¹. Selvom studiet ikke var designet til at undersøge den isolerede effekt af træningsinterventionen, antyder resultaterne en effekt på de kliniske symptomer. Ydermere skete den kliniske forbedring i fravær af ændringer af senens størrelse, blodkarforsyning og T2*.

Sammenfattende fandt vi, at UTE T2* mapping er i stand til at detektere diskrete forskelle mellem patienter med tidlig tendinopati og raske kontroller¹⁰. Samtidig observerede vi også at selvsamme metode ikke kunne detektere forandringer over tid, på trods af klinisk forbedring hos de undersøgte patienter¹¹. Endeligt antyder resultaterne at der var en effekt af aflastning og træning, men også at NSAID ikke tilføjede yderligere forbedringer¹¹. Slutteligt må det altså konstateres at, der kan sættes spørgsmålstegn ved den gængse brug af NSAID, som tillæg til aflastning og rehabilitering i tidlig tendinopati. Man bør derfor nøje overveje brugen af disse præparater i denne patientgruppe.

Afhandlingen er baseret på følgende manuskripter:

• UTE T2* mapping of tendinopathic patellar tendons: an MRI reproducibility study: Anne-Sofie Agergaard, Nikolaj M Malmgaard-Clausen, Rene B Svensson, Janus D Nybing, Mikael Boesen, Michael Kjaer, S. Peter Magnusson, Philip Hansen
  Acta Radiologica, https://doi.org/10.1177/0284185120918807
• Magnetic resonance T2* is increased in patients with early Achilles and patellar tendinopathy: Nikolaj M Malmgaard-Clausen, Peter Tran, Rene B Svensson, Philip Hansen, Janus D Nybing, S Peter Magnusson, Michael Kjær
  Status: under review
• No additive clinical or physiological effect of short-term anti-inflammatory treatment to physical rehabilitation in the early phase of human Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial: Nikolaj M Malmgaard-Clausen, Oscar H Jørgensen, Rikke Høffner, Peter E B Andersen, Rene B Svensson, Philip Hansen, Janus D Nybing, S Peter Magnusson, Michael Kjær
  Status: under review

Referencer

1. Magnusson SP, Kjaer M. The impact of loading, unloading, ageing and injury on the human tendon. J Physiol. 2018;0:1-16. doi:10.1113/JP275450
2. Crowe LAN, McLean M, Kitson SM, et al. S100A8 & S100A9: Alarmin mediated inflammation in tendinopathy. Sci Rep. 2019;9(1):1463. doi:10.1038/s41598-018-37684-3
3. Millar NL, Akbar M, Campbell AL, et al. IL-17A mediates inflammatory and tissue remodelling events in early human tendinopathy. Sci Rep. 2016;6(May):27149. doi:10.1038/srep27149
4. Millar NL, Hueber AJ, Reilly JH, et al. Inflammation is present in early human tendinopathy. Am J Sports Med. 2010;38(10):2085-2091. doi:10.1177/0363546510372613
5. Dakin SG, Martinez FO, Yapp C, et al. Inflammation activation and resolution in human tendon disease. Sci Transl Med. 2015;7(311):311ra173. doi:10.1126/scitranslmed.aac4269
6. Robson MD, Gatehouse PD, Bydder M, Bydder GM. Magnetic resonance: an introduction to ultrashort TE (UTE) imaging. J Comput Assist Tomogr. 2003;27(6):825-846. doi:10.1097/00004728-200311000-00001
7. Grosse U, Springer F, Hein T, et al. Influence of physical activity on T1 and T2*relaxation times of healthy Achilles tendons at 3T. J Magn Reson Imaging. 2015;41(1):193-201. doi:10.1002/jmri.24525
8. Breda SJ, Poot DHJ, Papp D, et al. Tissue-Specific T2* Biomarkers in Patellar Tendinopathy by Subregional Quantification Using 3D Ultrashort Echo Time MRI. J Magn Reson Imaging. 2020:1-11. doi:10.1002/jmri.27108
9. Agergaard A-S, Malmgaard-Clausen NM, Svensson RB, et al. UTE T2*mapping of tendinopathic patellar tendons: an MRI reproducibility study. Acta Radiol. April 2020. doi:10.1177/0284185120918807
10. Malmgaard-Clausen NM, Tran P, Svensson RB, et al. Magnetic Resonance T2* Is Increased in Patients with Early Achilles and Patellar Tendinopathy.; 2020
11. Malmgaard-Clausen NM, Jørgensen OH, Høffner R, et al. No additive clinical or physiological effect of short-term anti-inflammatory treatment to physical rehabilitation in the early phase of human Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. 2020

Dept. of Rheumatology Aalborg Denmark

Email:  j.vela@rn.dk

Calcific tendinitis and associated inflammation of the rotator cuff is a frequently occurring disorder in which anti-inflammatory medication, exercise therapy and corticosteroid injection are recommended as first line treatments. More invasive techniques like shock wave and ultrasound guided needling (UGN see BOX1) can be utilized prior to arthroscopy. But is UGN or shockwave preferable?  Louwerens et al. examined this in a randomized controlled study from February 2020.

Participants had subacromial pain syndrome and a concurrent calcification in a rotator cuff tendon with a diameter of ³ 5 mm. Participation required shoulder pain ³ four months and insufficient relief from physiotherapy, anti-inflammatory medication and a subacromial corticosteroid injection. Participants with partial or full rotator cuff rupture were excluded.

Randomization was done electronically but blinding of participants was not possible due to the nature of the treatments. A total of 82 patients participated in the study. On average, they were 52 years old, had been symptomatic for ³ three years and their pain intensity were equivalent to 5.9 cm on a 10 cm visual analogue scale (VAS). Clinical outcomes were measured after one year and included pain intensity (VAS), function (Constant-Murley Score) and disability (Disability of Arm, Shoulder and Hand score) (see table 1 for relative effect)

Table 1. Relative effect of treatment after one year.

Figure 1.

Table 2. Effect of treatment after one year.

BOX 1. Ultrasound guided needling

Ultrasound guided needling, also known as barbotage, is an ultrasound guided lavage technique using two needles. The calcification is punctured multiple times with one needle while aspiration and lavage is performed with the other. The procedure is done using local anaesthetic and corticosteroid injection to minimize inflammation.

None of the treatments had serious side effects but patients reported experiencing greater pain during shockwave treatment versus UGN (6.2 cm vs. 4.5 cm on a 10 cm VAS). In addition, 41% of patients receiving shockwave had additional treatment versus 22% in the UGN group. In the shockwave group, additional treatment consisted of arthroscopy with removal of bursa (7 patients), conversion to UGN (5 patients) and corticosteroid injection (5 patients). In the UGN group, the additional treatment consisted of corticosteroid injection (9 patients).

The study was well performed. The authors addressed several limitations in the discussion including the lack of a control group receiving no treatment. Here the authors explained that they tried to compensate for a lack of a “waiting list group” by only including patients who had failed previous conservative treatment.

Both treatments were effective, but UGN led to better results in pain reduction, increased function and decreased disability scores. Furthermore, UGN as a treatment was less painful and patients receiving UGN required fewer additional invasive treatments. It should be noted that the results presented are for the intention to treat analysis, thus the effect of shockwave alone could be less then reported.

For patients with subacromial pain syndrome due to calcific tendinitis and insufficient relief from physiotherapy, anti-inflammatory medication and a subacromial corticosteroid injection – UGN would be the preferred treatment option and a skill that clinicians should master.

Reference:

Louwerens JKG, Sierevelt IN, Kramer ET, et al. Comparing ultrasound-guided needling combined with a subacromial corticosteroid injection versus high-energy extracorporeal shockwave therapy for calcific tendinitis of the rotator cuff. A randomized controlled trial. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg. 2020:1-11. doi:10.1016/j.arthro.2020.02.027