Validering af PHAT-scoren til evaluering af proksimale hasemuskel-avulsioner

Bálint Vajta^A Reservelæge

Anne Fiskaali^BPhD Studerende

Bent Lund^C Specialeansvarlig Overlæge

Jeppe Lange^C Forskningsansvarlig Overlæge

^ACenter for Planlagt Kirurgi, Regionshopsitalet Silkeborg, Hospitalsenheden Midt, Falkevej 1-3, 8600 Silkeborg

^BPsykologisk Institut, Bartholins Allé 11, Bygning 1350, 8000 Aarhus

^COrtopædkirurgisk Afdeling, Regionshospitalet Horsens, Sundvej 30, 8700 Horsens

Ansvarlig forfatter: Bálint Vajta, balint.vajta@midt.rm.dk, telefon 28901500

Introduktion

Gruppen af hasemuskler består af 3 posteriore lårmusker – semimembranosus, semitendinosus og det lange hoved af biceps femoris. Hasemusklerne er specielt udsatte for skader, da de strækker sig over kroppens to største og mest kraftfulde led. Proksimale hasemuskel-overrivninger er blandt de mest almindelige sportsrelaterede skader og ses ofte ved excentrisk muskelkontraktion, fleksion i hofteleddet og samsidig ekstension i knæleddet, koblet med en faldulykke eller udefrakommende vægtbelastning.

Skaden ses ofte hos dansere, i forbindelse med vandski og kampsports-udøvere, men er efterhånden ligeledes stigende blandt ikke-elite sportsudøvere i forbindelse med daglig aktivitet. Patienterne præsenterer med en typisk skadeshistorie involverende strakt knæ og pludselig foroverbøjning over hofteleddet og samtidig pludselig indsættende smerter til i samsidige balle. Ofte berettes om en hørbar smæld-lyd. Objektivt ses oftest hævelse og hæmatomdannelse på baglåret, koblet med tydelig smerter over tuber ischii.

Endelig diagnose stilles ved hjælp af MR-scanning af underekstremiteten og klassificeres efter de billeddiagnostiske fund. Type 1-3 indbefatter milde skader med fiberskader og inkomplette afrivninger omkring den muskoltendinøse overgang. Type 4-5 er komplette avulsioner fra tuber ischii henholdsvis med eller uden retraktion af musklen.

Behandlingen af hamstring-læsioner har tidligere været kontroversielt som skyldtes blandede resultater af kirurgisk intervention i modsætning til en konservativ tilgang. Litteraturen tyder dog efterhånden på signifikant bedre resultater efter kirurgi på især Type 3-5 avulsioner[1][2]. Det kirurgiske indgreb består af reinsertion af hasemusklernes proksimale spids til tuber ischii ved hjælp af knogle-ankre[3][4].

I takt med at den kirurgiske tilgang er blevet udbredt på verdensplan er der indentificeret et behov for udviklingen af et score-system, som vurderer patientens kliniske tilstand henholdsvis præ- og postoperativt ved hjælp af en subjektiv spørgeskemaundersøgelse. I 2015 udviklede og validerede Blakeney et al. et spørgeskema under navnet PHAT (Perth Hamstring Assessment Tool)[5]. Dette skema er sidenhen blevet udbredt og anvendt verden over til vurdering af succes-raten på hasemuskel-avulsions operationer.

I Danmark er den antallet af operationer ligeledes tiltagende og behovet for et subjektivt parameter er til stede. Den selv-rapporterede vurdering kan, sammenholdt med postoperative objektive funktionsundersøgelser vha. dynamometer, være med til at vurdere effektiviteten af hasemuskeloperationer i Danmark. Formålet med dette studie var at oversætte PHAT-skemaet til dansk og teste brugbarheden på en historisk kohorte af hamstring-skadede patienter.

Metoder

Studiet bestod af to faser, oversættelse af scoreskemaet og evaluering af brugbarheden.

Oversættelse af scoreskemaet blev foretaget efter European Organization of Research and Treatment of Cancer, Quality of Life Group’s oversættelsesmanual fra 2017[6]. Scoreskemaet blev oversat fra engelsk til dansk ad to seperate omgange af primær undersøger samt vejleder. Den danske oversættelse blev herefter revers-oversat tilbage til engelsk af en tredie, uafhængig part, og denne oversættelse blev godkendt af scoreskemaets originale udvikler til videre brug og evaluering (Tabel 1).

EPJ blev brugt til at identificere og inkludere patienter i studiet. Der blev foretaget søgninger på basis af ICD-10 diagnose- samt operationskoderne DS760, DS763 og KNFL49. Patienter med quadriceps- og gluteus mediusskader blev ekskluderet. For at sikre den bedst mulige responsrate blev patienterne kontaktet telefonisk. Patienterne udfyldte spørgeskemaet mundtligt ved baseline hvorefter de blev kontatktet igen efter 1-2 måneders follow-up. Tiden til follow-up blev implementeret for at sikre at patienterne havde glemt hvad de havde svaret ved baseline, men samtidig for at sikre at ingen signifikant ændring i klinisk status kunne opnås.

Den totale PHAT-score blev udregnet, besvarelserne blev tildelt nummeriske værdier og data blev analyseret ved brug af IBM SPSS statistikprogrammet for at vurdere om skemaet var overensstemmende og repoducerbar ved brug af henholdsvis Cronbach’s Alpha beregning samt Intra-class Correlation Coefficient (ICC)[7].

Resultater

Databasesøgningen fandt 22 patienter med proksimale hasemuskel-avulsioner fra 2010 til 2018 på Regionshospitalet Horsens. 4 patienter blev ekskluderet på grund af manglende kontakt, 3 patienter ønskede ikke at deltage og 1 patient var under 18 år. 1 patient blev ekskluderet på grund af loss-to-follow-up. Antallet af inkluderede var således 13 patienter.

Alle deltagere udfyldte scoreskemaet fuldkomment. Gennemsnitlig PHAT-score var 53 ved baseline (95%CI 37-66) og 59 (95%CI 45-73) ved follow-up. Internal consistency-analysen viste en Cronbach’s Alpha beregning på 0.87 ved baseline og 0.85 ved follow-up. Beregningen for reproducerbarheden viste en signifikant lav ICC på 0.67. Yderligere analyse ved fjernelse af VAS scoren viste en højere ICC på 0.81.

Diskussion

Den høje gennemførsels-rate af scoreskemaet tyder på en forståelig og sproglig klar oversættelse af spørgeskemaet. Den mundtlige udfyldelse af skemaet har muligvis påvirket dette resultat på trods af, at den primære undersøger forsøgte at være konsistent under interviewet uden at hjælpe deltagerne ved omformuleringer.

Statistisk analyse af PHAT-score oversættelsen viste en høj Cronbach’s alpha og dermed en høj internal consistency både ved baseline og follow-up, hvilket beskriver at de forskellige punkter i spørgekemaet er relevante i forhold til hinanden. Værdierne afspejler fundene i den originale engelske artikel, hvilket ydermere tyder på en korrekt oversættelse.

Den lave værdi af ICC viser dog et problem hvad angår reproducerbarheden. Den høje internal consistency viser at deltagerne var i stand til at udfylde spørgeskemaet korrekt begge gange, men de to målinger er ikke statistisk sammenhængende. Dette afslører et muligt problem omkring enten studiets metode eller spørgeskemaet. Stigningen i gennemsnitlig PHAT-score fra baseline til follow-up tyder på en generel bedring i klinisk tilstand i løbet af follow-up-perioden. Yderligere analyse viste dog at adskillige besvarelser rapporterede signifikant lavere PHAT-værdier ved follow-up og den lave ICC kan derfor ikke tilskrives klinisk bedring alene.

På trods af at den samme primære undersøger foretog interviews ved begge målinger, kan mindre ændringer i formuleringer fremprovokere anderledes besvarelser.

Ved mundtlig besvarelse kan deltagerne ikke se Visual Analogue Score (VAS)-delen af spørgeskemaet. Yderligere statistisk analyse viste en højere reproducerbarhed når man fjernede de øverste tre punkter på spørgeskemaet, hvilket tyder på at en mundlig besvarelse af VAS giver en statistisk usikkerhed. Besvarelser hvor deltagerne visuelt kan se VAS-skalaen kan muligvis give en mere sikker besvarelse og dermed gøre scoreskemaet mere pålidelig.

Direkte mundlig kommunikation med deltagerne under besvarelserne giver mulighed for umiddelbar feedback. Deltagerne afslørede at belastning indenfor de sidste par dage på de beskadigede hasemuskler fremtvang besvarelser med lavere score. Yderligere feedback viste tvivl omkring klarheden af adskillige punkter, f.eks. VAS 1-10 mens du sidder, hvor deltagerne tilkendegav at scoren afhang af hvilken overflade de sidder på. Selvom den primære undersøger forsøgte konsekvent iscenesættelse (spisebordsstol) kan de forksellige fortolkninger af punkterne give anledning til statistisk usikkerhed.

Konklusion

Studiet lykkedes med at oversætte PHAT-scoren fra engelsk til dansk, understøttet af den fulde besvarelses-rate samt de høje værdier af internal consistency. På grund af det lave antal patienter var en direkte, mundtlig fremgangsmåde brugt til at sikre flest mulige besvarelser. Denne fremgangsmåde har muligvis haft indvirkning på den statistisk lave reproducerbarhed. Et større studie med flere patienter er nødvendigt før den oversatte PHAT-score med sikkerhed kan tages i brug i en klinisk setting til evaluering af proksimale hasemuskel-skader. På grund af det begrænsede antal patienter på de individuelle hospitaler har forfatterne planer om at igangsætte et multicenter-studie for at opnå dette mål.

Referencer

¹ Harris J, Griesser M, Best T, et al. Treatment of proximal hamstring ruptures – a systematic review. Int J Sports Med 2011;32:490-495.

² Barnett AJ, Negus JJ, Barton T, et al. Reattachment of the proximal hamstring origin: outcome in patients with partial and complete tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015;23:2130-2135.

³ Ahmad C, Redler L, Ciccotti M, et al. Evaluation and management of hamstring injuries. Am J Sports Med 2013;41(12):2933-2947.

 ⁴ Blakeney W, Zilko S, Edmonston S, et al. A prospective evaluation of proximal hamstring tendon avulsions: improved functional outcomes following surgical repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017;25:1943-1950.

⁵ Blakeney W, Zilko S, Edmonston S, et al. Proximal hamstring tendon avulsion surgery: evaluation of the Perth Hamstring Assessment Tool. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017;25:1936-1942.

⁶ Kulis D, Bottomley A, Velikova G, et al. “EORTC Quality of Life Group Translation Procedure, Fourth Edition” EORTC, Brussels, ISBN 978-2-930064-44-4.

⁷ Koo T, Li M. A Guideline of Selecting and Reporting Intraclass Correlation Coefficients for Reliabilty Research. J Chiropr. Med 2016;15(2):155-163.