Træningsinduceret smertelindring hos patienter med uspecifikke kroniske smerter: et litteraturstudie
Fysioterapeut, Knudsen, Louise Berg Mailund1, Fysioterapeut Vadman, Emma Nicoline1; Fysioterapeut Pedersen, Mads Hermann1; Fysioterapeut og ph.d. Riis, Allan1,2
1: Fysioterapiuddannelsen ved UCN, Selma Lagerløfs Vej 2, 9220 Aalborg Ø
2: Forskningsenheden for Almen Praksis i Aalborg, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø
Korresponderende forfatter
Louise Berg Mailund Knudsen, e-mail: louisebmknudsen@hotmail.com
Resumé
Formålet med dette litteraturstudie var at undersøge om patienter med uspecifikke kroniske smerter oplever træningsinduceret smertelindring. Søgning blev foretaget i PubMed, EMBASE, AMED og PEDro i oktober 2021. Titler og abstrakts og derefter fuldtekstartikler blev screenet i forhold til in- og eksklusionskriterier. Derefter blev der foretaget dataekstraktion, syntese og kvalitetsvurdering af de inkluderede studier. Effektmål var rating af smerter på NRS og VAS. 439 unikke studier blev identificeret, hvoraf 79 blev fuldtekstscreenet. Herfra blev seks studier inkluderet. Tre af disse peger på en mulig smertelindrende effekt af træning, hvor de resterende tre artikler ikke fandt en smertelindrende effekt. Effekten af træningsinduceret smertelindring er uafklaret og der mangler flere studier på området. Disse må gerne være homogene, hvilket fremadrettet kan muliggøre en metaanalyse. På baggrund af dette litteraturstudie er det usikkert, om træning enten på kort eller lang sigt medfører en smertereducerende effekt hos patienter med kroniske uspecifikke smerter.
Baggrund
Det er estimeret at 19% af voksne europæere og 20,4% af voksne amerikanere har kroniske smerter (1). Andelen af danskere med kroniske smerter er steget fra 19% i 2000 til 29% i 2017 svarende til over 1,3 millioner danskere (2). Kroniske smerter kan medføre sygemeldinger og ifølge Sundhedsstyrelsen kostede alene behandlinger af kroniske lænderygsmerter i 2015 ca. 1,8 milliarder kroner og omkostninger til tabt produktion var ca. 4,8 milliarder kroner (3).
Forekomsten af kroniske smerter hænger også sammen med ulighed i sundhed, da individer med lavt uddannelsesniveau har større risiko for at udvikle kroniske smertetilstande end individer med et højere uddannelsesniveau (4). Højt smerteniveau fra baseline, psykologisk stress og smerter flere steder i kroppen er andre væsentlige risikofaktorer for udviklingen af kroniske smerter (5). Derudover er oplevelsen af samtidige fysiske og psykologiske symptomer en forøget risikofaktor for udviklingen af uspecifikke kroniske smerter (6,7).
Fysisk træning anbefales som behandling af smerter i internationale retningslinjer, til patienter med kroniske smerter (8). Formålet med dette litteraturstudie var at undersøge om patienter med uspecifikke kroniske smerter oplever træningsinduceret smertelindring.
Metoder og materialer
Dette er et systematisk litteraturstudie med narrativ syntese (9). Der blev søgt efter studier med patienter med uspecifikke kroniske muskuloskeletale smerter (> 3 måneder) indeholdende træningsinterventioner, hvor der var valgt patientrapporteret smertemål (numeriske smerte-rating eller smerter målt på VAS-skala). Træningsinterventioner blev defineret som en systematisk træningsplan med elementer af udholdenhed og/eller styrketræning. Træning skulle inkludere aktive bevægelser og kunne derfor ikke alene være udstrækning eller statisk styrketræning. Prospektive kohortestudier og randomiserede studier på engelsk, dansk og norsk blev inkluderet. Litteraturstudier, case-kontrol studier, kvalitative studier og konferenceabstrakts blev ekskluderet. Derudover blev der ekskluderet alvorlige patologiske-, neurologiske- eller psykologiske lidelser (herunder cancer, psykiske lidelser (der forhindrer træning), Parkinson, apopleksi (med blivende følger), muskelsvind, frakturer, graviditet, mavesmerter, neuropati, ny-opererede (indenfor det seneste år), radikulopati, varme gigtsygdomme, hovedpiner, whiplash, artrose, fibromyalgi, tendinopati eller en anden kendt årsag til smerterne (10). Studier på andre sprog end engelsk, dansk eller norsk blev ligeledes ekskluderet.
Der blev søgt i fire databaser i oktober 2021: PubMed, EMBASE, AMED og PEDro. Boolske operatorer blev anvendt til at kombinere søgeord og styre informationssøgningen. Se bilag 1 for eksempel på søgestreng til PubMed.
Titler og abstrakts blev først screenet. Her gennemgik to forfattere titel og abstrakt, mens en tredje var dommer, og besluttede om artiklen skulle gå videre til fuldtekst screening, såfremt de to screenere ikke kunne blive enige. Opgaverne roterede blandt LBMK, NEV og MHP. LBMK og MHP foretog fuldtekst screening og NEV var dommer ved uenigheder. Herefter blev duplikater frasorteret. Valg af roller til fuldtekstscreening blev foretaget ved lodtrækning mellem LBMK, NEV og MHP (11).
Til kritisk bedømmelse af de inkluderede artikler anvendtes Downs and Black tjeklisten (12). Tjeklisten er fundet reproducerbar til kvalitetsvurdering af både randomiserede- og ikke-randomiserede interventionsstudier (12). Til tjeklisten medfølger desuden et bedømmelsessystem, hvor artiklernes kvalitet kan opdeles i kategorierne: poor, fair, good og excellent (13). Tjeklisten er desuden fundet højt korreleret med andre anvendte tjeklister (14).
Data fra de inkluderede artikler blev ekstraheret og er præsenteret i Tabel 1. Derudover er der foretaget en gennemsnitsberegning af kvaliteten på de inkluderede artikler. Ændringer i numerisk smerteskala (NRS) og ændringer på visuel analog skala (VAS) anvendtes som effektmål.
Resultater
Vi identificerede 439 unikke artikler og efter screeningprocedurerne indgik seks artikler i litteraturstudiet (Figur 1, tabel 1).
To studier med opfølgning over 24 timer fandt en lille reduktion i smerter efter træning. Mens 4 studier med opfølgning indenfor 30 minutter fandt en lille stigning i smerter efter træning. Dog viste et af studierne at høj intensitetstræning fremfor lav intensitetstræning kunne medføre en reduktion i smerter (Tabel 1).
Konklusion
I dette litteraturstudie blev det undersøgt, om træning som behandling kan inducere smertelindring hos patienter med uspecifikke kroniske smerter. På baggrund af dette litteraturstudie er det usikkert, om træning medfører en smertereducerende effekt hos patienter med uspecifikke kroniske smerter.
Vigtigste punkter til den kliniske praksis
Fysisk aktivitet og træning anvendes i fysioterapien i dag som en af de primære behandlingsmetoder til patienter med uspecifikke kroniske smerter sammen med patientuddannelse, da der ses evidens for at træning kan fremme patienternes generelle sundhed, fysisk aktivitetsniveau og arbejdsevne (8). Men dette litteraturstudie finder modstridende beviser for, at træning kan anbefales i den kliniske praksis alene med det formål at reducere smerter hos patienter med uspecifikke kroniske smerter.
Diskussion
Selvom der er modstridende evidens for effekten af træning med det specifikke formål at reducere smerter i dette litteraturstudie, er det vigtigt at være opmærksom på at træning ofte udføres med andre formål i praksis, som at forbedre funktionsniveau, reducere risikoen for sygemelding og forbedre livskvalitet. Derudover bør træningsinterventioner til behandling af uspecifikke kroniske smerter i praksis ikke stå alene, men bør ifølge retningslinjer suppleres med information og uddannelse af patienter (8).
Der blev anvendt flere databaser til at søge litteraturen, hvilket er en styrke i dette studie. Under screening af artiklerne blev der udskiftet roller. Dette medførte, at ikke alle artikler blev vurderet på samme måde. En systematisk tildeling af roller kunne mindske risikoen for bias i udvælgelse af artiklerne. Dette er et narrativt review uden en metaanalyse og det er en svaghed, at der konkluderes på evidensen uden at skelne mellem størrelsen eller kvaliteten på de inkluderede studier. Der blev inkluderet 6 studier med mellem 29 og 97 deltagere. Samtidig er stor variation i opfølgningstiderne fra øjeblikkelig måling til måling efter 3 måneder. Der er derfor i fremtiden behov for flere studier gerne med flere deltagere og med tilsvarende opfølgningstider.
Interessekonflikt
Forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.
Referencer
1.Raffaeli W, Tenti M, Corraro A, Malafoglia V, Ilari S, Balzani E, et al. Chronic Pain: What Does It Mean? A Review on the Use of the Term Chronic Pain in Clinical Practice. Journal of Pain Research. 2021 Mar;Volume 14.
2. Sundhedsstyrelsen. 1,3 millioner danskere har kroniske smerter – ny informationsindsats vil aflive myter [Internet]. sst.dk. 2020 [cited 2021 Dec 21]. Available from: https://www.sst.dk/da/nyheder/2020/1_3 millioner-danskere-har-kroniske-smerter-_-ny-informationsindsats-vil-aflive-myter
3. Sundhedsstyrelsen. Afdækning af smerteområdet: Fagligt oplæg til smertehandlingsplan. 2020 Sep;(1):1–59.
4. Riis A, Rathleff MS, Jensen CE, Jensen MB. Predictive ability of the start back tool: an ancillary analysis of a low back pain trial from Danish general practice. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Aug 23;18(1):360.
5. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, Hoy D, Karppinen J, Pransky G, Sieper J, Smeets RJ, Underwood M; Lancet Low Back Pain Series Working Group. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2356-2367. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30480-X. Epub 2018 Mar 21.
6. Riis A, Karran EL, Thomsen JL, Jørgensen A, Holst S, Rolving N. The association between believing staying active is beneficial and achieving a clinically relevant functional improvement after 52 weeks: a prospective cohort study of patients with chronic low back pain in secondary care. BMC Musculoskelet Disord. 2020 Jan 20;21(1):47.
7. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, Konstantinou K, Main CJ, Mason E, Somerville S, Sowden G, Vohora K, Hay EM. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet. 2011 Oct 29;378(9802):1560-71.
8. George SZ, Fritz JM, Silfies SP, Schneider MJ, Beneciuk JM, Lentz TA, Gilliam JR, Hendren S, Norman KS. Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Nov;51(11):CPG1-CPG60.
9. Forsberg C, Wengström Y. Olika typer av litteraturstudier. In: Att göra systematiska litteraturstudier värdering, analys och presentation av omvårdnadsforsknin. Stockholm: Natur och Kultur; 2008. p. 29–38.
10. Nielsen DA, Hjørnholm TQ, Jørgensen PS, Hansen TKN. Litteratur og kilder. In: Lindberg CP, Gajhede AJ, editors. Det gode bachelorprojekt i sundhedsuddannelserne: Håndbog i opgaveskrivning og metode. 1st ed. Forfatterne og Samfundslitteratur; 2021. p. 87–120.
11. Lund H, Juhl C, Andreasen J, Møller A. Kritisk vurdering af videnskabelige artikler. In: Murmand L, Steens AS, editors. Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning: Redskaber til evidensbaseret praksis. 1st ed. København: Forfatterne og Munksgaard; 2017. p. 89–117.
12. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. Journal of Epidemiology & Community Health. 1998 Jun 1;52(6):377–84.
13. Hooper P, Jutai JW, Strong G, Russell-Minda E. Age-related macular degeneration and low-vision rehabilitation: a systematic review. Canadian Journal of Ophthalmology. 2008 Apr;43(2):180–7.
14. Aubut JA, Marshall S, Bayley M, Teasell RW. A comparison of the PEDro and Downs and Black quality assessment tools using the acquired brain injury intervention literature. NeuroRehabilitation. 2013;32(1):95-102. doi: 10.3233/NRE-130826. PMID: 23422462.
15. Bruehl S, Burns JW, Koltyn K, Gupta R, Buvanendran A, Edwards D, et al. Are endogenous opioid mechanisms involved in the effects of aerobic exercise training on chronic low back pain? A randomized controlled trial. Pain. 2020 Dec;161(12):2887–97.
16. Woznowski-Vu A, Aternali A, Gervais A, Pavilanis ADS, Nijs J, Sullivan MJL, et al. The Prospective Prognostic Value of Biopsychosocial Indices of Sensitivity to Physical Activity Among People With Back Pain. The Clinical Journal of Pain. 2021 Oct;37(10):719–29.
17. Xu C, Fu Z, Wang X. Effect of Transversus abdominis muscle training on pressure-pain threshold in patients with chronic low Back pain. BMC Sports Science, Medicine and Rehabilitation. 2021 Dec 1;13(1):35.
18. Grimby-Ekman A, Ahlstrand C, Gerdle B, Larsson B, Sandén H. Pain intensity and pressure pain thresholds after a light dynamic physical load in patients with chronic neck-shoulder pain. BMC Musculoskeletal Disorders. 2020 Dec 23;21(1):266.
19. Straszek CL, Rathleff MS, Graven‐Nielsen T, Petersen KK, Roos EM, Holden S. Exercise‐induced hypoalgesia in young adult females with long‐standing patellofemoral pain – A randomized crossover study. European Journal of Pain. 2019 Nov 7;23(10):1780–9.
20. Vaegter HB, Handberg G, Graven-Nielsen T. Hypoalgesia After Exercise and the Cold Pressor Test is Reduced in Chronic Musculoskeletal Pain Patients With High Pain Sensitivity. The Clinical Journal of Pain. 2016 Jan;32(1):58–69.
Bilag 1. Eksempel på søgestreng fra PubMed
(((((((((((((((((((“Chronic Pain”[Mesh]) OR (“Pain”[Mesh])) OR (“Musculoskeletal Pain”[Mesh])) OR (“Pain Threshold”[Mesh])) OR (“Muscle, Skeletal”[Mesh])) OR (chronic pain)) OR (pain)) OR (musculoskeletal pain)) OR (pain threshold)) OR (muscle, skeletal)) OR (aches)) OR (chronic musculoskeletal pain)) OR (widespread chronic pain)) OR (pain sensitivity)) OR (pain relief)) AND ((exercise induced hypoalgesia) OR (eih))) AND (((((((((((((((((((((((((((((((((((“Exercise”[Mesh]) OR (“Exercise Therapy”[Mesh])) OR (“Re-sistance Training”[Mesh])) OR (“Physical Therapy Modalities”[Mesh])) OR (“Physical Fit-ness”[Mesh])) OR (“Sports”[Mesh])) OR (“Physical Endurance”[Mesh])) OR (“Endurance Training”[Mesh])) OR (“Cardiorespiratory Fitness”[Mesh])) OR (“Rehabilitation”[Mesh])) OR (physical exercise)) OR (exercise)) OR (exercise therapy)) OR (physical therapy modali-ties)) OR (physical fitness)) OR (sports)) OR (physical endurance)) OR (endurance training)) OR (cardiorespiratory fitness)) OR (rehabilitation)) OR (exercise treatment)) OR (exercise methods)) OR (aerobic training)) OR (aerobic exercise)) OR (resistance training)) OR (iso-metric training)) OR (physiotherapy)) OR (physiotherapy treatment)) OR (physiotherapy in-tervention)) OR (physiotherapy rehabilitation)) OR (workout)) OR (physical activity)) OR (fitness)) OR (cardiorespiratory training)) OR (training))) AND (induced)) AND (((((((((((((((((((“Analgesia”[Mesh]) OR (“Pain Management”[Mesh])) OR (“Hyperalge-sia”[Mesh])) OR (“Pain Threshold”[Mesh])) OR (analgesia)) OR (pain management)) OR (hyperalgesia)) OR (pain threshold)) OR (exercise-induced hypoalgesia)) OR (pain reduc-tion)) OR (pain modulation)) OR (hypoalgesia)) OR (allodynia)) OR (pain sensitivity)) OR (pain tolerance)) OR (exercise analgesia)) OR (exercise induced analgesia)) OR (reduced pain sensitivity)) OR (physiopathology))) AND (((((((((((((((((((((“Visual Analog Scale”[Mesh]) OR (“Pain Measurement”[Mesh])) OR (“Pain Management”[Mesh])) OR (“Reproducibility of Results”[Mesh])) OR (“Treatment Outcome”[Mesh])) OR (“Pain Threshold”[Mesh])) OR (“Registries”[Mesh])) OR (visual analog scale)) OR (pain measurement)) OR (pain manage-ment)) OR (reproducibility of results)) OR (treatment outcome)) OR (pain threshold)) OR (Registries)) OR (pain intensity)) OR (VAS)) OR (numeric rating scale)) OR (NRS)) OR (pain scale)) OR (reliability of results)) OR (pain data questionnaires))
