Hvad påvirker valg af behandling hos patienter med total anterior cruciate ligament ruptur?
Forfatter: Line Lindberg1,2, Fysioterapeut, Kandidat i Muskuloskeletal Fysioterapi; Samantha Charmaine Bengtsen1,3, Fysioterapeut, Stud. Kandidat i Muskuloskeletal Fysioterapi; Mette Dahl Klausen1,3, Fysioterapeut, Kandidat i Muskuloskeletal Fysioterapi; Ida Holland Dalsgaard1, Fysioterapeut, Kandidat i Muskuloskeletal Fysioterapi, PhD-stud.; Kasper Bøgh1, Fysioterapeut, Kandidat i Muskuloskeletal Fysioterapi; Carsten Møller Mølgaard4,5, Fysioterapeut, PhD; Kristian Lyng1,3, Fysioterapeut, Kandidat i Klinisk Videnskab og Teknologi, PhD Studerende
1: Institut for Medicin og Sundhedsteknologi, Aalborg Universitet, Aalborg, Danmark
2: Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø (NFA), København, Danmark
3: Center for Almen Medicin ved Aalborg Universitet, Klinisk institut, Aalborg, Danmark
4: Aalborg Universitets Hospital, Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg, Danmark
5: Aalborg Universitetshospital, Ortopædkirurgisk afdeling, Aalborg, Danmark
Korresponderende forfatter: Line Lindberg
E-mail: lil@nfa.dk
Resumé
Formål
Dette studie havde til formål at undersøge, hvordan ni udvalgte variabler influererede patienters præferencer for valg af behandling efter en total ruptur af det forreste korsbånd.
Metode
Studiet var en kvalitativ, semistruktureret interviewundersøgelse. Baseret på litteraturen blev der udvalgt en række variabler til at udvikle et choice-set, som dannnede grundlaget for interviewguiden. Tematisk analyse blev anvendt til at afdække temaer fra interviewene.
Resultater
Otte interviews blev gennemført med fire mænd og fire kvinder [range: 18-42 år], som enten havde valgt operativ eller ikke-operativ behandling. Undersøgelsen resulterede i syv temaer, der påvirkede patienternes behandlingsvalg; “Hvad kan jeg vinde på den lange bane?“, “Identitet“, “Forforståelse“, “Risikovillighed“, “Hvordan vil det påvirke min dagligdag?“, “Smerte” og “Genoptræning“. Informanterne koblede deres identitet op på fysisk aktivitet. Derfor påvirkede prognosen om at vende tilbage til fysisk aktivitet i høj grad patienternes behandlingsvalg. Informanterne stillede højere krav til niveauet af fysisk aktivitet, de ville kunne vende tilbage til, når de valgte operativ behandling. Andre faktorer såsom “risiko for infektion og blodpropper“, “smerteniveau” og “midlertidig indvirkning på dagligdagen” påvirkede i mindre grad patienternes behandlingsvalg.
Konklusion
At vende tilbage til fysisk aktivitet fremhæves som det vigtigste aspekt, da det havde betydning for patienternes identitetsfølelse. Informanterne var mindre påvirket af deres smerter, skadens indflydelse på dagligdagen og risiko for operation, når de valgte behandling. Desuden påvirkes informanternes beslutningstagen i varierende grad af deres overbevisning om, hvilken behandling der er den rette for dem. Denne overbevisning synes påvirket af både venners og families forventninger samt af vejledning fra sundhedspersonale.
Baggrund
Total ruptur af forreste korsbånd (ACL) er en knæskade, som primært ses hos idrætsudøvere, men også i den generelle befolkning [1]. På årsbasis ses ca. 4500 totale rupturer af ACL i Danmark, hvoraf omkring 2/3 af dem får kirurgisk rekonstruktion [2]. Begrundelsen for operation er mekanisk ustabilitet i knæet og øget risiko for fremtidig meniskskade [3]. Hos de danske nationale kliniske retningslinjer ses der en svag anbefaling for at tilbyde en rekonstruktion til patienter, der er arbejdsdygtige eller aktive inden for en sport med pivotering (rotation om egen akse) [4]. Patienter, der har gennemgået kirurgisk rekonstruktion, rapporterer bedre knæfunktion efter 10 år [5], hvor 55-65 % af patienterne vendte tilbage til kompetitivt niveau inden for deres respektive sport [6,7]. Tidligere forskningsprojekter har undersøgt effekten af genoptræning med mulighed for senere operation, og resultaterne viser, at patienterne opnår resultater der er sammenlignelige med tidlig ACL-rekonstruktion, hvor 61% af patienterne ikke behøvede rekonstruktion efterfølgende [8,9]. På grund af de tvetydige resultater og anbefalinger i litteraturen vedrørende valg af behandling, er der et behov for forskning, der kan identificere, hvilke patienter der vil have størst gavn af den ene behandling frem for den anden [4]. Når litteraturen er tvetydig i forhold til effekten af behandling, taler det for at valget skal være skræddersyet til patientens præferencer [10]. Fælles beslutningstagen kan være en vigtig brik i håndteringen af patienter med ACL-ruptur, da det kan bidrage til en mere patientcentreret håndtering [10,11]. Et kvalitativt studie fandt, at patienter med total ACL- ruptur ikke oplevede at have et reelt behandlingsvalg [12]. Patienternes behandlingsvalg, eller mangel på samme, influeres i høj grad af varierende informationer fra sundhedsprofessionelle, venner, trænere på sportshold, samt andre patienter på genoptræningssteder [12]. Ved at forstå begrundelsen for patienternes præferencer og deres valg af behandling efter en ACL-ruptur kan sundhedsprofessionelle opnå værdifuld indsigt, hvilket vil klæde dem bedre på til at forstå og rådgive patienterne i deres beslutningsproces. Derfor er formålet med dette studie at afdække, hvorfor og hvordan udvalgte faktorer kan påvirke patienters præferencer for operativ og ikke-operativ behandling af total ACL-ruptur.
| Et “diskret valg”-eksperiment er en kvantitativ metode, der bruges til at undersøge, hvordan patienter træffer et specifikt valg, for eksempel i forhold til valg af behandling. Disse eksperimenter bygger på forskellige hypotetiske valgscenarier (kaldet et ‘choice-set’), hvor patienten præsenteres for et sæt af to eller flere alternativer. Disse valgscenarier kan have forskellig karakter eller forskellige egenskaber, der er relevante for den beslutning, der undersøges. Inden for sportsmedicin kan dette eksempelvis omfatte typen af behandlingsmetode, restitutionstiden, potentielle bivirkninger og omkostninger. |
Metode
Målgruppen
Vi inkluderede patienter med en diagnosticeret ensidig total ACL-ruptur fra Idrætsklinikken på Aalborg Universitetshospital. Vi inkluderede patienter, der var fyldt 18 år og de blev ekskluderet hvis de havde haft mere end én ACL-ruptur tidligere. Fire kvinder og fire mænd deltog i et interview [range: 18-42 år] af 23-51 minutters varighed (gennemsnit 40 minutter pr. interview). Alle informanter havde haft en total ACL-ruptur, hvoraf fem informanter havde valgt operativ behandling (7-80 måneder siden ACL-ruptur og 1-7 måneder siden operation), og tre informanter havde valgt ikke-operativ behandling (f.eks. træning m.m.) (3-17 måneder siden ACL-ruptur).
Interview
Vi gennemførte semistrukturerede interviews baseret på en interviewguide [13], der indeholdt seks forskellige fiktive scenarier – tre for operativ behandling og tre for ikke-operativ behandling (kaldet et ‘choice-set’). Vi tilpassede variablerne i hvert scenario for at skabe forskellige udfald. Dette choice-set blev udviklet efter en litteratursøgning i Pubmed i oktober 2022 for at identificere relevante variabler og effektmål for patientgruppen. Interviewene blev fysisk afholdt enten på Aalborg Universitet eller på Idrætsklinikken på Aalborg Universitetshospital og blev udført på dansk. Interviews blev gennemført af én interviewer og overvåget af to observatører. Fem forfattere delte rollerne. Alle interviews blev optaget på diktafon og derefter transskriberet i overensstemmelse med en transskriptionsnøgle.
Litteratursøgning
Fra litteratursøgningen blev ni variabler udvalgt, på baggrund af hvor hyppigt de er brugt i litteraturen og dels, hvor overførbare effektmålene var til choice-settet. Herunder blev variable som specifikke test (e.i. Lachman[14], pivot shift[14,15], og KT-1000 arthrometer[14,15] udeladt, da disse ikke blev vurderet meningsfulde for informanterne at forholde sig til. Andre hyppige effektmål fundet i litteratursøgningen var scoren fra et spørgeskema (f.eks. KOOS [16–20] og Tegner[15,17–19,21]). I stedet for at bruge en bestemt samlet score, blev kategorier fra disse spørgeskemaer udvalgt som variable for at gøre choice-settet mere relaterbart for informanterne. De udvalgte variabler, som informanterne blev præsenteret for, kan ses i figur 1. De udvalgte ni variabler var gennemgående i seks fiktive scenarier, som informanterne blev præsenteret for gennem interviewet. Design og layout af choice-set er inspireret af de designs, der er anvendt af henholdsvis Hutyra et al. [22] og Ferreira et al. [23], da disse tidligere er blevet anvendt i en sundhedsmæssig kontekst.
Figur 1 – Choice-set
Analyse
Vi benyttede Braun og Clarkes tematiske analyse [24]. Interviews blev kodet i NVivo software (QSR International Pty Ltd., version 1.7, NVivo). Naiv læsning og initial kodning blev udført individuelt af to gruppemedlemmer. Disse to gennemgik derefter koderne sammen og opnåede konsensus, hvor den første samling af koder blev organiseret i temaer. De øvrige gruppemedlemmer blev involveret i processen under et efterfølgende konsensusmøde omkring temaerne. Derefter blev interviews gennemgået igen for at bekræfte temaernes gyldighed og for at kondensere dem til de temaer, der blev anvendt i studiet. På baggrund af disse temaer blev der udviklet passende subtemaer. Alle gruppemedlemmer deltog i definitionen og navngivningen af temaerne.
Resultat
På baggrund af de otte interviews blev syv temaer med 14 subtemaer identificeret. Se figur 2 for oversigt over temaer og subtemaer.
Figur 2 – Temaer og subtemaer identificeret
Tema 1: Hvad kan jeg vinde på den lange bane?
Alle informanter havde tanker om muligheder og begrænsninger for deres fysiske formåen i fremtiden samt at kunne holde sine arbejdsmuligheder åbne. Fem informanter havde et stærkt ønske om tilbagevenden til sport uanset konsekvens. Modsat var tre informanter villige til at acceptere fysisk aktivitet uden tilbagevenden til sport. Ingen af informanterne var villige til at fravælge både konkurrencesport og almen fysisk aktivitet.
Tema 2: Identitet
Alle informanter associerede fysisk aktivitet som en væsentlig del af deres identitet. To informanter talte om frygten for deres psykiske velbefindende, hvis de ikke kunne deltage i sport på det niveau, de var vant til før skaden.
Tema 3: Forforståelse
To af informanterne blev påvirket af deres biomekaniske forforståelse af en ACL-skade, som noget der skulle fikses, når det var gået i stykker. Råd og vejledning fra forskellige kilder påvirkede informanterne varierende. Sundhedsprofessionelle havde den største indflydelse, mens påvirkningen fra familie og venner var forskelligartet.
Tema 4: Risikovillighed
Informanterne var villige til at tage risici, hvis det betød, at de kunne vende tilbage til fysisk aktivitet hurtigere. Risikoen for infektion, blodpropper og følelsesmæssig nedsættelse påvirkede ikke informanternes valg af behandling. Informanterne havde svært ved at forholde sig til disse risici, da de præsenterede scenarier var fiktive, og risiciene var relativt lave. For eksempel skulle informanterne præsenteres for en risiko for infektion og blodprop på helt op til 20%, før det havde indflydelse på deres beslutning. Løshed i knæet og svigt i knæet blev betragtet som en del af behandlingsvalget. Risikoen for en ny korsbåndsskade og sekundære skader vejede tungere i informanternes beslutninger, hvor alle informanter var villige til at acceptere en moderat til høj risiko, hvis det betød, at de kunne vende tilbage til sport og/eller fysisk aktivitet.
Tema 5: Hvordan vil det påvirke min dagligdag?
Seks informanter mente, at sygemeldingen kunne have en ubekendt varighed, mens en informant nævnte, at det potentielt måtte koste jobbet, hvis det ikke var velset med længere sygemelding. Dertil spillede sygmeldingsperioden stor rolle for valg af behandling hos en af informanterne, der ville komme til at kede sig ved at gå hjemme.
Tema 6: Smerte
Flere informanter nævnte, at smerte ikke var en afgørende faktor i deres valg af behandling. Når informanterne skulle vurdere, hvad de var villige til at acceptere med hensyn til smerteintensitet og -varighed, var svarene forskellige. For eksempel ville én informant foretrække at acceptere høj smerte (8 på NRS) i 4 uger, mens en anden informant foretrak lav smerte (2 på NRS) i tre måneder.
Tema 7: Genoptræning
Flere informanter gav udtryk for vigtigheden af genoptræningsindsatsen og havde en opfattelse af, at genoptræningen var afgørende for prognosen. Tre informanter havde en holdning til, at genoptræningsforløbet kunne være for kort og at den korte genoptræningstid ville have en negativ indflydelse på deres fremtidige fysiske formåen. Tre informanter udtrykte, at de var villige til at udskyde en eventuel operation for at afprøve, om et genoptræningsforløb ville være tilstrækkeligt. En enkelt informant ville vælge tidlig operation, hvis genoptræning alene ikke var en garanti for at vende tilbage til tidligere funktionsniveau.
Diskussion
Dette studie fandt, at vores informanter med total ACL-ruptur primært traf et behandlingsvalg på baggrund af muligheden for at kunne vende tilbage til sport. Over halvdelen af informanterne udtalte, at de var villige til at løbe risikoen ved operation for at vende tilbage til sport. Dette var foreneligt med litteraturen, som fremhæver, at jo mere man kan vinde, jo større risiko er man villig til at acceptere [25]. Dette kunne hænge sammen med, at litteraturen indikerer, at patienter generelt tror, at operation er den eneste mulighed for at vende tilbage til sport [26]. Tre informanter udtrykte, at de var villige til at forsøge med et genoptræningsforløb og afvente operation. De forbandt desuden varigheden af genoptræningen med, hvor godt de ville klare sig fysisk. Modstridende litteratur peger på, at tid alene ikke kan afgøre hvordan ACL-patienter klare sig, men at der bør anvendes standardiserede kriteriebaserede træningsprotokoller for tilbagevenden til sport [26]. Tid ser derimod ud til at være afgørende for risikoen for re-ruptur, som er større ved tilbagevenden til sport før ni måneder efter en ACL-rekonstruktion [27]. De fleste informanter italesatte, at frygten for re-ruptur kunne påvirke deres behandlingsvalg. Et systematisk review fandt frygten for re-ruptur, som den hyppigste psykosociale årsag til, at ACL-patienterne ikke vender tilbage til sport [28]. Tilbagevenden til sport var ikke afgørende for alle informanterne, hvor tre informanter var villige til at acceptere et lavere niveau af fysisk aktivitet, foreneligt med Karlström et al. [29]. Alle informanter oplevede, at deres identitet var knyttet til fysisk aktivitet, som kan være med til at forklare, at ingen informanter vælger scenarier uden tilbagevenden til sport eller fysisk aktivitet. Heijne et al. [12] beskriver ACL-skaders indvirkning på den identitet, der tilskrives den fysiske aktivitet, samt at der er tendens til at vrede, frustration og depression. F.eks. beskrev en informant, at det var en frustrerende og tom fornemmelse ikke at være med til træningen. To af informanterne fokuserede på den biomekaniske forklaringsmodel, hvilket lod til at præge informanterne i retningen af, at vælge operativ behandling for deres traumatiske opstået ACL-ruptur. Lignende ses beskrevet i litteraturen, bl.a. af Johansen et al. [30] og af Setchell et al. [31]. Disse resultater indikerer, at patienternes forforståelse spiller en afgørende rolle i valget af behandling og bør derfor adresseres i kliniske konsultationer. Generelt fandt informanterne det udfordrende at vurdere konsekvenser, der ikke umiddelbart syntes relevante for dem, såsom “risikovillighed,” “indvirkning på dagligdagen,” og “smerte,” som de opfattede som naturlige aspekter ved en operation, som de ikke selv kunne kontrollere. Dette skyldes muligvis, at alle informanter havde modtaget patientinformation om mulige risici og begrænsninger. Der var en tendens til, at sundhedsprofessionel vejledning påvirkede deres valg af behandling, og denne vejledning inkluderede både operativ og ikke-operativ behandling. Dette adskiller sig fra tidligere litteratur, som Heijne et al. [12], der fandt, at patienter i høj grad blev rådet til operativ behandling af sundhedsfaglige, trænere og venner. Patienterne blev fortalt af sundhedsprofessionelle, at de ikke ville kunne vende tilbage til idræt og fysisk aktivitet uden en operation [12].
Styrker og begrænsninger
Dataindsamlingen blev primært udført gennem semistrukturerede interviews for at undersøge holdninger, meninger og følelser [13]. Fem forfattere udførte interviews, hvilket potentielt kunne medføre variation i spørgsmålene og dermed i vores resultater. Vi forsøgte at minimere dette ved altid at have to forfattere til stede for at stille supplerende spørgsmål og sikre sammenlignelige spørgsmål. Vi brugte et choice-set baseret på litteraturvariabler, men det kunne have været styrket ved direkte spørgsmål til informanterne eller brugen af et valideret spørgeskema [33]. En pilottest viste, at informanterne havde udfordringer med at holde scenarierne fiktive og indlede egne erfaringer i overvejelserne, hvilket kan påvirke resultaternes validitet.
Konklusion
Dette studie indikerer, at patienter med en total ACL-ruptur påvirkes af forskellige faktorer i deres behandlingsvalg. Herunder var alle informanters beslutningstagen influeret af deres ønske om at vende tilbage til fysisk aktivitet. Valget af behandling blev blandt andet påvirket af forforståelsen, venner og familie og sundhedsprofessionelle. Flere informanter var villige til at genoptræne knæet først og afvente en eventuel operation. Patienterne blev mindre påvirket af behandlingens indvirkning på deres dagligdag, smerte og risikoen ved operation, muligvis fordi disse faktorer ansås for at være uden for deres kontrol. Det er usikkert, om risikoen for en ny korsbåndsskade og sekundære skader påvirker patienternes behandlingsvalg på gruppeniveau, da der er forskellige holdninger til dette.
Perspektivering
- At kunne vende tilbage til fysisk aktivitet prioriteres højt, og manglen på mulighed for at være fysisk aktiv kan potentielt påvirke patienternes identitetsfølelse og livskvalitet. Patienterne kan være villige til at afvente operation, på trods af et ønske om at vende tilbage til idræt, og de bør derfor informeres om mulighederne i denne sammenhæng.
- Det er vigtigt at få afklaret realistiske og urealistiske forestillinger om de forventelige fordele og ulemper ved behandlingsvalget, da patienter ses relativt risikovillige.
- Sundhedsprofessionelle kan overveje at bruge disse resultater til at rådgive patienter med en total ACL-ruptur i deres behandlingsvalg ved at facilitere en dialog om fælles beslutningstagning. Denne dialog kan tage udgangspunkt i patienternes individuelle præferencer.
Referencer:
1. Lægehåndbogen. Korsbåndsskade, forrest. Https://WwwSundhedDk/Sundhedsfaglig/Laegehaandbogen/Ortopaedi/Tilstande-Og-Sygdomme/Knae/Korsbaandskade-Forreste/ n.d.
2. Regionshospitalet Horsens. Rekonstruktion af forreste korsbånd (ACL. . Https://WwwRegionshospitalethorsensDk/Patientinformation/Afdeling/Ortopadkirurgi/Kna/Forreste-Korsband/ n.d.
3. Paschos NK, Howell SM. Anterior cruciate ligament reconstruction: principles of treatment. EFORT Open Rev 2016;1:398–408. https://doi.org/10.1302/2058-5241.1.160032.
4. Lind M. National klinisk retningslinje for behandling af forreste korsbåndsskade hos voksne . Https://WwwSstDk/-/Media/Udgivelser/2021/NKR-for-Behandling-Af-Korsbaandsskade/ n.d.
5. Persson K, Bergerson E, Svantesson E, Horvath A, Karlsson J, Musahl V, et al. Greater proportion of patients report an acceptable symptom state after ACL reconstruction compared with non-surgical treatment: a 10-year follow-up from the Swedish National Knee Ligament Registry. Br J Sports Med 2022;56:862–70. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105115.
6. Filbay SR, Skou ST, Bullock GS, Le CY, Räisänen AM, Toomey C, et al. Long-term quality of life, work limitation, physical activity, economic cost and disease burden following ACL and meniscal injury: a systematic review and meta-analysis for the OPTIKNEE consensus. Br J Sports Med 2022;56:1465–74. https://doi.org/10.1136/bjsports-2022-105626.
7. Jørgensen U, Krogsgaard M. Behandling af korsbåndsskader. Ugeskriftet for Læger 2017.
8. Saueressig T, Braun T, Steglich N, Diemer F, Zebisch J, Herbst M, et al. Primary surgery versus primary rehabilitation for treating anterior cruciate ligament injuries: a living systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2022;56:1241–51. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359.
9. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander LS. A Randomized Trial of Treatment for Acute Anterior Cruciate Ligament Tears. New England Journal of Medicine 2010;363:331–42. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0907797.
10. Filbay SR, Grindem H. Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament (ACL. rupture. Best Pract Res Clin Rheumatol 2019;33:33–47. https://doi.org/10.1016/j.berh.2019.01.018.
11. Grevnerts HT, Krevers B, Kvist J. Treatment decision-making process after an anterior cruciate ligament injury: patients’, orthopaedic surgeons’ and physiotherapists’ perspectives. BMC Musculoskelet Disord 2022;23:782. https://doi.org/10.1186/s12891-022-05745-4.
12. Heijne A, Axelsson K, Werner S, Biguet G. Rehabilitation and recovery after anterior cruciate ligament reconstruction: patients’ experiences. Scand J Med Sci Sports 2008;18:325–35. https://doi.org/10.1111/j.1600-0838.2007.00700.x.
13. Kallio H, Pietilä A-M, Johnson M, Kangasniemi M. Systematic methodological review: developing a framework for a qualitative semi-structured interview guide. J Adv Nurs 2016;72:2954–65. https://doi.org/10.1111/jan.13031.
14. Matthewson G, Kooner S, Rabbani R, Gottschalk T, Old J, Abou-Setta AM, et al. Does a Delay in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Increase the Incidence of Secondary Pathology in the Knee? A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Journal of Sport Medicine 2021;31:313–20. https://doi.org/10.1097/JSM.0000000000000762.
15. Rothrauff BB, Jorge A, de Sa D, Kay J, Fu FH, Musahl V. Anatomic ACL reconstruction reduces risk of post-traumatic osteoarthritis: a systematic review with minimum 10-year follow-up. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2020;28:1072–84. https://doi.org/10.1007/s00167-019-05665-2.
16. Ferguson D, Palmer A, Khan S, Oduoza U, Atkinson H. Early or delayed anterior cruciate ligament reconstruction: Is one superior? A systematic review and meta-analysis. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 2019;29:1277–89. https://doi.org/10.1007/s00590-019-02442-2.
17. Kim SH, Han S-J, Park Y-B, Kim D-H, Lee H-J, Pujol N. A systematic review comparing the results of early vs delayed ligament surgeries in single anterior cruciate ligament and multiligament knee injuries. Knee Surg Relat Res 2021;33:1. https://doi.org/10.1186/s43019-020-00086-9.
18. Everhart JS, Yalcin S, Spindler KP. Twenty-Year Outcomes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review of Prospectively Collected Data. Am J Sports Med 2022;50:2842–52. https://doi.org/10.1177/03635465211027302.
19. Li Y, Fu SC, Cheuk YC, Song G, Feng H, Yung S-H. The non-reconstructive treatment of complete ACL tear with biological enhancement in clinical and preclinical studies: A systematic review. Asia Pac J Sports Med Arthrosc Rehabil Technol 2018;14:10–6. https://doi.org/10.1016/j.asmart.2018.04.002.
20. Glattke KE, Tummala S V., Chhabra A. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Recovery and Rehabilitation. Journal of Bone and Joint Surgery 2022;104:739–54. https://doi.org/10.2106/JBJS.21.00688.
21. Middlebrook A, Middlebrook N, Bekker S, Rushton A. Physical prognostic factors predicting outcome following anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review and narrative synthesis. Physical Therapy in Sport 2022;53:115–42. https://doi.org/10.1016/j.ptsp.2021.11.007.
22. Hutyra CA, Gonzalez JM, Yang J-C, Johnson FR, Reed SD, Amendola A, et al. Patient Preferences for Surgical Treatment of Knee Osteoarthritis. Journal of Bone and Joint Surgery 2020;102:2022–31. https://doi.org/10.2106/JBJS.20.00132.
23. Ferreira GE, Howard K, Zadro JR, O’Keeffe M, Lin C-WC, Maher CG. People considering exercise to prevent low back pain recurrence prefer exercise programs that differ from programs known to be effective: a discrete choice experiment. J Physiother 2020;66:249–55. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2020.09.011.
24. Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol 2006;3:77–101. https://doi.org/10.1191/1478088706qp063oa.
25. Yechiam E, Ert E. Risk Attitude in Decision Making: In Search of Trait-Like Constructs. Top Cogn Sci 2011;3:166–86. https://doi.org/10.1111/j.1756-8765.2010.01126.x.
26. Flagg KY, Karavatas SG, Thompson Jr S, Bennett C. Current criteria for return to play after anterior cruciate ligament reconstruction: an evidence-based literature review. Ann Transl Med 2019;7:S252–S252. https://doi.org/10.21037/atm.2019.08.23.
27. Beischer S, Gustavsson L, Senorski EH, Karlsson J, Thomeé C, Samuelsson K, et al. Young Athletes Who Return to Sport Before 9 Months After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Have a Rate of New Injury 7 Times That of Those Who Delay Return. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2020;50:83–90. https://doi.org/10.2519/jospt.2020.9071.
28. Nwachukwu BU, Adjei J, Rauck RC, Chahla J, Okoroha KR, Verma NN, et al. How Much Do Psychological Factors Affect Lack of Return to Play After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction? A Systematic Review. Orthop J Sports Med 2019;7:232596711984531. https://doi.org/10.1177/2325967119845313.
29. Karlström J, Wiklund M, Tengman E. Disrupted knee – disrupted me: a strenuous process of regaining balance in the aftermath of an anterior cruciate ligament injury. BMC Musculoskelet Disord 2022;23:290. https://doi.org/10.1186/s12891-022-05252-6.
30. Johansen SK, Holden S, Pourbordbari N, Jensen MB, Thomsen JL, Rathleff MS. PAINSTORIES – Exploring the Temporal Developments in the Challenges, Barriers, and Self-Management Needs of Adolescents with Longstanding Knee Pain: A Qualitative, Retrospective Interview Study with Young Adults Experiencing Knee Pain Since Adolescence. J Pain 2022;23:577–94. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2021.10.006.
31. Setchell J, Costa N, Ferreira M, Makovey J, Nielsen M, Hodges PW. Individuals’ explanations for their persistent or recurrent low back pain: a cross-sectional survey. BMC Musculoskelet Disord 2017;18:466. https://doi.org/10.1186/s12891-017-1831-7.
32. Regionshospitalet Silkeborg. Korsbåndsoperation. Https://WwwHospitalsenhedmidtDk/Patientvejledninger/Center-for-Planlagt-Kirurgi/Rekonstruktion_af_korsbaand-ACL/ n.d.
33. Poder TG, Beffarat M, Benkhalti M, Ladouceur G, Dagenais P. A discrete choice experiment on preferences of patients with low back pain about non-surgical treatments: identification, refinement and selection of attributes and levels. Patient Prefer Adherence 2019;Volume 13:933–40. https://doi.org/10.2147/PPA.S201401.
