Skal patienter med subakromialt impingement-syndrom fortsat tilbydes operation?
Læge, ph.d.stud. Adam Witten
Fysioterapeut, ph.d. Mikkel Bek Clausen
Fysioterapeut, lektor, ph.d. Kristian Thorborg
Læge, professor, dr. med. Per Hölmich
Læge, klinisk lektor, ph.d. Kristoffer Weisskirchner Barfod
Kontaktadresse: adam.witten.02@regionh.dk
Subakromialt impingement-syndrom (SIS) er en hyppig årsag til skuldersmerter og udgør en stor patientgruppe (3), både i offentligt og privat regi. I den oprindelige sygdomsforklaringsmodel for SIS antog man, at symptomerne skyldtes snævre pladsforhold i skulderen, der medførte afklemning af supraspinatussenen mellem akromion og humerus. I dag mener de fleste dog, at SIS kan skyldes en række forskellige årsager (5), og at afklemning ikke er en forudsætning for diagnosen. Dette understøttes af nyere evidens, der ikke viser sammenhæng mellem symptomer og afklemning – afklemning er således ikke til stede hos alle patienter med SIS, ligesom afklemning også ses i asymptomatiske skuldre (7).
SIS skal som udgangspunkt forsøges behandlet med aflastning og genoptræning, evt. suppleret med steroidinjektioner (10), men mange patienter oplever ikke tilstrækkelig bedring efter ikke-kirurgisk behandling (2). Anbefalingerne har hidtil været, at disse patienter kan tilbydes artroskopisk subakromial dekompression (SAD) (4, 10), en artroskopisk operation hvor der skabes mere plads til supraspinatussenen samtidig med, at man fjerner den subakromiale bursa. Adskillige ublindede studier har fundet god effekt af operationen, herunder gode langtidsresultater (6), og antallet af udførte operationer har været eksponentielt stigende i mange lande.
I løbet af de sidste år, er de to første dobbeltblindede, randomiserede, kontrollerede studier publiceret (1, 8), i hvilke man ikke har kunnet påvise nogen terapeutisk effekt af SAD. Dette er generelt blevet udlagt som, at man ikke længere bør foretage SAD (9). Der er ikke tvivl om at Beard et al. og Paavola et al. har lavet to vigtige studier (1, 8), der bør medføre tilbageholdenhed i brugen af SAD, men det kan diskuteres om resultaterne kan retfærdiggøre helt at afskrive SAD som mulig behandling af udvalgte patienter med SIS. Det er vigtigt at bemærke, at begge studier (1, 8) sammenligner SAD med diagnostisk artroskopi, et indgreb, der kan have haft en terapeutisk effekt og derfor medført en undervurdering af operationens effekt. Derudover kan det tænkes, at SAD har en større effekt i subgrupper af patienter med SIS, hvilket flugter med mange lægers kliniske erfaring, selvom det ikke er påvist i større studier. I forlængelse af dette, må man bemærke, at de patienter, der ikke modtog nogen form for kirurgisk behandling (genoptræning eller wait and see), blev markant bedre i løbet af den tid, de deltog i studierne (1, 8) – dette kunne tyde på, at patienterne ikke havde gennemgået tilstrækkelig ikke-kirurgisk behandling før inklusionen. Man bør derfor være varsom med at ekstrapolere studiernes resultater til patienter, hvor de ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder er udtømte.
De to studier (1, 8) har medført en øget fokus på patienter med SIS, hvilket der uden tvivl er behov for. Studierne viser, at man bør være tilbageholdende med SAD hos den brede gruppe af patienter med SIS, hvilket i forvejen afspejles i de danske retningslinjer (10). Studierne bidrager imidlertid ikke med viden om, hvorvidt man fortsat bør tilbyde SAD til patienter, der har gennemført fyldestgørende genoptræning og aflastning uden tilfredsstillende symptomlindring. Såfremt man afskriver SAD til disse patienter, efterlader man en meget stor gruppe uden noget reelt behandlingstilbud.
Som anført mener man, at SIS kan skyldes en række forskellige årsager (5), der overordnet kan inddeles i funktionelle faktorer (f.eks. scapuladyskinesi, uhensigtsmæssig skulderstyring og muskelsvaghed) samt strukturelle/mekaniske faktorer (f.eks. næbdannelse på akromions underside og akromioklavikulære osteofytter). Det er blevet teoretiseret, at disse SIS-undertyper bør behandles forskelligt med reference til den udløsende årsag, således at SAD muligvis vil have bedre effekt på strukturel SIS end på funktionel SIS, og at målrettet fysioterapeutisk behandling vil have bedre effekt på funktionel SIS end på strukturel SIS. Dette understøttes i litteraturen, selvom det ikke er velundersøgt i større studier.
Med afsæt i ovennævnte ætiologiske differentiering er der på Sports Orthopedic Research Center – Copenhagen (SORC-C), Ortopædkirurgisk Afdeling, Hvidovre Hospital, etableret et ph.d.-projekt med det overordnede formål at udvikle en individualiseret behandlingsstrategi for patienter med SIS. Ph.d.-projektet indeholder to større, prospektive kohortestudier, der undersøger om individuelle patofysiologiske faktorer er korreleret til effekten af hhv. fysioterapi og SAD. Sideløbende med dette, vil vi med et dobbeltblindet, randomiseret, kontrolleret studie, undersøge effekten af SAD hos patienter, hvor alle andre behandlingsmuligheder er definitivt udtømt. Studierne vil forventeligt bidrage med nyttig viden om patienter med SIS, og vil forhåbentligt føre til en bedre og mere målrettet behandling, hvilket der er behov for.
Referencer
1 Beard DJ, Rees JL, Cook JA, Rombach I. Arthroscopic subacromial decompression
for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group,
placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet 2017; 6736:1–10
2 Clausen MB, Merrild MB, Witten A, KB Christensen, Zebis MK, Hölmich P,
Conservative treatment for patients with subacromial impingement: Changes in
clinical core outcomes and their relation to specific rehabilitation parameters. PeerJ
2018; 6:e4400; DOI 10.7717/peerj.4400
3 Clausen MB, Witten A, Holm K, Christensen KB., Attrup ML, Hölmich P,
Thorborg K. Glenohumeral and scapulothoracic strength impairments exists in
patients with subacromial impingement, but these are not reflected in the shoulder
pain and disability index. BMC Musculoskeletal Disorders 2017; 18:302
4 Coghlan JA, Buchbinder R, Green S, Johnston RV, Bell SN. Surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 1. Art. No.: CD005619. DOI: 10.1002/14651858.CD005619.pub2.
5 Cools AM, Michener LA. Shoulder pain: Can one label satisfy everyone and
everything? Br J Sports Med 2017; 51:416–417
6 Farfaras S, Sernert N, Christensen LR, Hallström EK, Kartus JT. Subacromial Decompression Yields a Better Clinical Outcome Than Therapy Alone: A Prospective Randomized Study of Patients With a Minimum 10-Year Follow-up. AM J Sports Med 2018; 46(6), 1397-1407
7 Papadonikolakis A, McKenna M, Warme W, Martin BI, Matsen FA. Published
evidence relevant to the diagnosis of impingement syndrome of the shoulder. J Bone
Joint Surg; 2011; 93:1827–1832
8 Paavola M, Malmivaara A, Taimela S, Kanto K, Inkinen J, Kalske J, Sinisaari I, Savolainen V, Ranstam J, Järvinen TLN. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial. BMJ 2018; 362:k2860
9 Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice
guideline BMJ 2019; 364:l294
10 Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af
patienter med udvalgte skulderlidelser; 2013.
