Behandling af patienter med patellofemorale smerter – Hvor står vi?
Forfatter: Rudi Hansen, Sportsfysioterapeut, PhD.
Fysio- og ergoterapiafdelingen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
Institut for idrætsmedicin, Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital.
Korresponderende forfatter: Rudi Hansen, E-mail: rudi.hansen@regionh.dk
Resumé:
Patienter med patellofemorale smerter har typisk smerter gennem mange år. Vi kender ikke årsagerne til lidelsens opståen til fulde, og vi ved ikke, hvor smerterne kommer fra, eller hvorfor de bliver ved. Dette kan være med til at forklare, hvorfor behandlingen er uspecifik og effekten moderat. Den traditionelle tilgang til behandling fokuserer på en biomekanisk forståelse, hvor faktorer som platfod og dårlig knækontrol under squat fører til anvendelse af indlægssåler og træning af styrke og stabilitet. Men vi kan ikke forklare en eventuel bedring med øget styrke eller bedre stabilitet. Effekten af træning er sandsynligvis kontekstuelt betinget. Indtil vi finder en troværdig forklaring på patienternes vedvarende smerter, skal vi adressere undgåelsesadfærd, styrke patienternes håndtering af smerter og måske fokusere mere på at reducere de langsigtede negative konsekvenser af patellofemorale smerter. I denne artikel vil jeg diskutere behandlingseffekt (eller mangel på samme) af øvelser og øvelsernes specificitet med udgangspunkt i et nyligt publiceret randomiseret kontrolleret forsøg. Ved vi egentlig, hvordan øvelser virker?
Indledning
Patellofemorale smerter (PFP) er én af de hyppigste diagnoser i klinisk praksis, og prognosen er dårlig (1). Selv med relevant genoptræning med styrketræning og vejledning har over halvdelen af patienterne stadig smerter og nedsat fysisk funktionsniveau 5-8 år efter smertedebuten. Øvelsesterapi anses som den primære og vigtigste behandling til patienter med PFP (2), men hvilke øvelser virker bedst? Og er det vigtigt at målrette behandlingen de ”fejl og mangler”, som vi finder i vores undersøgelse? Med udgangspunkt i blandt andet et nyligt gennemført randomiseret klinisk studie på patienter med patellofemorale smerter vil jeg forsøge at besvare disse spørgsmål.
Vores traditionelle forståelse af patellofemorale smerter er, at de er opstået og holdes ved lige af overbelastning eller fejlbelastning i patellofemoralleddet eller i de nærliggende strukturer (corpus Hoffa, retinakler, synovium mv. (3)). Denne forståelse kan vi kalde den biomekaniske forståelse, hvor der fokuseres på faktorer som (in-)stabilitet, (mal-)alignment, styrke, bevægelighed og sporing af patella i diagnosticeringen og behandlingen (4). Vores ræsonnering fører os fra kliniske fund, f.eks. platfod og dårlig styring af knæet i squat, til indlægssåler og styrke-/stabilitetstræning i behandlingen. Vi kan måske ovenikøbet finde på at sige, at “patienten skal passe på med at lade knæene vandre indad”, eller “at knæskallen sporer forkert pga. platfoden og den dårlige styring”. Mange vil også rådgive patienterne til at undgå aktiviteter, der udløser smerte (5). Betyder det så, at man ved at ændre på eksempelvis styring af knæet kan forbedre smerte og symptomer? Og kan vi skræddersy behandlingen, således effekten af øvelser optimeres?
Øvelsernes specificitet
I et nyligt-publiceret randomiseret klinisk studie sammenlignede vi effekten af henholdsvis quadriceps- eller hoftetræning hos personer med PFP (6). Derudover ønskede vi at identificere patientkarakteristika, der potentielt kunne påvirke effekten af interventionerne, såsom patientens niveau af katastrofetanker, muskelstyrke og knæalignment. Derved håbede vi at vi kunne målrette behandlingen til bestemte patienter. Vi inkluderede 200 deltagere med PFP, som blev randomiseret til enten styrketræning af hoftens muskler eller af quadriceps. Patienterne trænede hjemme tre gange om ugen i 12 uger. Vi viste, at de to interventioner var lige gode – eller dårlige, om man vil. Grupperne forbedrede sig i gennemsnit 7,5 point på Kujala spørgeskemaet (på en skala fra 0 til 100, hvor 100 er bedst) efter 12 ugers træning. Spørgeskemaet måler symptomer og fysisk funktion, og den mindste klinisk-relevante forskel er 8-10 point, så den gennemsnitlige patient oplevede ikke en ”relevant” bedring. Vores resultater lægger sig tæt op ad andre studier, der har undersøgt effekten af forskellige former for træning (7, 8).
Vi fandt også, at patienter med katastrofetanker (Pain Catastrophizing Scale score på over 30 på en skala fra 0 til 52, hvilket anses for klinisk relevant (9)), eller et Body Mass Index over 25 kg/m2 tilsyneladende havde bedre effekt af hoftetræning end af quadricepstræning, mens patienter med mange smerter, dvs. VAS over eller lig med 70 mm (på en 0-100 mm skala, hvor 0 er ingen smerte, og 100 er værst tænkelige smerte) i gennemsnit over de seneste 4 uger havde bedst effekt af quadricepstræning (artikel i review-process). Vi kan gætte på, hvordan disse faktorer kan påvirke effekten af hhv. quadriceps og hoftetræning, men vi kan ikke konkludere noget ud fra vores data. Vigtigt at bemærke er, at høj eller lav quadricepsstyrke ikke påvirkede effekten af hverken quadriceps- eller hoftetræning. Vi kunne heller ikke påvise, at patienter med abnorm knæalignment (typisk valgisering) havde større gavn af hoftetræning end quadricepstræning. Resultaterne skal tages med et gran salt, da subgrupperne var små, og vi analyserede mange potentielle faktorer (risiko for type 1-fejl).
I et andet studie har man kigget på, om øget hoftestyrke eller bedring i psykologiske karakteristika som angst, katastrofering og kinesiofobi kunne forklare forbedringen i smerteniveau efter styrketræning af hoftens muskler kontra brug af indlægssåler (10). Her fandt man, at en øget hoftestyrke efter træningen ikke kunne forklare bedringen over tid. Man skal altså sandsynligvis forklare bedringen med andre effekter af styrketræning eller gennem uspecifikke kontekstuelle faktorer. Styrketræning kan påvirke den smerteinducerede muskelhæmning, som ofte finder sted ved knæsmerter (11), ligesom den kan virke smertelindrende via en række biologiske mekanismer (12).
Man fandt heller ikke, at en bedring i de psykologiske karakteristika kunne forklare de positive effekter af styrketræning. Man kunne ellers fristes til at tro, at eksponering af patienter med PFP for træning i et sikkert miljø kunne påvirke de psykologiske egenskaber og dermed forklare nogle af fordelene ved træning.
Et nyt systematisk review (Kim S. et al, 2023) undersøgte om ændringer i hofte- og knæstyrke efter genoptræning var associeret med forbedret smerte og funktion hos personer med PFP (13). Her fandt man, at på trods af konsistent evidens for en positiv effekt af styrketræning på smerteniveau og fysisk funktion, var der ingen sammenhæng mellem fremgang i styrke og effekten på smerte/funktion.
Man kan altså endnu ikke identificere specifikke biomekaniske, psykologiske eller kontekstuelle faktorer, der direkte kan forklare de kliniske resultater af styrketræning hos personer med PFP.
Skal vi lede videre?
Spørgsmålet er, om det giver mening at blive ved med at lede efter de bedste øvelser eller den optimale behandling, når vi har så begrænset viden om ætiologien og patofysiologien? I tendinopatier kan vi se trofiske forandringer og indvækst af kar og nerver i vævet, og vi sigter mod at påvirke og stimulere det ”syge” område. I PFP kan vi ikke finde noget sygt væv på hverken MR, røntgen eller ultralyd. Det gør det svært at målrette behandlingen. Der er undersøgelser, der indikerer, at PFP kan være tidlige tegn på artrose (14, 15). Vi er i øjeblikket ved at lægge sidste hånd på en undersøgelse, hvor vi ved hjælp af positron emissions tomografi (PET) scanning med det radioaktive sporstof Natriumflourid ([18F]NaF) kan undersøge, om patienter med PFP har tegn på øget knogleremodellering eller knoglestress subkondralt – lige under ledbrusken. Vi undersøgte 27 patienter med unilateral PFP, hvilket gjorde os i stand til at sammenligne det smertefulde med det smertefrie knæ. Vores foreløbige resultater viser, at der er øget optag af sporstoffet, som tegn på øget knogleremodellering, i det smertefulde knæ sammenlignet med det smertefrie knæ, når man belaster knæene. Her har man også lov til at være en smule kritisk af flere årsager: Er øget knogleremodellering tegn på sygdom? Og kan man sammenligne et smertefrit og smertefuldt knæ i en population, hvor langt de fleste har bilaterale smerter? Vi ved det ikke endnu, men vi har til hensigt at grave dybere i lidelsens patofysiologi fremover.
I nyere tid lægges større vægt på at forstå og adressere de psykologiske og sociale faktorer, der påvirker oplevelsen af smerter i bevægeapparatet. Et centralt aspekt er erkendelsen af, at et individs opfattelse af smerte er påvirket af forskellige psykologiske faktorer (16, 17). Vi tager os tid til at oplyse patienterne om smertens kompleksitet, dens årsager og psykosociale faktorers rolle i smerteopfattelsen. Psykologiske faktorer, såsom angst og katastrofering, fører ofte til en undgåelsesadfærd, ”fear avoidance”, hvor patienter begrænser deres fysiske aktivitet for at reducere deres symptomer (18). Ved at adressere og give strategier til denne undgåelsesadfærd kan man muligvis hjælpe patienter med gradvist at indgå i fysiske aktiviteter på en kontrolleret og tryg måde (19, 20). Denne tilgang kan være afgørende for at forebygge kroniske smerter og nedsat fysisk funktion. Den psykosociale dimension handler også om patientens sociale miljø. Dette område er underbelyst i litteraturen (21), men der er generel konsensus om, at man, ved at tilskynde til åben kommunikation mellem patienter, sundhedsfaglige og støttenetværk, f.eks. familie og venner, kan forbedre en patients evne til at håndtere smerte og gennemføre en behandlingsplan (22). ”Shared decision-making” er et andet aspekt af det ”opdaterede” paradigme: Patienterne inddrages aktivt i sin egen behandlingsplan, som udarbejdes under hensyn til patientens præferencer, værdier og mål. Denne samarbejdstilgang øger patientengagementet og fremmer en følelse af ejerskab i genoptræningsforløbet (23).
Når vi nu ikke kender den fulde forklaring på lidelsens opståen og ikke er særligt gode til at behandle den, kunne en farbar vej være at gøre en indsats for at undgå de sekundære konsekvenser af at have kroniske smerter. Nyere data tyder på, at patienter med langvarig PFP bl.a. har et højere Body Mass Index (BMI) og en mere inaktiv livsstil end personer uden knæsmerter (24, 25). Vi kan måske tilskynde patienterne til at håndtere smerterne mere hensigtsmæssigt og reducere de langsigtede negative konsekvenser af PFP (øget BMI, stillesiddende adfærd og i nogle tilfælde stigninger i angst og depression). Inden for knæartrose har såkaldt ”Lifestyle Interventions” vundet indpas og med en vis succes – i hvert fald på den korte bane (26).
Vigtigste punkter til den kliniske praksis
- Patellofemorale smerter er én af de hyppigste diagnoser i klinisk praksis og prognosen er dårlig.
- Øvelsesterapi er den mest benyttede behandling.
- Smerterne kan være drevet af psykosociale faktorer og ved at adressere og give strategier til undgåelsesadfærd, kan man muligvis hjælpe patienter med gradvist at indgå i fysiske aktiviteter på en kontrolleret og tryg måde.
- Patienterne skal inddrages aktivt i deres behandlingsplan og der skal tages hensyn til deres præferencer, værdier og mål.
- Der skal måske fokuseres på at reducere de langsigtede negative konsekvenser af patellofemorale smerter (øget BMI, stillesiddende adfærd og stigninger i angst og depression).
Referencer:
1. Smith BE, Selfe J, Thacker D, Hendrick P, Bateman M, Moffatt F, et al. Incidence and prevalence of patellofemoral pain: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018;13(1):e0190892.
2. Willy RW, Hoglund LT, Barton CJ, Bolgla LA, Scalzitti DA, Logerstedt DS, et al. Patellofemoral Pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2019;49(9):CPG1-CPG95.
3. Wojtys EM, Beaman DN, Glover RA, Janda D. Innervation of the human knee joint by substance-P fibers. Arthroscopy. 1990;6(4):254-63.
4. Dye SF. The pathophysiology of patellofemoral pain: a tissue homeostasis perspective. Clin Orthop Relat Res. 2005(436):100-10.
5. Smith BE, Hendrick P, Bateman M, Moffatt F, Rathleff MS, Selfe J, et al. Current management strategies for patellofemoral pain: an online survey of 99 practising UK physiotherapists. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):181.
6. Hansen R, Brushoj C, Rathleff MS, Magnusson SP, Henriksen M. Quadriceps or hip exercises for patellofemoral pain? A randomised controlled equivalence trial. Br J Sports Med. 2023;57(20):1287-94.
7. Hott A, Brox JI, Pripp AH, Juel NG, Paulsen G, Liavaag S. Effectiveness of Isolated Hip Exercise, Knee Exercise, or Free Physical Activity for Patellofemoral Pain: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2019;47(6):1312-22.
8. Neal BS, Bartholomew C, Barton CJ, Morrissey D, Lack SD. Six Treatments Have Positive Effects at 3 Months for People With Patellofemoral Pain: A Systematic Review With Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2022;52(11):750-68.
9. Osman A, Barrios FX, Gutierrez PM, Kopper BA, Merrifield T, Grittmann L. The Pain Catastrophizing Scale: further psychometric evaluation with adult samples. J Behav Med. 2000;23(4):351-65
10. Holden S, Matthews M, Rathleff MS, Kasza J, Fohx G, Vicenzino B. How Do Hip Exercises Improve Pain in Individuals With Patellofemoral Pain? Secondary Mediation Analysis of Strength and Psychological Factors as Mechanisms. J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(12):602-10.
11. Hart JM, Pietrosimone B, Hertel J, Ingersoll CD. Quadriceps activation following knee injuries: a systematic review. J Athl Train. 2010;45(1):87-97.
12. Rice D, Nijs J, Kosek E, Wideman T, Hasenbring MI, Koltyn K, et al. Exercise-Induced Hypoalgesia in Pain-Free and Chronic Pain Populations: State of the Art and Future Directions. J Pain. 2019;20(11):1249-66.
13. Kim S, Callahan EG, Malone ZC, Gilgallon TJ, Glaviano NR. Changes in Hip and Knee Strength Are Not Associated With Improved Clinical Outcomes After Rehabilitation in Individuals With Patellofemoral Pain: A Critically Appraised Topic. J Sport Rehabil. 2023:1-9.
14. Utting MR, Davies G, Newman JH. Is anterior knee pain a predisposing factor to patellofemoral osteoarthritis? Knee. 2005;12(5):362-5.
15. Crossley KM. Is patellofemoral osteoarthritis a common sequela of patellofemoral pain? Br J Sports Med. 2014;48(6):409-10.
16. Crofford LJ. Psychological aspects of chronic musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015;29(1):147-55.
17. Maclachlan LR, Matthews M, Hodges PW, Collins NJ, Vicenzino B. The psychological features of patellofemoral pain: a cross-sectional study. Scand J Pain. 2018;18(2):261-71.
18. Glaviano NR, Holden S, Bazett-Jones DM, Singe SM, Rathleff MS. Living well (or not) with patellofemoral pain: A qualitative study. Phys Ther Sport. 2022;56:1-7.
19. Selhorst M, Hoehn J, Schmitt L, Benedict J, Fernandez-Fernandez A. The Effect of a Psychologically Informed Video Series to Treat Adolescents With Patellofemoral Pain: A Randomized Controlled Trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2023;53(10):634-42.
20. Kent P, Haines T, O’Sullivan P, Smith A, Campbell A, Schutze R, et al. Cognitive functional therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain (RESTORE): a randomised, controlled, three-arm, parallel group, phase 3, clinical trial. Lancet. 2023;401(10391):1866-77.
21. (NICE) NIfHaCE. Evidence review for social interventions for chronic pain (chronic primary pain and chronic secondary pain). Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. NICE Evidence Reviews Collection. NICE Guideline, No. 193. London2021.
22. Sturgeon JA, Zautra AJ. Social pain and physical pain: shared paths to resilience. Pain Manag. 2016;6(1):63-74.
23. Barton CJ, Crossley KM. Sharing decision-making between patient and clinician: the next step in evidence-based practice for patellofemoral pain? Br J Sports Med. 2016;50(14):833-4.
24. Rathleff MS BP, Roos E, Sørensen LB, Larsen JB, Olesen JL, Chang A, Holden S. 10-YEAR PROGNOSIS OF ADOLESCENT KNEE PAIN – A PROSPECTIVE POPULATION-BASED COHORT STUDY. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2023;9.
25. Rathleff MS, Holden S, Straszek CL, Olesen JL, Jensen MB, Roos EM. Five-year prognosis and impact of adolescent knee pain: a prospective population-based cohort study of 504 adolescents in Denmark. BMJ Open. 2019;9(5):e024113.
26. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, Miller GD, Nicklas BJ, DeVita P, et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(12):1263-73.
