Medial tibial stress syndrom – Hvad er det og hvordan behandles det?

Forfattere

Simon Bertelsen, Cand.Scient.San., Specialeansvarlig fysioterapeut inden for ortopædkirurgien, Regionshospitalet Horsens
Lina Holm Ingelsrud, fysioterapeut, ph.d.
Mark Strøm, fysioterapeut, certificeret kliniker i sportsfysioterapi

Simon Bertelsen

Kontakt: Simon.l.bertelsen@gmail.com

Link til fagkatalog

Introduktion

Medial Tibial Stress Syndrome (MTSS) er en overbelastningsskade, som oftest præsenterer sig hos personer med et højt vedvarende aktivitetsniveau (1) og er karakteriseret ved en aktivitetsrelateret smerte og irritation langs den midterste- og nederste tredjedel af den posteromediale kant af tibia (2,3). Der findes til dato ingen fælles anerkendt definition eller terminologi, hvorfor tilstanden i litteraturen er beskrevet med forskellige navne, blandt andet `shin splints`, `shin soreness´ og `medial tibial stress syndrome´. Den mest anvendte term er MTSS, da et syndrom netop skildrer fraværet af kendt defineret patogenese, men angiver præsentation af en samling kendte kliniske symptomer, fænomener og/eller karakteristika (1–3).

Yates og White forsøgte I 2004 at definere MTSS: “Pain along the posteromedial border of the tibia that occurs during exercise, excluding pain from ischaemic origin or signs of stress fracture” suppleret med kendt palpationsømhed langs den posteromediale kant af tibia i en længde på ≥5 fortløbende centimeter (2,3). Definitionen af Yates og White er i nyere videnskabelig litteratur klart overrepræsenteret, men endnu ikke officielt godkendt, hvorfor forfattere kan definere MTSS uafhængigt af hinanden (1,3). Selvom den anatomiske placering af MTSS er veldefineret, er patogenesen altså fortsat uklar (4–6). De mest anerkendte hypoteser er ´traktion-induceret periostitis´, ´crural fasciitis´, ´overbelastning longitudinalt på tibia´ eller en kombineret påvirkning af disse strukturer (2).

Tidligere studier har forsøgt at specificere hvilken muskel eller hvilke muskelgrupper, der kan relateres til MTSS (2,3). Flere muskler beskrives som potentielt involveret, bl.a. m. soleus, m. flexor digitorum longus og m. tibialis posterior. Af disse fremhæves m. soleus, da der stilles store krav til musklens styrke under den eksentriske kontraktion ved fod-i-sæt (fra inversion mod eversion) og særligt under høj-repetitive bevægelser som ved løb. Ved nedsat styrke vil den gentagne belastning medføre uhensigtsmæssig stor periosteal traktion (6).

For sportsaktive udgør MTSS omtrent 60 % af alle overbelastningsskader i underbenet (5). Da en overbelastningsskade typisk opstår som en konsekvens af ændret træningsmønster, er MTSS ofte præsenteret hos løbere og atleter, hvis sportsgrene involverer gentagende hop og/eller kræver stor eksplosivitet (3). For løbere er udviklingen af MTSS ofte relateret til øget træningsintensitet, ændret fodtøj eller nyt træningsmiljø (1).

Billede 1: ”Medial tibial stress syndrom er karakteriseret ved en aktivitetsrelateret smerte og irritation langs den midterste og nederste tredjedel af den posteromediale kant af tibia, forsøgt illustreret på billedet”.

Diagnose

Der findes ingen kliniske test, som kan diagnosticere MTSS. Der er dog konsensus om, at palpationsømhed langs midterste- og nederste tredjedel af den posteromediale kant af tibia i kombination med anamnese er blandt de vigtigste diagnostiske værktøjer og ofte tilstrækkeligt til at identificere og klinisk diagnosticere MTSS (2). Det kliniske billede er gradvist indsættende symptomer i forbindelse med fysisk aktivitet, som i starten vil aftage, så snart den fysiske aktivitet stoppes. Som tilstanden forværres, kan patienten have smerter under og efter fysisk aktivitet og siden hen hvilesmerter (7). Differentialdiagnoser til MTSS er tibial stress fraktur, kronisk aktivitetsinduceret kompartmentsyndrom og indeklemning af arteria poplitea (1). Billeddiagnostik er ikke indiceret ved ukompliceret MTSS, men ved mistanke om større stress induceret vævsskade, eller red flags, kan billeddiagnostiske værktøjer være berettiget (7).

Risikofaktorer

Der er identificeret fem signifikante risikofaktorer for udvikling af MTSS: Hvis du er kvinde, øget navikulært drop, øget BMI, er kendt med en tidligere løbeskade og/eller har øget hofte udadrotation med hoften i 90^o fleksion. Der er ingen klar indikation af hvilke faktorer som skal betragtes som primære risikofaktorer. Tilstedeværelsen af flere risikofaktorer vil dog akkumulere risikoen for at pådrage sig MTSS (8).

Behandling og effektmål

Generelt har de videnskabelige studier et større fokus på ætiologien og potentielle risikofaktorer snarere end behandlingen af MTSS. Overordnet inddeles behandlingsforløbet i tre faser (1,9). Den første fase har til formål at reducere smerte og inflammation. Hvile og/eller aktivitetsmodificering er indiceret i denne fase og skal forventes i en periode fra 2 til 6 uger vurderet ud fra graden af MTSS (9). Derudover kan der suppleres med NSAID som smertestillende og anti-inflammatorisk præparat (1). Den næste fase indeholder introduktion af tolereret isometrisk- og koncentrisk styrketræning samt proprioceptions træning. Når patienten kan udføre dette uden symptomforværring, kan sidste fase initieres bestående af eksentrisk- og plyometrisk træning (9).

Trods generel anerkendelse og brug af ovenstående faseinddeling, så er der stadig mangelfuld klinisk evidens for fysioterapeutiske interventioner i behandlingen af MTSS (2). Ingen kritiske reviews eller meta-analyser har fundet signifikant evidens for at specifikke behandlingsinterventioner er bedre end hvile og/eller aktivitetsmodificering målt på smertescore, selvvurderet behandlingseffekt og return-to-sport (dage) (3,10).

Stræk- og styrkeøvelser har ingen effekt på return-to-sport (moderat evidens). Indlægssåler har ingen effekt på selvvurderet behandlingseffekt eller smertereduktion hos personer med generelle underbenssmerter (lav evidens). En specialdesignet indlægssål har ingen selvvurderet behandlingseffekt sammenlignet med præ-fabrikeret indlægssåler (lav evidens). Skinnebens ortoser har ingen effekt på return-to-sport (meget lav evidens). Akupunktur har moderat effekt på smertereduktion (meget lav evidens). Shockwave har stor effekt på selvvurderet behandlingseffekt og reduktions af smerter (meget lav evidens). Der er ingen studier der undersøger behandlingseffekten af manuel behandling (3,10).

Referenceliste

1. Landry M. Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine. 2014/01/30. Vol. 66, Physiotherapy Canada. University of Toronto Press Incorporated; 2014. 109–110 p.
2. Winters M. Medial tibial stress syndrome: diagnosis, treatment and outcome assessment (PhD Academy Award). Br J Sports Med. 2018 Sep 1;52(18):1213 LP – 1214.
3. Moen MH, Tol JL, Weir A, Steunebrink M, Winter TCD. Medial tibial stress syndrome: A critical review. Sports Medicine. 2009.
4. Beck BR. Tibial stress injuries. An aetiological review for the purposes of guiding management. Sport Med. 1998;
5. Couture CJ, Karlson KA. Tibial stress injuries: Decisive diagnosis and treatment of “shin splints.” Physician and Sportsmedicine. 2002.
6. Holder LE, Michael RH. The specific scintigraphic pattern of “shin splints in the lower leg”: concise communication. J Nucl Med. 1984;
7. Rajasekaran S, Finnoff JT. Exertional Leg Pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016;27(1):91–119.
8. Reinking MF, Austin TM, Richter RR, Krieger MM. Medial Tibial Stress Syndrome in Active Individuals: A Systematic Review and Meta-analysis of Risk Factors. Sports Health. 2017;9(3):252–61.
9. Fullem BW. Overuse lower extremity injuries in sports. Clin Podiatr Med Surg. 2015;32(2):239–51.
10. Newman P, Witchalls J, Waddington G, Adams R. Risk factors associated with medial tibial stress syndrome in runners: a systematic review and meta-analysis. Open Access J Sport Med. 2013;229.