Resulterer symptomatisk dyb venetrombose i dårligere selvrapporteret funktion blandt patienter med Akillesseneruptur? – et registerstudie på udvalgte data fra Dansk Akillessenedatabase
Forfatter:
Jacob Christiansen Gandløse1,2, MSc.stud, fysioterapeut; Filip Storgaard1,2, MSc.stud, fysioterapeut; Trondur Trondarson1, MSc.stud, fysioterapeut; Mikkel Bjerre Nørregaard1, MSc.stud, fysioterapeut; Kathrine Skov2, MSc. Fysioterapeut; Henrik Riel1, PhD, fysioterapeut
1: Department of Health Science and Technology, Faculty of Medicine, Aalborg University, Aalborg, Denmark.
2: Department of ortopedics, Department of physio- and occupational therapy, Aalborg University Hospital.
Korresponderende forfatter: Jacob Christiansen Gandløse
e-mail: jacob.g.c@hotmail.com
Abstract
Baggrund
Akillesseneruptur er den hyppigste seneruptur i underekstremiteterne. Behandlingen kan være operativ eller konservativ, men vil altid bestå af en immobiliseringsperiode, hvor risikoen for dyb venetrombose (DVT) øges. Der er ikke konsensus om, hvorvidt DVT påvirker selvrapporteret funktion for denne gruppe. Derfor var formålet med studiet at undersøge om patienter uden symptomatisk DVT ved baseline havde bedre selvrapporteret funktion af akillessenen, målt med Achilles Tendon Total Ruptur Score (ATRS), sammenlignet med patienter med symptomatisk DVT efter 6, 12 og 24 måneder.
Design
Retrospektivt kohortestudie.
Metode
Data fra hospitaler i Region Nordjylland blev ekstraheret fra Dansk Akillessene Database (DADB) i perioden 2015-2022. ATRS var registreret ved baseline, 6, 12 og 24 måneder efter skaden. Symptomatisk DVT var registreret ved baseline.
Resultater
1039 patienter var registreret med Akillesseneruptur i perioden. I alt var 1030 patienter registreret uden DVT, hvoraf 986 leverede data ved baseline, 810 ved 6 måneders-, 751 ved 12 måneders- og 572 ved 24 måneders followup. 9 patienter var diagnosticeret med symptomatisk DVT, hvoraf 9 leverede data ved baseline, 6 ved 6 måneders- og 8 ved 12- og 24 måneders followup. Gruppen uden DVT havde statistisk signifikant bedre ATRS på 18.8 point (95%CI: 1.3 til 36.3, P=0.033) efter 24 måneder. Der blev ikke fundet forskelle mellem grupperne efter 6 eller 12 måneder (P>0.05). En efterfølgende sensitivitetsanalyse, uden brug af baselineværdierne som covariat, resulterede i at underbygge fundet med en forskel mellem grupperne på 18.0 point (95%CI: 1.0 til 37.8, P=0.043).
Konklusion
Resultaterne indikerer, at patienter med symptomatisk DVT efter Akillesseneruptur har dårligere selvrapporteret funktion efter 24 måneder sammenlignet med patienter uden DVT. Baseret på manglende konsensus i litteraturen og begrænsninger i dette studie kræves flere undersøgelser for endeligt at kunne konkludere, om symptomatisk DVT efter Akillesseneruptur påvirker langsigtet selvrapporteret funktion negativt.
Baggrund
Akillesseneruptur er den hyppigste seneruptur i underekstremiteten (1). I Danmark er der en forekomst på cirka 1500 tilfælde årligt (2). Akillessenerupturer kan behandles enten kirurgisk eller konservativt (3), hvor standardbehandlingen i Danmark er konservativ(4). I Region Nordjylland består konservativ behandling af at foden de første 8 uger er immobiliseret i en walkerstøvle med hælkiler som gradvist fjernes. Herefter består det af instruktion i bevægeøvelser og gradvist øget vægtbæring. Efter uge 9 tilbydes specialiseret genoptræning på hold indtil uge 17. Patienten følges til kontroller ved ortopædkirurgisk ambulatorium ved uge 2, 9, efter 6 måneder, 1 og 2 år (3). Hos denne patientgruppe ses øget risiko for dyb venetrombose (DVT) (5), en tidskritisk tilstand med øget mortalitetsrisiko (6) og risiko for at udvikle posttrombotisk syndrom (PTS) (7). PTS refererer til en række kroniske symptomer heriblandt smerter, kramper og hævelse (7). Tilstanden er associeret med nedsat mobilitet, angst, depression og reduceret selvtillid (7). Derudover er det at udvikle en DVT tidligere beskrevet som livsændrende og som en potentiel traumatisk oplevelse (8). DVT og følgerne heraf kan derfor mistænkes at påvirke patientgruppens forløb og langsigtede selvrapporteret funktion efter en Akillesseneruptur. Der er ikke konsensus i litteraturen om hvorvidt DVT påvirker potentialet for selvrapporteret funktion efter 6-12 måneder negativt (9–12), og der er til forfatternes kendskab ikke studier, som undersøger, om DVT påvirker selvrapporteret funktion efter 24 måneder. Derfor var formålet med studiet at undersøge om patienter uden DVT ved baseline havde bedre selvrapporteret funktion af akillessenen efter 6-12 og 24 måneder, sammenlignet med patienter med symptomatisk DVT.
Metode
Studiedesign
Studiet var et retrospektivt kohortestudie. Studiet var ikke anmeldelsespligtigt (Videnskabsetisk Komité Nordjylland, Journalnummer: 2022-000764).
Setting og deltagere
I dette studie indgik patienter fra Region Nordjylland indrapporteret med Akillesseneruptur, som involverede Aalborg Universitetshospital herunder Farsø og Thisted samt Regionshospital Nordjylland, Hjørring. Data blev ekstraheret fra Dansk Akillessene Database (DADB), hvor 11 danske hospitaler registrerer deres patienter med akillesseneruptur (13). Alle patienter med Akillesseneruptur inkluderes i DADB, således ingen ekskluderes på baggrund af komorbiditeter (13). Data fra de registrerede patienter blev indsamlet til og med 2. november 2022, og som konsekvens heraf har alle patienter ikke kunne levere data til follow-up.
Effektmål
Data i studiet bestod af Achilles Tendon total Rupture score (ATRS). ATRS er et patientrapporteret spørgeskema udviklet til personer med Akillesseneruptur. Spørgeskemaet indeholder 10 spørgsmål angående begrænsning på fysiske samt daglige aktiviteter relateret til Akillessenerupturen. Patienten rangerer begrænsningens omfang på en skala fra 0-10, hvor 0 indikerer “stor begrænsning” og 10 indikerer “ingen begrænsning”. Evalueringen af ATRS strækker sig dermed fra 0-100 point, hvor 100 point er den bedst tænkelige score.(14) ATRS har høj test-retest reliabilitet og kriterievaliditet samt en rapporteret minimal detectable change (MDC) mellem 6.75-18.5 point (15,16). ATRS blev registreret ved baseline, samt ved opfølgning efter 6, 12 og 24 måneder. Ved baseline blev patienterne bedt besvare ATRS ud fra deres funktionsniveau ugen op til at skaden opstod, således baseline ATRS var et udtryk for patienternes funktionsniveau ugen op til skaden.
Jævnfør retningslinjerne blev diagnosen for symptomatisk DVT stillet på baggrund af Well’s score, paraklinisk data og relevant billeddiagnostik (3).
Statistisk analyse
Analyserne blev udført i IBM SPSS statistics version 27. Normalfordeling af data blev vurderet ud fra histogrammer og Q-Q plots. Data blev præsenteret med median og interquartile range (IQR).
For at undersøge hvorvidt patienterne uden DVT havde bedre ATRS efter 6, 12 og 24 måneder sammenlignet med patienterne med symptomatisk DVT, blev dette testet via ANCOVA med ATRS som den afhængige variabel, DVT som uafhængig variabel og baseline ATRS som covariat for at justere for eventuelle forskelle ved baseline mellem grupperne. En P-værdi under 0.05 blev tolket som statistisk signifikant. Efterfølgende blev der foretaget en sensitivitetsanalyse via one-way ANOVA for at vurdere, om baseline ATRS påvirkede resultatet.
Resultat
Dataekstrahering fra DADB resulterede i 1039 patienter, hvoraf 9 (0,9%) var blevet diagnosticeret med symptomatisk DVT. Data på patienterne uden DVT blev ved 6 og 12 måneder vurderet som normalfordelte, og ved baseline og 24 måneder vurderet som ikke-normalfordelte. Data på patienter med symptomatisk DVT vurderes ikke normalfordelte. Data præsenteres derfor samlet set som ikke-normalfordelte (Tabel 1).
Effektmål
Efter 24 måneder var der en gennemsnitlig forskel i ATRS mellem grupperne på 18.8 point (95%CI: 1.3 til 36.3, P=0.033) til fordel for gruppen uden DVT. Der var ingen forskel efter 6 måneder (forskel: 3.5 point (95%CI: -13.8 til 20.8, P=0.291) eller efter 12 måneder (forskel: 4.8 point (95%CI: -12.8 til 22.5, P=0.227). Fordelingen af patienternes ATRS mellem de to grupper er illustreret med individplot (Figur 1).
Resultaterne af sensitivitetsanalysen underbyggede den primære analyse, da der var en statistisk signifikant forskel mellem grupperne efter 24 måneder (forskel: 18.0 point (95%CI: 1.0 til 37.8, P=0.043), mens der fortsat ikke var forskel efter 6 eller 12 måneder (P>0.05).
Diskussion
Den gennemsnitlige forskel mellem grupperne efter 24 måneder på 18.8 (95%CI: 1.3-36.3) point på ATRS er større end MDC (15,16), hvilket kan indikere, at forskellen mellem grupperne ikke blot skyldes måleusikkerhed ved ATRS. Til gengæld er konfidensintervallet bredt og overlapper værdierne for MDC, hvorfor det ikke med sikkerhed kan fastslås, at forskellen mellem grupperne ikke skyldes måleusikkerhed. Ud fra forfatternes kendskab er der ikke lavet studier som undersøger “minimal clinical important difference”, hvilket betyder, at det ikke kan vurderes, hvorvidt den fundne forskel på 18.8 point ATRS er klinisk relevant (17).
Hvorfor resulterer symptomatisk DVT i dårligere langsigtet selvrapporteret funktion?
Tidligere studier har forsøgt at adressere forskellige årsager til hvorfor DVT resulterer i dårligere langsigtet selvrapporteret funktion. Svedman et al.(12) mistænker, at DVT producerer en stase af det venøse tilbageløb, som påvirker den arterielle blodgennemstrømning hvormed senehelingspotentialet hæmmes. Den arterielle blodgennemstrømning er vist at have stærk sammenhæng med patientrapporteret samt funktionelle outcomes af Akillesseneruptur efter et år (18), hvilket kan medvirke til at forklare forskellen mellem de to grupper. Det kan også mistænkes at faktorer såsom alder, rygning, overvægt og komorbiditeter som disponerer til at udvikle en DVT(19) samtidig medvirker til dårligt senehelingspotentiale.
Derudover mistænkes psykologiske faktorer at påvirke potentialet for selvrapporteret funktion efter DVT (12). Etchegary et al. (20) fandt, at mennesker er mest påvirket af psykosociale faktorer, inden for de første seks måneder efter de har fået en DVT. Hvis dette var tilfældet blandt patienterne i indeværende studie, ville forskellen ses tidligere, hvorfor dette ikke reflekterer fundene. En anden mulig forklaring på hvorfor DVT resulterer i dårligere langsigtet selvrapporteret funktion kan være posttrombotisk syndrom (7). Dog er andelen, der udvikler posttrombotisk syndrom efter DVT lille (7), og derfor synes det ikke som værende sandsynligt, at en stor andel af patienterne med DVT kan have udviklet dette. Da der ikke er nogle af de opsummerede faktorer, som alene kan forklare, hvorfor symptomatisk DVT er forbundet med dårligere langsigtet selvrapporteret funktion, kan årsagen mistænkes at være multifaktoriel.
Fortolkning af resultater
Dette studie finder en relativ lille andel med symptomatisk DVT på 0,9 %, som cirka er svarende til fund af Pedersen et al. (21) på 1,36 %. Andre studier (10,12) har undersøgt ultralyd-verificeret, asymptomatiske DVT’er, og finder at ca. halvdelen af deltagerne havde denne tilstand. Det er væsentligt at skelne de symptomatiske og asymptomatiske tilstande, da forskellen potentielt kan påvirke patientrapporteret funktion, og hvorvidt der findes en forskel mellem grupperne. Desuden har patienterne, i dette studie, efter et år markant lavere gennemsnitlig ATRS sammenlignet med tidligere studier (Tabel 1), som finder en ATRS mellem 74-83 point i gruppen uden DVT og 73.2-80.3 point i gruppen med symptomatisk DVT (9–12).
Der er risiko for manglende registrering i DABD for nogle patienter med symptomatisk DVT, hvilket kan resultere i underestimering af rapporterede symptomatiske DVT’er. Én af årsagerne til dette er, at diagnostikken af en symptomatisk DVT medfører yderligere behov for patientinformation, som medfører et tidspres, hvilket kan resultere i glemt rapportering.
Endeligt kunne man have forestillet sig, at en eventuel forskel ville detekteres efter 6-12 måneder og udvandes efter 24 måneder, da psykologisk stress ofte er størst i starten (20) og denne udvikling ofte følger rehabiliterings-/helingsprocessen (22). Tilfældet var dog omvendt, hvilket kan indikere en varig forskel mellem grupperne.
Begrænsninger og styrker
En styrke ved dette studie er, at data er baseret på et stort antal patienter fra Region Nordjylland ekstraheret fra et nationalt register. Til gengæld er antallet af patienter med symptomatisk DVT beskedent, hvorfor der ikke med sikkerhed kan siges om data er repræsentative for denne gruppe. Risikoen for at den samlede stikprøve ikke er repræsentativ til den kliniske population er minimal, hvilket øger studiet overførbarhed. Dette studie har ingen stringente inklusions- og eksklusionskriterier, hvilket tidligere er rapporteret som en barriere for patienter med større funktionsnedsættelse (23–25). Dette kan være en forklaring på, at patienterne som tidligere nævnt, har markant lavere gennemsnit ATRS sammenlignet med andre studier (9–12).
Til gengæld er en begrænsning i dette studie en stor risiko for confounding, da det af juridiske årsager ikke var muligt at ekstrahere yderligere informationer om patienterne udover ATRS. Derfor kan det ikke konkluderes, at en symptomatisk DVT isoleret set resulterer i ringere selvrapporteret funktion, da faktorer såsom komobiditeter, alder, BMI og køn har vist at have indflydelse på potentialet for langsigtet selvrapporteret funktion (26–28).
Pålideligheden af baseline ATRS er usikker, grundet risiko for recall bias samt det faktum, at patienterne skal vurdere deres funktionsniveau før skaden, hvilket ATRS ikke er valideret til. Derudover lever data ikke op til forudsætningen om, at der skal være lineært forhold mellem covariaten og de afhængige variable, hvorfor der må tages et forbehold for resultaterne af ANCOVA’en (29). Derfor blev der udført en sensitivitetsanalyse via ANOVA, hvor vi ikke fandt, at baseline ATRS og ovenstående forudsætning har afgørende indflydelse på resultatet (30). Data lever derudover ikke op til forudsætningen om normalfordeling i forbindelse med ANOVA og ANCOVA (31). Dog finder Blanca et al. (32) at disse er robuste tests, hvor resultatet ikke påvirkes af datas distribution.
Konklusion
Resultaterne af dette studie indikerer, at patienter med symptomatisk DVT efter Akillesseneruptur har dårligere patientrapporteret funktion, målt på ATRS, efter 24 måneder sammenlignet med patienter uden DVT. Der var ikke signifikant forskel mellem grupperne ved 6 og 12 måneder, hvilket tyder på, at den negative indvirkning sker efter 12 måneder og potentielt er varig. Baseret på manglende konsensus i litteraturen og begrænsninger i dette studie kræves flere undersøgelser for endeligt at kunne konkludere om en symptomatisk DVT efter Akillesseneruptur påvirker den langsigtede selvrapporteret funktion negativt.
Referencer:
1. Shamrock AG, Varacallo M. Achilles Tendon Rupture. I: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 [henvist 27. januar 2023]. Tilgængelig hos: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430844/
2. Barfod KW, Ganestam A, Madsen BL, Ebskov LB, Hansen MS, Hölmich P. [Correct treatment of acute Achilles tendon rupture – the difficult choice]. Ugeskr Laeger. 9. november 2015;177(46):V06150532.
3. Kjær, I. L. (2019). PRI AKILLESSENERUPTUR – FUNKTIONEL GENOPTRÆNING SOM BEHANDLING VED NYOPSTÅET LÆSION. Region Nordjylland. https://pri.rn.dk/Sider/18034.aspx.
4. Ganestam A, Kallemose T, Troelsen A, Barfod KW. Increasing incidence of acute Achilles tendon rupture and a noticeable decline in surgical treatment from 1994 to 2013. A nationwide registry study of 33,160 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. december 2016;24(12):3730–7.
5. Lutsey PL, Zakai NA. Epidemiology and prevention of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol [Internet]. 18. oktober 2022 [henvist 27. januar 2023]; Tilgængelig hos: https://www.nature.com/articles/s41569-022-00787-6
6. Søgaard KK, Schmidt M, Pedersen L, Horváth–Puhó E, Sørensen HT. 30-Year Mortality After Venous Thromboembolism: A Population-Based Cohort Study. Circulation. 2. september 2014;130(10):829–36.
7. Turner BRH, Thapar A, Jasionowska S, Javed A, Machin M, Lawton R, m.fl. Systematic Review and Meta-Analysis of the Pooled Rate of Post-Thrombotic Syndrome After Isolated Distal Deep Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 17. oktober 2022;S1078-5884(22)00621-9.
8. Hunter R, Lewis S, Noble S, Rance J, Bennett PD. “Post-thrombotic panic syndrome”: A thematic analysis of the experience of venous thromboembolism. Br J Health Psychol. februar 2017;22(1):8–25.
9. Aufwerber S, Heijne A, Edman G, Silbernagel KG, Ackermann PW. Does Early Functional Mobilization Affect Long-Term Outcomes After an Achilles Tendon Rupture? A Randomized Clinical Trial. Orthop J Sports Med. marts 2020;8(3):2325967120906522.
10. Barfod KW, Nielsen EG, Olsen BH, Vinicoff PG, Troelsen A, Holmich P. Risk of Deep Vein Thrombosis After Acute Achilles Tendon Rupture: A Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial Comparing Early Controlled Motion of the Ankle Versus Immobilization. Orthop J Sports Med. april 2020;8(4):2325967120915909.
11. Domeij-Arverud E, Ackermann PW. Deep Venous Thrombosis and Tendon Healing. Adv Exp Med Biol. 2016;920:221–8.
12. Svedman S, Edman G, Ackermann PW. Deep venous thrombosis after Achilles tendon rupture is associated with poor patient-reported outcome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. oktober 2020;28(10):3309–17.
13. Barfod, K. W., Hansen, M. S., Christensen, M., & Hansen, J. K. (2021). Dansk Akillessenedatabase (DADB) statusrapport 2021.
14. Nilsson-Helander K, Thomeé R, Grävare-Silbernagel K, Thomeé P, Faxén E, Eriksson BI, m.fl. The Achilles Tendon Total Rupture Score (ATRS): Development and Validation. Am J Sports Med. marts 2007;35(3):421–6.
15. Carmont MR, Silbernagel KG, Nilsson-Helander K, Mei-Dan O, Karlsson J, Maffulli N. Cross cultural adaptation of the Achilles tendon Total Rupture Score with reliability, validity and responsiveness evaluation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. juni 2013;21(6):1356–60.
16. Ganestam A, Barfod K, Klit J, Troelsen A. Validity and reliability of the Achilles tendon total rupture score. J Foot Ankle Surg. 2013;52(6):736–9.
17. Fleischmann M, Vaughan B. Commentary: Statistical significance and clinical significance – A call to consider patient reported outcome measures, effect size, confidence interval and minimal clinically important difference (MCID). J Bodyw Mov Ther. oktober 2019;23(4):690–4.
18. Praxitelous P, Edman G, Ackermann PW. Microcirculation after Achilles tendon rupture correlates with functional and patient‐reported outcomes. Scandinavian Med Sci Sports. januar 2018;28(1):294–302.
19. McLendon K, Goyal A, Attia M. Deep Venous Thrombosis Risk Factors. I: StatPearls [Internet] [Internet]. StatPearls Publishing; 2023 [henvist 13. maj 2023]. Tilgængelig hos: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470215/
20. Etchegary H, Wilson B, Brehaut J, Lott A, Langlois N, Wells PS. Psychosocial aspects of venous thromboembolic disease: an exploratory study. Thromb Res. 2008;122(4):491–500.
21. Pedersen MH, Wahlsten LR, Grønborg H, Gislason GH, Petersen MM, Bonde AN. Symptomatic Venous Thromboembolism After Achilles Tendon Rupture: A Nationwide Danish Cohort Study of 28,546 Patients With Achilles Tendon Rupture. Am J Sports Med. november 2019;47(13):3229–37.
22. Slagers AJ, Dams OC, van Zalinge SD, Geertzen JH, Zwerver J, Reininga IH, m.fl. Psychological Factors Change During the Rehabilitation of an Achilles Tendon Rupture: A Multicenter Prospective Cohort Study. Physical Therapy. 1. december 2021;101(12):pzab226.
23. Kennedy-Martin T, Curtis S, Faries D, Robinson S, Johnston J. A literature review on the representativeness of randomized controlled trial samples and implications for the external validity of trial results. Trials. december 2015;16(1):495.
24. Rothwell PM. Factors That Can Affect the External Validity of Randomised Controlled Trials. PLOS Clin Trial. 19. maj 2006;1(1):e9.
25. Drivsholm T, Eplov LF, Davidsen M, Jørgensen T, Ibsen H, Hollnagel H, m.fl. Representativeness in population-based studies: A detailed description of non-response in a Danish cohort study. Scand J Public Health. december 2006;34(6):623–31.
26. Larsson E, Brorsson A, Carling M, Johansson C, Carmont MR, Nilsson Helander K. Sex differences in patients’ recovery following an acute Achilles tendon rupture – a large cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 13. oktober 2022;23(1):913.
27. Olsson N, Petzold M, Brorsson A, Karlsson J, Eriksson BI, Grävare Silbernagel K. Predictors of Clinical Outcome After Acute Achilles Tendon Ruptures. Am J Sports Med. juni 2014;42(6):1448–55.
28. Cramer A, Cecilie Jacobsen N, Swennergren Hansen M, Sandholdt H, Hölmich P, Barfod K. 15 Acute achilles tendon rupture – the influence of gender, age and comorbidity on treatment outcome. I: Abstracts [Internet]. BMJ Publishing Group Ltd and British Association of Sport and Exercise Medicine; 2019 [henvist 13. maj 2023]. s. A6.1-A6. Tilgængelig hos: https://bjsm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bjsports-2019-scandinavianabs.15
29. Schneider BA, Avivi-Reich M, Mozuraitis M. A cautionary note on the use of the Analysis of Covariance (ANCOVA) in classification designs with and without within-subject factors. Front Psychol. 2015;6:474.
30. Thabane L, Mbuagbaw L, Zhang S, Samaan Z, Marcucci M, Ye C, m.fl. A tutorial on sensitivity analyses in clinical trials: the what, why, when and how. BMC Med Res Methodol. 16. juli 2013;13:92.
31. One-way ANOVA in SPSS Statistics – Step-by-step procedure including testing of assumptions. [Internet]. [henvist 27. januar 2023]. Tilgængelig hos: https://statistics.laerd.com/spss-tutorials/one-way-anova-using-spss-statistics.php
32. Blanca MJ, Alarcón R, Arnau J, Bono R, Bendayan R. Non-normal data: Is ANOVA still a valid option? Psicothema. november 2017;29(4):552–7.
