Skopisk release af den kroniske non-insertions akillessenetendinopati
Overlæge, Søren Kaalund1, Overlæge, Søren G. Kjær2, Professor Michael Skovdal Rathleff3,4 og Overlæge Ulrich Fredberg1,5.
1: Sportsmedicinsk center sygehus Vendsyssel
2: Silkeborg sygehus
3: Institut for Medicin og Sundhedsteknologi ved Aalborg Universitet
4: Center for Almen Medicin ved Aalborg Universitet
5: Idrætsklinikken Bispebjerg hospital.
Korresponderende forfatter:
Søren Kaalund, e-mail: skaal@dcm.aau.dk
Resumé
Akillessenetendinopati (AT) er blandt de hyppigste skader ved sport. På trods af evidensbaserede behandlingstilbud kan symptomerne persistere i flere år. Dette er det første randomiserede forsøg, der undersøger effekten af skopisk release af non-insertions AT sammenlignet med placebo ved efter 3, 6 og 12 måneder postoperativt. AT patienter, der ikke responderede på konservativ behandling i 6 måneder, blev randomiseret til enten skopisk behandling eller placebo-skopisk behandling. Patienterne blev vurderet med Victorian Institute of Sport Assessment Achilles (VISA-A) spørgeskema. Tre n. suralis nerveskader gjorde, at vi stoppede forsøget før de 48 planlagte inkluderede patienter. De 23 inkluderede patienter deltog alle efter 3 måneder, 22 patienter (96%) efter 6 måneder og 19 patienter (83%) efter 12 måneder. Forskellen mellem grupperne favoriserede skopisk behandling med 19 point (95%CI:1 til 38) efter 3 måneder, 14 point (95%CI: -7 til 38) efter 6 måneder og 5 point (95%CI: -19 til 28) efter 12 måneder. Efter 12 måneder blev den skoperede gruppe 47 point bedre og placebogruppen 40 point bedre. Til trods for en mindre patientgruppe end planlagt, indikerer VISA-A, at der er en hurtigere symptomlindring i den skopiske gruppe end placebo. Disse data indikerer, at skopisk behandling af AT bør undersøges yderligere og teknikken skal forfines for at undgå n. suralis skade.
Den svære akillessenetendinopati
Den kroniske smerte i akillessenen er en af de mest almindelige overbelastningsskader. Den forekommer hos 9 % af løbere (1,2). Senevævet skal kunne modstå store belastninger for, at vi kan løbe og springe (3). Men disse gentagne stød mod underlaget, kombineret med manglende restitution, kan hos nogle medføre, at de udvikler en akillessenetendinopati (AT), en smertefuld og begrænsende skade der kan vare i mange måneder og eventuelt år (4,5,6). Symptomerne er smerte, fortykkelse af senen og nedsat præstationsevne. Smerterne sidder oftest 2-7 cm fra insertionen på calcaneus. AT kan påvirke både fritidsinteresser og dagligdagsaktiviteter samt nedsætte den fysiske aktivitet (6). Der findes rigtig mange forskellige behandlingsmuligheder for patienter med AT; alt fra træning, justering af belastning, såler og injektioner. Men for en del af patienterne bliver smerterne ved (7). Det kan medføre atletens eller motionistens karrierestop og gøre fysisk aktivitet besværlig.
Vores forskning har haft til sigte at hjælpe gruppen af patienter, som ikke bliver bedre ved træning, injektion og andre mulige tilbud. Disse kroniske patienter har vi behandlet med en skopisk release, som er beskrevet som en sikker metode med forholdsvis kort rehabilitering, men metoden er kun beskrevet i retrospektive opgørelser uden kontrolgrupper, hvilket gør det umuligt at sige noget om effekten af selve indgrebet (Figur 1).(8,9). Den skopiske release er en skånsom kirurgisk metode, hvor man med to små incisioner proksimalt for akillessenehæftet skoperer og shaver peritendiet af senen og fjerner eventuelt irritationsvæv i det peritendinøse rum.
Vi lavede oprindeligt et pilotstudie med 7 patienter med symptomvarighed fra 13 til 572 måneder. Vi gennemførte otte operationer (en patient havde dobbeltsidig lidelse) og disse patienter gik fra en gennemsnitlig VAS-score på 7,4 cm til 1,9 cm efter 3 måneder. Baseret på disse opløftende resultater planlagde vi et randomiseret blindet prospektivt forsøg Vi inkluderede patienter med: smerter i akillessenen 2-7 cm fra hæftet på calcaneus og mere end 6 måneders symptomer til trods for øvelses- og injektionsterapi var blevet afprøvet. Patienterne blev randomiserede og halvdelen blev opererede med skopisk shaving og halvdelen fik kun lavet hudincisioner, men kiggede på en film fra en anden patients operation. Patienterne lå på maven og så på skærmen fra skopien uden at kunne se operationsfeltet og shaver. Shaver blev aktiveret hos alle patienterne med lyd enten i det peritendinøse rum eller udenfor patienten så det passede til filmen. I alt 23 patienter indgik i studiet: 12 opererede og 11 placebopatienter. Patienterne blev mobiliseret på krykker postoperativt med fuld vægtbæring efter 14 dage og efter 4 uger var fuld vægttræning tilladt.
De 23 inkluderede patienter deltog alle efter 3 måneder, 22 patienter (96%) efter 6 måneder og 19 patienter (83%) efter 12 måneder. Forskellen mellem grupperne favoriserede skopisk behandling med 19 point (95%CI:1 til 38) efter 3 måneder, 14 point (95%CI: -7 til 38) efter 6 måneder og 5 point (95%CI: -19 til 28) efter 12 måneder. Efter 12 måneder blev den skoperede gruppe 47 point bedre og placebogruppen 40 point bedre. Den samme trend var også synlig på de sekundære effektmål, hvilke var smerter ved hvile og gang. Vi havde tre n. suralis påvirkninger med føleudfald som de eneste komplikationer og stoppede projektet herefter. Der var ikke andre komplikationer hverken i den opererede gruppe eller i placebooperationsgruppen. Resultaterne indikerer en større fremgang i gruppen, der modtog skopisk shavning sammenlignet med shamopereret-gruppen, men eftersom vi stoppede forsøget før tid, kan vi ikke konkludere noget om effekten.
Hvad er nyt?
Det er det første randomiserede blindede forsøg, der undersøger effekten af skopisk shaving af AT. Patienterne blev vurderet med VISA-A score og ultralydsmålinger inklusiv doppler (10-19). De deskriptive data fra VISA-A scoren tyder på, at effekten var størst efter 3 måneder og aftog efter 12 måneder. Det er altså ikke vist, at der er langtidseffekt, men en positiv tendens i hele perioden.
En hypotese er, at neovaskulariseringen med indvækst af nerver skulle bidrage til den patologiske proces i senen, og det er også foreslået, at det er den skopiske fjernelse af peritendiet, der bedrer dette (20). Vi fandt, at akillessenen ofte var omgivet af fibrotisk væv i peritendiet, som vi fjernede og da akillessenen jo er fortykket i denne tilstand, mistænkte vi en strangulation som en del af patologien i det ofte timeglasformede område (16). High volume injection er foreslået som behandling og ekspanderer ligeledes det peritendinøse rum samtidig med injektion af steroid muligvis giver en kombineret effekt.(21,22).
Flere studier viser effekt af øvelsesterapi med bl.a. excentriske øvelser eller tung styrketræning kombineret med nedsat træningsmængde, men det er som regel på patienter med kortere varighed af symptomer (7,12). I større studier af skopisk behandling af AT er n. suralis-påvirkningen kendt og sammenlignelig med vores resultater (23,24). Behandlingen er ellers uden komplikationer og med god effekt op til flere år efter, men det er åbne retrospektive serier uden kontrolgrupper (8,9).
Vigtigste punkter til klinisk praksis
De langvarige kroniske AT kan henvises til skopisk release af peritendiet. Patienterne skal oplyses om n. suralis-påvirkning som en mulig komplikation, og nye tiltag skal udnyttes for at undgå disse (25). Der er dog behov for yderligere forskning, der sammenligner skopisk release af peritendiet med placebo i et tilstrækkeligt stort studie, som kan teste effekten.
Referencer
1. De Jonge S, van den Berg C, de Vos RJ, et al. Incidence of midportion
Achilles tendinopathy in the general population. Br J Sports Med. 2011;45(13):1026-1028.
2. Lysholm J, Wiklander J. Injuries in runners. Am J Sports Med. 1987;15(2):168-171.
3. Komi PV. Relevance of in vivo force measurements to human biomechanics. J Biomech.
1990;23(suppl 1):23-34.
4. Li H, Hua Y. Achilles tendinopathy: current concepts about the basic science
and clinical treatments. Biomed Res Int. 2016;2016:6492597.
5. van der Vlist AC, Breda SJ, Oei EHG, et al. Clinical risk factors for Achilles tendinopathy: a systematic review. Br J Sports Med. 2019;53(21):1352-1361.
6. Martin RL, Chimenti R, Cuddeford T, et al. Achilles pain, stiffness, and muscle power deficits: midportion Achilles tendinopathy revision 2018. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(5):A1-A38.
7. van der Vlist AC, Winters M, Weir A, et al. Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2021; 55 (5):249-256
8. Wagner P, Wagner E, Ortiz C, et al. Achilles endoscopy for non-insertional Achilles tendinopathy. A case series study. Foot Ankle Surg. 2020;26(4):421-424.
9. Opdam KTM, Baltes TPA, Zwiers R, Wiegerinck JJI, van Dijk CN. Endoscopic treatment of mid-portion Achilles tendinopathy: a retrospective case series of patient satisfaction and functional outcome at a 2-to 8-year follow-up. Arthroscopy. 2018;34(1):264-269.
10. Iversen JV, Bartels EM, Jørgensen JE, et al. Danish VISA-A questionnaire with validation and reliability testing for Danish-speaking Achilles tendinopathy patients. Scand J Med Sci Sports. 2016;26(12):1423-1427.
11. Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, et al. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2015;43(7):1704-1711.
12. Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled
study. Am J Sports Med. 2007;35(6):897-906.
13. Sayana MK, Maffulli N. Eccentric calf muscle training in non-athletic patients with Achilles tendinopathy. J Sci Med Sport. 2007;10(1):52-58.
14. Mkumbuzi NS, Jørgensen OH, Mafu TS, September AV, Posthumus M, Collins M. Ultrasound findings are not associated with tendon pain in recreational athletes with chronic Achilles tendinopathy. Transl Sports Med. 2020;3:589-598.
15. McAuliffe S, McCreesh K, Culloty F, et al. Can ultrasound imaging predict the development of Achilles and patellar tendinopathy? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2016;50:1516-1523.
16. Fredberg U, Bolvig L, Andersen N, et al. Ultrasonography in evaluation of Achilles and patella tendon thickness. Ultraschall Med. 2008;29(1):60-65.
17. Krogh TP, Ellingsen T, Christensen R, et al. Ultrasound-guided injection therapy of Achilles tendinopathy with platelet-rich plasma or saline: a randomized, blinded placebo-controlled trial. Am J Sports Med. 2016;44(8):1990-1997.
18. Iversen JV, Bartels EM, Langberg H. The Victorian Institute of Sports Assessment –Achilles questionnaire (VISA-A)-a reliable tool for measuring Achilles tendinopathy. Int J Sports Phys Ther. 2012;7(1):76-84.
19. McCormack J, Underwood F, Slaven E, et al. The minimum clinically important difference on the VISA-A and lefs for patients with insertional Achilles tendinopathy. Int J Sports Phys Ther. 2015;10(5):639-644.
20. Steenstra F, van Dijk CN. Achilles tendoscopy. Foot Ankle Clin. 2006;11(2):429-438, viii.
21. Boesen AP, Langberg H, Hansen R, et al. High volume injection with and without corticosteroid in chronic midportion Achilles tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2019;29(8):1223-1231.
22. Boesen AP, Hansen R, Boesen MI, Malliaras P, Langberg H. Effect of high-volume injection, platelet-rich plasma, and sham treatment in chronic midportion Achilles tendinopathy: a randomized double-blinded prospective study. Am J Sports Med.2017;45(9):2034-2043.
23. Paavola M, Orava S, Leppilahti J, et al. Chronic Achilles tendon overuse injury: complications after surgical treatment. An analysis of 432 consecutive patients. Am J Sports Med. 2000;28(1):77-82.
24. Bianchi S, Droz L, Lups Deplaine C, Dubois-FerriereV, Delmi M. Ultrasonography of the sural nerve: normal and pathologic appearances. J Ultrasound Med. 2018;37(5)
25. Søren Kaalund, Søren G. Kjær Michael S. Rathleff Ulrich Fredberg. Tendoscopic peritendon shaving of midportion Achilles tendinopathy: A randomized, placebo-controlled study. Scand J Med Sci Sports. 2022;32:351–358.
