Fra sportsbrok til inguinal-relateret lyskesmerte – en ofte overset diagnose

Thøger Krogh¹ & Per Hölmich²

1. Lektor, specialeansvarlig overlæge, Phd, Sportsmedicinsk Center, Regionshospital Nordjylland. thpk@rn.dk

2. Professor, overlæge dr.med., Sports Orthopedic Research Center-Copenhagen (SORC-C), ortopædkirurgisk afdeling, Amager-Hvidovre Hospital

Resumé

Sportsbrok er ikke en korrekt betegnelse, det er ikke et brok! Problemet har man diskuteret i mange år. En diskussion præget af tro og holdninger i langt højere grad end vidensbaserede argumenter. Til trods for at der fortsat er flere uafklarede spørgsmål end svar, så er emnet de seneste 5-7 år blevet bedre afgrænset, med konsensus omkring terminologien, anvendelse af betegnelsen inguinal-relateret lyskesmerte og en mere konkret problemstilling at håndtere for klinikeren. Den følgende oversigt beskriver den internationalt accepterede terminologi, hovedtræk i diagnostik og behandling med fokus på den kirurgiske behandling.

Hvad er det nye i diagnosticeringen?

Sportsbrok, incipient hernie, og andre uspecifikke termer som Gilmore’s groin, sportsmans groin bør ikke længere bruges som diagnose af smerter i inguinalområdet (1). Siden 2014 er førende eksperter på lyskeområdet blevet enige om at anvende ”inguinal-relateret lyskesmerte”. Det blev defineret som: smerte lokaliseret i inguinalkanalområdet og ømhed i inguinalkanalen med fravær af palpabelt inguinalhernie og blev publiceret som en del af ”Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes” (1). Diagnosen understøttes hvis smerten forværres ved modstandstest af abdominalmuskulaturen eller ved valsalva/host/nys (1). Denne terminologi bruges nu af klinikere verden over (2).

Det er en tilstand med ætiologisk usikkerhed, der af mange i dag betragtes som en muskel-seneskade. Dette kan omfatte en svaghed i bagvæggen af inguinalkanalen, dilatation af fascia transversalis på det svageste sted, udvidelse af inguinalkanalens distale åbning, øget træk på de stabiliserende sener og muskler i området, tryk/irritation af nervus genitofemoralis, eller en kombination af disse. Ved gennemgang af litteraturen præsenteres man for flere forskellige forklaringsmodeller – oftest forklaringer der repræsenterer enkeltmandsholdninger, der ikke er veldokumenterede.

Hvem får inguinal-relateret lyskesmerte?

Sportsfolk på relativt højt niveau inden for kontaktsport med acceleration og retningsskift er den patientgruppe, der oftest får stillet diagnosen. I litteraturen er inguinal-relateret lyskesmerte opgjort til 4-19 % af alle lyskeskader hos elite/ikke-elite fodboldspillere (3-5). Det er typisk mandlige fodboldspillere, der klager over smerte nedadtil i abdomen i forbindelse med spark eller under maksimal acceleration/retningsskift.

Man må mistænke, at tilstanden er underrapporteret/underdiagnosticeret pga. det fortsat beskedne kendskab til diagnosen både i primær- og sekundærsektoren. I tillæg kompliceres udredningen af inguinal-relateret lyskesmerte af, at symptomerne kan forveksles med de smerter, som kan stamme fra hofteled (impingement), iliopsoas, adduktormuskler eller symfyseled, og dermed forsinkes den endelige diagnose og dermed den relevante behandling.

Ved den objektive undersøgelse findes ofte smerte svarende til insertionen af conjoined tendon (fælles insertionen af m. obliquus internus og m. transversus abdominis) på tuberculum pubicum af os pubis og på den laterale kant af rectus abdominis ved insertionen. Der kan være smerteprovokation ved test af abdominalmuskulaturen, evt. med nedsat kraft. Ved transskrotal palpation, der bør udføres med patienten i stående stilling, er der for atleten en velkendt ømhed sv. til conjoined tendon og den ydre (eventuelt let dilaterede) inguinal ring, ligesom bagvæggen ofte kan føles blød og er smertefuld.

Billeddiagnostik har for nuværende ikke fundet en plads i forhold til hverken at kunne bekræfte eller afkræfte inguinal-relateret lyskesmerte diagnosen. Dog kan der være differentialdiagnostiske overvejelser hvor billeddiagnostik er relevant. Der pågår videnskabelige undersøgelser omkring ultralyd og MR, i forhold til om de kan understøtte diagnosen (6;7). Men evidensen for at kunne diagnosticere via specifikke billeddiagnostiske fund er stadig usikker.

Hvad er det nye i behandlingen?

Træning er bedre end passiv ikke-operativ behandling viser ét publiceret RCT-studie, hvor 65 % kom tilbage til sport uden lyskesmerter efter 2 måneders genoptræning sammenlignet med 15 % i den passive behandlingsgruppe (8). Der er ikke publiceret gode studier, der sammenligner træningsbehandling med kirurgi. I genoptræning kan principperne fra behandlingen af adduktorrelateret-smerte anvendes (9;10) med særlig fokus på specifikke øvelser for abdominalmuskulaturen, der inkluderer styrke, balance og koordination af hele den bækkenrelaterede muskulatur (11).

Atleter, der ikke kommer sig gennem rehabilitering, normalt over en 3 måneders periode, kan tilbydes kirurgisk behandling. Effekten af kirurgisk behandling er primært rapporteret i studier af metodemæssigt svag kvalitet, især pga manglende kontrolgrupper (12;13). Det drejer sig både om dokumentationen af om kirurgi er den rigtige løsning, men i lige så høj grad hvilken form for kirurgi, man skal anbefale (13).

Hvilken kirurgisk operationsform man vælger, er i høj grad baseret på enkelmandserfaring i de centre, hvor man forestår den operative behandling, og varierer i høj grad fra land til land. De kirurgiske teknikker der benyttes til inguinal-relateret lyskesmerte, er teknikker der langt hen ad vejen også anvendes til at operere de ”rigtige” lyskebrok. De opdeles i åbne teknikker, med eller uden brug af net (mesh), eller laparoskopisk teknik med brug af net (14). I Danmark er guldstandarden for regelret lyskebrokoperation (hernieoperation) laparoskopisk indsættelse af net på indersiden af bugvæggen (14). Til inguinal-relateret lyskesmerte er åben kirurgi, med eller uden brug af net, den mest anvendte teknik. Uanset hvilken teknik man vælger, så handler det om at forstærke bagvæggen i inguinalkanalen. Eksempler på de mest brugte kirurgiske metoder til inguinal-relateret lyskesmerte er:

· Desarda, åben operation hvor bugvæggen forstærkes ved at dublere obliquus externus aponeurosen, dvs. man bruger kroppens eget væv som ”net” (15).Lichtenstein, åben operation, hvor bugvæggen forstærkes med net på ydersiden af bugvæggen (16).

· Shouldice, åben operation, her rekonstrueres/forstærkes bagvæggen ved at suturere i 3-4 niveauer/lag (17).

· Minimal repair technique ”Ulrike Muschaweck technique”, åben kirurgi, med én fortløbende sutur der forstærker bagvæggen. Ved tegn på skade på den genitale gren af nervus genitofemoralis fjernes denne delvist (18;19).

· David Lloyd’s release, laparoskopisk kirurgi med indsættelse af net. Under operationen inspiceres ligamentum inguinale ved udspringet på symfysen, og ved tegn på irritation overskæres ligamentet (20).

Dr. Muschaweck og Dr. Lloyd er kendte i fodboldverdenen i hhv. Tyskland og England, mens danske atleter igennem mange år har haft mulighed for at blive opereret af Kim Jensen på Tårnby Privatklinik. Kim Jensen, der nu er gået på pension, har anvendt Lichtenstein teknikken i sin behandling af inguinal-relateret lyskesmerte. Evidens for inguinal-relateret lyskesmertekirurgi er mangelfuld. Flertallet af publicerede studier er som nævnt uden kontrolgrupper. I et systematisk review af Hatem et al. beskrives at 92 % af atleter som minimum når tilbage til før-skade niveau efter operation (13). Der findes et enkelt RCT-studie af Sheen et al., som sammenligner åben kirurgi med laparoskopisk kirurgi med samme positive resultat som ovenfor, men uden statistisk signifikant forskel på de to kirurgiske behandlingsformer (12).

En udfordring har været, at selve den kirurgiske behandling er en del af det abdominalkirurgiske operationsområde, mens at diagnosticeringen er en idrætsmedicinsk/idrætsortopædisk kompetence. Dvs. det er en tilstand, hvor operatøren er afhængig af andre specialister til at stille både diagnose, udelukke differentialdiagnoser og endeligt stille operationsindikationen. Et nødvendigt set-up til at håndtere inguinal-relateret lyskesmerte er derfor et tværfagligt team, hvor både idrætsortopæder/idrætsmedicinere arbejder sammen med abdominalkirurger, der har erfaring med denne operationsform.

Der arbejdes på at etablere et fælles projekt mellem Hvidovre Hospital og Regionshospital Nordjylland, hvor den diagnostiske udredning og herunder operationsindikation forestås af idrætsmedicinere/idrætsortopæder, som herefter henviser til operation af abdominalkirurger på det respektive hospital, hvis træningsbehandlingen ikke har tilstrækkelig effekt. Det er planen at tilknytte et forskningsprojekt, hvor man følger effekten af operationen over tid. Atleter mistænkt for inguinal-relateret lyskesmerte kan henvises fra hele landet til enten Sportsmedicinsk Center på Regionshospital Nordjylland eller Ortopædkirurgisk afdeling på Hvidovre Hospital.

Vigtigste punkter til den kliniske praksis

Inguinal-relateret lyskesmerte er et område med stigende fokus både hvad angår diagnostik og især kirurgisk behandling. Det er fortsat ikke afklaret ned på vævsniveau, hvad der giver de belastningsrelaterede smerter. Er det en enkeltstående struktur eller dækker diagnosen over flere potentielle skader i inguinalområdet? Diagnosen ”inguinal-relateret lyskesmerte” dækker bredt og anbefales i praksis. Hvis tid og genoptræning ikke er nok, ser kirurgisk forstærkning af bagvæggen iinguinalkanalen ud til at have en positiv virkning med mulighed for hurtig tilbagevenden til sport, men hvilken kirurgisk metode der er bedst, er fortsat uvist.

Referencer

(1) Weir A, Brukner P, Delahunt E, Ekstrand J, Griffin D, Khan KM, et al. Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. Br J Sports Med 2015 Jun;49(12):768-74.

(2) Heijboer WMP, Weir A, Delahunt E, Hölmich P, Schache AG, Tol JL, et al. A Delphi survey and international e-survey evaluating the Doha agreement meeting classification system in groin pain: Where are we 5 years later? J Sci Med Sport 2022 Jan;25(1):3-8.

(3) Hölmich P, Thorborg K, Dehlendorff C, Krogsgaard K, Gluud C. Incidence and clinical presentation of groin injuries in sub-elite male soccer. Br J Sports Med 2014 Aug;48(16):1245-50.

(4) Werner J, Hägglund M, Waldén M, Ekstrand J. UEFA injury study: a prospective study of hip and groin injuries in professional football over seven consecutive seasons. Br J Sports Med 2009 Dec;43(13):1036-40.

(5) Werner J, Hägglund M, Ekstrand J, Waldén M. Hip and groin time-loss injuries decreased slightly but injury burden remained constant in men’s professional football: the 15-year prospective UEFA Elite Club Injury Study. Br J Sports Med 2019 May;53(9):539-46.

(6) Antoun MB, Ronot M, Crombe A, Moreau-Durieux MH, Reboul G, Pesquer L. High insertion of conjoint tendon is associated with inguinal-related groin pain: a MRI study. Eur Radiol 2020 Mar;30(3):1517-24.

(7) Antoun MB, Reboul G, Ronot M, Crombe A, Poussange N, Pesquer L. Imaging of inguinal-related groin pain in athletes. Br J Radiol 2018 Dec;91(1092):20170856.

(8) Abouelnaga WA, Aboelnour NH. Effectiveness of Active Rehabilitation Program on Sports Hernia: Randomized Control Trial. Ann Rehabil Med 2019 Jun;43(3):305-13.

(9) Krommes K, Bandholm T, Jakobsen MD, Andersen LL, Serner A, Holmich P, et al. Dynamic hip adduction, abduction and abdominal exercises from the Holmich groin-injury prevention program are intense enough to be considered strengthening exercises – a cross-sectional study. Int J Sports Phys Ther 2017 Jun;12(3):371-80.

(10) Hölmich P, Uhrskou P, Ulnits L, Kanstrup IL, Nielsen MB, Bjerg AM, et al. Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: randomised trial. Lancet 1999 Feb 6;353(9151):439-43.

(11) Sundstrup E, Jakobsen MD, Andersen CH, Jay K, Andersen LL. Swiss ball abdominal crunch with added elastic resistance is an effective alternative to training machines. Int J Sports Phys Ther 2012 Aug;7(4):372-80.

(12) Sheen AJ, Montgomery A, Simon T, Ilves I, Paajanen H. Randomized clinical trial of open suture repair versus totally extraperitoneal repair for treatment of sportsman’s hernia. Br J Surg 2019 Jun;106(7):837-44.

(13) Hatem M, Martin RL, Bharam S. Surgical Outcomes of Inguinal-, Pubic-, and Adductor-Related Chronic Pain in Athletes: A Systematic Review Based on Surgical Technique. Orthop J Sports Med 2021 Sep;9(9):23259671211023116.

(14) International guidelines for groin hernia management. Hernia 2018 Feb;22(1):1-165.

(15) Desarda MP. Physiological repair of inguinal hernia: a new technique (study of 860 patients). Hernia 2006 Apr;10(2):143-6.

(16) Campanelli G, Bruni PG, Morlacchi A, Lombardo F, Cavalli M. Primary inguinal hernia: The open repair today pros and cons. Asian J Endosc Surg 2017 Aug;10(3):236-43.

(17) Chan CK, Chan G. The Shouldice technique for the treatment of inguinal hernia. J Minim Access Surg 2006 Sep;2(3):124-8.

(18) Muschaweck U, Berger L. Minimal Repair technique of sportsmen’s groin: an innovative open-suture repair to treat chronic inguinal pain. Hernia 2010 Feb;14(1):27-33.

(19) Muschaweck U, Berger LM. Sportsmen’s Groin-Diagnostic Approach and Treatment With the Minimal Repair Technique: A Single-Center Uncontrolled Clinical Review. Sports Health 2010 May;2(3):216-21.

(20) Lloyd DM, Sutton CD, Altafa A, Fareed K, Bloxham L, Spencer L, et al. Laparoscopic inguinal ligament tenotomy and mesh reinforcement of the anterior abdominal wall: a new approach for the management of chronic groin pain. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008 Aug;18(4):363-8.