SMILE (Sorting non-trauMatIc adoLescent knEe pain tool) – et nyt støtteredskab til diagnosticering af ikke-traumatiske knæsmerter hos børn og unge

Clara Guldhammer, MD
Center for General Practice at Aalborg University, Aalborg, Denmark, Department of Clinical Medicine, Aalborg University, Denmark

Sinead Holden, Ph.D., senior researcher
Center for General Practice at Aalborg University, Aalborg, Denmark
Department of Health Science and Technology, Faculty of Medicine, Aalborg University, Aalborg, Denmark

Michael S. Rathleff, Ph.D., Professor
Center for General Practice at Aalborg University, Aalborg, Denmark
Department of Health Science and Technology, Faculty of Medicine, Aalborg University, Aalborg, Denmark

Korresponderende forfatter

Clara Guldhammer
cguldhammer@dcm.aau.dk
Telefon: + 45 27 89 41 40

Resume

Knæsmerter er én af de hyppigste muskuloskeletale smertepræsentationer blandt børn og unge, særligt hos de meget aktive. Trods hyppigheden af knæsmerter viser forskning, at det kan være udfordrende for især yngre klinikere at finde frem til den korrekte diagnose. Den korrekte diagnose (dvs. et navn og en forklaring på smerterne) er nemlig meget vigtig for både den unge og forældrene. Knæsmerter er nemlig ikke bare ”knæsmerter” og netop dét fokus er omdrejningspunktet for denne artikel. I artiklen præsenteres et nyt støtteredskab til diagnosticering af ikke-traumatiske knæsmerter hos børn og unge – SMILE-redskabet. Redskabet er udviklet med et ønske om at hjælpe klinikeren i hverdagen, når et barn konsulterer med ondt i knæet.

Indledning

Den næste konsultation i dagens program er en dreng på 12 år. I emnefeltet står der ”knæsmerter”. Du har cirka 5 minutter til at forberede dig, så du når kun ganske kort at tænke de hyppigste årsager til knæsmerter igennem – overbelastning, traume, inflammation, infektion, malignitet etc. – meget mere når du ikke, før du går ud i venteværelset og kalder drengen ind. Det er et stykke tid siden, du har haft et barn med knæsmerter og mens du går mod venteværelset, tænker du på, hvordan du vil gribe konsultationen an.

Du sidder nu med en stille og nedtrykt dreng og sin far foran dig. Drengen fortæller, at han har haft knæsmerter længe – omkring 4 måneder. Ham og faderen kommer i dag, fordi de tiltag de selv har prøvet hjemme, ikke har haft effekt. Han har stadig ondt. De vil gerne vide, hvilken form for knæsmerter der er tale om, hvorfor knæsmerterne er opstået og hvad de kan gøre for, at smerterne går væk.

Ovenstående er en simplificeret skitsering af, hvordan en konsultation med et barn med knæsmerter kan forløbe. I den kliniske hverdag er der ofte ikke meget tid til at forberede sig og det kan være forskelligt, hvor ofte man møder et barn med knæsmerter i sin hverdag. Dog er det vigtigt at tage disse børn og unge alvorligt, for knæsmerter kan have stor konsekvens for barnet – både fysisk og psykisk.

En tredjedel af alle børn/unge oplever knæsmerter på et tidspunkt i deres ungdomsår [1]. Af dem vil cirka halvdelen stadig have knæsmerter efter to år og cirka 40% vil præsentere med knæsmerter efter 5 år[1]. Forskning viser, at knæsmerter både påvirker børns/unges livskvalitet, sportsdeltagelse og fravær i skolen[1]. Derudover kan knæsmerter også have indflydelse på fremtidigt karrierevalg[1,2]. Knæsmerter blandt børn og unge skal derfor tages alvorligt.

Børn og unge går ofte længe med deres knæsmerter, inden de søger professionel hjælp[3,4]. Derfor har barnet, og forældrene, ofte mange spørgsmål når de kommer til den første konsultation; hvordan er knæsmerterne opstået? Hvilken form for knæsmerte er der tale om? Hvad kan der gøres for at knæsmerterne går væk igen? Det at få en diagnose/”et navn” til sine knæsmerter er essentielt når et barn med knæsmerter søger hjælp[5].

Dét at finde den korrekte diagnose ved vi, kan være udfordrende for særligt yngre klinikere[6]. Dette primært grundet manglende klinisk erfaring inden for børn og knæsmerter. Det er ikke børn med knæsmerter, der præsenteres hyppigst som patient-case under læring og uddannelse, hvorfor den kliniske præsentation af de forskellige knæsmertediagnoser ikke på samme måde bliver velkendte diagnoser, man nemt kan differentiere fra hinanden. Derfor har vi udviklet et diagnostisk redskab – SMILE-redskabet – til netop at imødekomme denne udfordring og forhåbentlig i fremtiden fremme, at flere børn får stillet den korrekte diagnose og bliver hjulpet bedst muligt, således prognosen for knæsmerter forbedres[6].

Hvad er det nye? – SMILE – et nyt redskab til diagnosticering af børn med ikke-traumatiske knæsmerter

SMILE-redskabet er et støtteredskab, der er udviklet til at hjælpe klinikeren med at danne sig et hurtigt overblik over relevante spørgsmål under en konsultation med et barn med ikke-traumatiske knæsmerter. Dette for at komme en tentativ diagnose nærmere[6].

Redskabet er udviklet gennem en systematisk 3-trins raket: 1) Et systematisk litteraturstudie omhandlende de kliniske præsentationer af ikke-traumatiske knæsmerter, 2) Feedback fra internationale eksperter i idrætsmedicin og læger inden for almen medicin og idrætsmedicin samt 3) Test, redigering og re-test på børn og unge med knæsmerter af yngre læger og medicinstuderende med fokus på at finde frem til den korrekte diagnose. Trin 3, selve testdelen af redskabet foregik med testdage hvor børn og unge med knæsmerter var inviteret ind til en testdag, hvor de i alt skulle igennem 2 konsultationer hos hver yngre læge/medicinstuderende (sidste del af kandidatuddannelsen) samt én konsultation hos en erfaren reumatolog eller idrætsmediciner der på testdagen blev anset som ”golden standard” for diagnosticering af børnenes knæsmerter. Første konsultation hos de yngre læger/medicinstuderende blev gennemført uden brug af redskabet, efterfølgende ved brug af redskabet. Diagnoserne blev herefter sammenholdt med diagnosen stillet af testdagens golden standard (en erfaren reumatolog eller idrætsmediciner) – se oversigt over studiets metode i figur 1. Netop brugen af en ”golden standard” gav et godt fundament for at sammenligne en eksperts diagnose med en yngre klinikers diagnose. Studiet viste også, hvor håndgribeligt det blev for den yngre kliniker at finde frem til den samme diagnose som eksperten ved brug af et enkelt overskueligt redskab. Vi fandt, at redskabet kunne støtte konsultationen ved brug af konkrete spørgsmål til at komme en tentativ diagnose nærmere. Før de yngre læger fik adgang til redskabet, var det kun 20% af diagnoserne stillet uden redskabet, der var korrekte. Efter at de fik adgang til redskabet, steg den korrekte andel af diagnoser til 80% [6].

Figur 1. Oversigt over studiets metode

SMILE-redskabet (se figur 2) er inddelt i bokse med dertilhørende spørgsmål. Redskabet starter fra toppen, hvorefter man arbejder sig ned gennem redskabet til potentielle tentative diagnoser. Redskabet præsenterer de mest almindelige ikke-traumatiske knædiagnoser, der ses hos børn og unge. I bunden af redskabet præsenteres en rød boks, der informerer omkring den differentialdiagnostiske tilgang, således sjældne diagnoser som ikke må overses i klinikken inddrages i den diagnostiske tankegang.

Figur 2. SMILE-redskabet

Vigtige punkter til den kliniske hverdag

SMILE-redskabet giver et hurtigt, overskueligt overblik over de hyppigste ikke-traumatiske knæsmerter blandt børn og unge. Redskabet er designet som værende et støtteredskab og bør derfor ikke bruges eller betragtes som en fyldestgørende opskrift til en diagnostisk tilgang – men bør altid overvejes sammen med en bred klinisk tankegang, der sikrer, at vigtige differentialdiagnostiske overvejelser ikke overses. Vi håber, at SMILE-redskabet i fremtiden vil have en positiv indvirkning på diagnosticering af børn og unge med ikke-traumatiske knæsmerter. Vi arbejder lige nu på videre implementering af redskabet i den kliniske verden – både i den kliniske hverdag blandt læger, men også i fysioterapiens verden, da fysioterapeuter har en vigtig og central rolle i håndteringen af ikke-traumatiske knæsmerter blandt børn og unge.

Har du brugt redskabet, eller kommer til at bruge redskabet efter denne præsentation, hører vi meget gerne, hvad du synes om redskabet som kliniker. Hele formålet med SMILE-redskabet er at hjælpe DIG i klinikken, således DU kan hjælpe børn og unge med ondt i knæet på baggrund af en ikke-traumatisk årsag.

Referencer

[1]      Rathleff MS, Holden S, Straszek CL, Olesen JL, Jensen MB, Roos EM. Five-year prognosis and impact of adolescent knee pain: A prospective population-based cohort study of 504 adolescents in Denmark. BMJ Open 2019;9. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-024113.

[2]      Rathleff MS, Rathleff CR, Olesen JL, Rasmussen S, Roos EM. Is Knee Pain During Adolescence a Self-limiting Condition? Prognosis of Patellofemoral Pain and Other Types of Knee Pain. The American Journal of Sports Medicine 2016;44. https://doi.org/10.1177/0363546515622456.

[3]      Moen A, Brennan PF. Health@Home: The work of health information management in the household (HIMH): Implications for consumer health informatics (CHI) innovations. Journal of the American Medical Informatics Association 2005;12. https://doi.org/10.1197/jamia.M1758.

[4]      Corbin J, Strauss A. Managing chronic illness at home: Three lines of work. Qualitative Sociology 1985;8. https://doi.org/10.1007/BF00989485.

[5]      Johansen SK, Holden S, Pourbordbari N, Jensen MB, Thomsen JL, Rathleff MS. PAINSTORIES – Exploring the Temporal Developments in the Challenges, Barriers, and Self-Management Needs of Adolescents with Longstanding Knee Pain: A Qualitative, Retrospective Interview Study with Young Adults Experiencing Knee Pain Since Adolescence. Journal of Pain 2021. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2021.10.006.

[6]      Guldhammer C, Holden S, Sørensen ME, Olesen JL, Jensen MB, Rathleff MS. Development and validation of the Sorting non-trauMatIc adoLescent knEe pain (SMILE) tool – a development and initial validation study. Pediatric Rheumatology 2021;19. https://doi.org/10.1186/s12969-021-00591-5.