Afhænger ændringer i smerte, funktion og livskvalitet efter GLA:D® af individuelle faktorer blandt folk med knæ- eller hofteartrose?
Forfatter: Fysioterapeut og Ph.d.-studerende Dorte T. Grønne1,2, Fysioterapeut, Ph.d. og Professor Søren T. Skou1,2, Fysioterapeut, Ph.d. og Professor Ewa M. Roos1
1Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet
2Forsknings- og Implementeringsenheden PROgrez, Afdelingen for Fysio- og Ergoterapi, Næstved-Slagelse-Ringsted Hospital, Region Sjælland
Korresponderende forfatter: Dorte T. Grønne; dgroenne@health.sdu.dk
Resumé
De kliniske retningslinjer anbefaler superviseret træning i kombination med patientuddannelse som førstevalget til behandling af knæ- og hofteartrose. GLA:D® er et behandlingstilbud udbredt over hele Danmark, der er designet i overensstemmelse med de kliniske retningslinjer og i tæt dialog med praksis. Eksisterende forskning peger i retning af, at ændringer i smerte, funktion og livskvalitet efter GLA:D® ikke afhænger af individuelle faktorer. Det er undersøgt, om følgende faktorer har indflydelse på patientens resultater efter GLA:D® i Danmark: fysisk aktivitetsniveau, oplevelse af instabilitet i knæet, om personen primært henvender sig pga. knæ- eller hofteartrose, symptomer på lumbal spinalstenose, komorbiditeter og socioøkonomiske forhold. GLA:D® eller tilsvarende behandling kan derfor tilbydes personer med knæ- eller hofteartrose med en forventning om, at den enkelte deltager opnår en gennemsnitlig forbedring. Samlet set er evidensen på området dog begrænset og der er behov for mere forskning for at bekræfte undersøgelsernes fund samt afdække betydningen af andre faktorer, der endnu ikke er undersøgt, men potentielt kan påvirke resultatet.
Forekomst og behandling af artrose
Artrose er en kronisk, degenerativ ledsygdom, der kan medføre smerte og funktionsbegrænsninger og det er estimeret, at artrose er årsag til 16% af alle kontakter til fysioterapeut og kiropraktor i Danmark (1, 2). På verdensplan regner man med, at 595 millioner personer har artrose (2020) og antallet forventes at stige i takt med stigende levealder, flere overvægtige og flere med lavt fysisk aktivitetsniveau i befolkningen, med en forventning om, at op mod 1 milliard mennesker har artrose i 2050 (1, 3). Flest har knæartrose, men artrose i hofte og hænder er også almindelig (1). Jf. kliniske retningslinjer for behandling af knæ- og hofteartrose er superviseret træning i kombination med patientuddannelse og vægttab ved behov førstevalget i håndtering af lidelserne og bør udgøre hovedkomponenterne i den sundhedsfaglige behandling (4-7).
GLA:D® for knæ- og hofteartrose (Godt Liv med Artrose i Danmark) er udviklet på Syddansk Universitet i tæt samarbejde med klinisk praksis og følger anbefalingerne i de kliniske retningslinjer. Siden introduktionen i Danmark for 10 år siden har over 70.000 personer fulgt et behandlingsforløb hos en GLA:D®-certificeret fysioterapeut samt yderligere ca. 40.000 personer i lande som f.eks. Canada, Australien og Schweiz, hvor GLA:D® også er blevet en del af det sundhedsfaglige tilbud (8). GLA:D® er desuden omkostningseffektiv, og det kan således betale sig for samfundet at tilbyde behandlingen til målgruppen (9). Gennemsnitligt opnår folk, der har gennemgået et GLA:D®-forløb, færre smerter, lavere forbrug af smertestillende medicin, bedre funktionsniveau og højere livskvalitet sammenlignet med før forløbet (10, 11). Deltagere i GLA:D® opnår i gennemsnit en smertereduktion på 11.9 mm (0-100 mm, VAS) (SD:23), øger ganghastigheden med 0,14 m/sek. (SD: 0,21), øger ledrelateret livskvalitet med 5,7 point (KOOS/HOOS QOL, 0-100) og andelen, der anvender smertestillende medicin, falder fra 63% til 46%. Et øget fysisk aktivitetsniveau er desuden generelt forbundet med lavere risiko for en lang række kroniske sygdomme og kan medføre, at patienter der gennemgår operation med indsættelse af kunstigt led, kommer sig hurtigere (12, 13). Der et stort spænd i de forbedringer deltagerne opnår efter deltagelse i GLA:D®, hvilket også ses i anden international litteratur om træningsterapi. Ved at identificere faktorer der påvirker forbedringer efter GLA:D®, vil man potentielt kunne udpege folk, som kunne have behov for anden behandling forud for/sideløbende med GLA:D® eller have behov for et alternativt behandlingstilbud for at opnå tilfredsstillende resultater. Formålet med denne artikel er derfor at give et overblik over forskning der afdækker, om ændringer efter GLA:D® afhænger af forskellige individuelle faktorer.
Kan vi på forhånd udpege hvem der opnår forbedringer efter GLA:D®?
Gennem de senere år har en række forskningsartikler søgt svar på, om ændringer i smerte, funktion og livskvalitet efter GLA:D® er afhængig af forskellige individuelle faktorer. Studierne er udført med baggrund i data fra GLA:D® knæ/hofte i Danmark og i samarbejde mellem forskere fra Syddansk Universitet og internationale forskere fra bl.a. Canada, Irland, Italien, New Zealand, Norge, Storbritannien, Tyrkiet og Tyskland. Studierne gennemgås kort i det følgende.
Kan man forudsige, hvordan det går den enkelte deltager?
Med inddragelse af en lang række individuelle faktorer (> 50 faktorer) forsøgte Baumbach et al. i 2020 at forudsige ændringer efter et GLA:D®-forløb på individniveau. Projektet viste dog, at det ud fra det tilgængelige datamateriale ikke var muligt at forudsige, hvordan det går de enkelte patienter i et GLA:D®-forløb, mere end hvad man gennemsnitligt kan forvente på gruppeniveau (14).
Folk der allerede er fysisk aktive
Blandt klinikere har der været tvivl om hvorvidt folk, der er meget fysisk aktive, kan drage nytte af træningsterapi, og derfor har vi undersøgt dette. Fire ud af ti deltagere i GLA:D® har et højt eller et meget højt fysisk aktivitetsniveau forud for et forløb, kategoriseret ud fra score 7-10 på The University of California, Los Angeles Activity Scale (svarende til af og til meget fysisk aktiv med f.eks. lange cykelture, golf, krævende gymnastik/fitness eller lign.). Deltagere med højt eller meget højt fysisk aktivitetsniveau har typisk et lavere smerteniveau sammenlignet med deltagere med et lavere fysisk aktivitetsniveau. Skou et al. har i 2018 vist, at folk med højt/meget højt aktivitetsniveau generelt opnår en lige så god smertelindring som patienter med et moderat eller et lavt fysisk aktivitetsniveau (15).
Andre muskuloskeletale symptomer
Selçuk et al. har i 2022 vist, at fire ud af fem deltagere i GLA:D® med knæartrose oplever instabilitet i knæet og at deltagere med udtalt grad af instablitet generelt er yngre, har højere BMI og oftere er blevet opereret i knæet (f.eks. diagnostisk artroskopi, operation af menisk eller ACL-rekonstruktion). Både deltagere med og uden oplevelse af knæinstabilitet opnår smertelindring og højere ganghastighed efter GLA:D®, men undersøgelsen peger i retning af, at folk med høj grad af instabilitet har lidt større smertereduktion (16).
Roos et al. har i 2022 sammenlignet folk, der henvender sig til GLA:D® primært på grund af enten knæ- eller hofteartrose. Grupperne adskiller sig ikke så meget fra hinanden – f.eks. i forhold til fordeling af køn, alder, smerteniveau, symptomvarighed og fysisk funktionsniveau. Dog vil folk med knæartrose oftere have bilaterale symptomer og oftere være overvægtige end folk med hofteartrose. Undersøgelsen viste, at grupperne opnår tilsvarende forbedringer efter behandlingen og konkluderer, at GLA:D® kan tilbydes begge grupper på lige fod (17).
Young et al. har i 2022 vist, at symptomer på lumbal spinalstenose er almindelige hos deltagere i GLA:D® med en forekomst på 15% hos knæpatienterne og 23% hos hoftepatienterne. De, der har symptomer på lumbal spinalstenose, er generelt lidt ældre og udviser flere symptomer i form af mere smerte og lavere funktionsniveau. Undersøgelsen viste, at deltagere med symptomer på lumbal spinalstenose opnår lige så store forbedringer i smerte, funktion og livskvalitet, som dem uden (18).
Komorbiditeter
I 2020 viste Muckelt et al., at de fleste deltagere i GLA:D® har mindst én komorbiditet og antallet af komorbiditeter er koblet til et generelt dårligere helbred (19). Phil et al. har i 2021 fundet, at tilstedeværelse af én eller flere komorbiditeter ikke har betydning for bedring efter GLA:D®-forløbet (20).
Socioøkonomiske forhold
Johnsen et al. har i 2021 vist, at deltagere med lavt uddannelsesniveau generelt har et højere smerteniveau, når de starter på et GLA:D®-forløb, men at de opnår lige så stor reduktion i smerte som deltagere med højere uddannelsesniveau (21). Ligeledes fandt Peat et al. i 2023, at der ikke er tydelige forskelle i ændringerne efter et GLA:D®-forløb mellem deltagere grupperet ud fra en kombination af uddannelsesniveau, statsborgerskab og fødeland. Artiklen sætter samtidig fokus på ulighed i sundhed og behovet for at GLA:D® eller lignende behandlingstilbud er tilgængeligt for alle med behov for behandlingen (22).
Viser andre studier det samme?
Der er lavet flere andre undersøgelser af faktorer, der potentielt påvirker resultater efter patientuddannelse og træningsterapi målrettet folk med knæ- eller hofteartrose. F.eks. har Holden et al. i 2023 udgivet en meta-analyse af 31 randomiserede kontrollerede studier, som peger i retning af, at der er lidt større effekt for patienter med højere smerte og dårligere fysisk funktion før forløbet, men ingen forskel for de resterende ni undersøgte faktorer (23). Samlet set er evidensen på området dog begrænset, inkonsistent og forskningsområdet er under udvikling (23-25).
Hvad er det nye?
Den nuværende evidens peger i retning af, at ændringer efter GLA:D® ikke afhænger af faktorer som f.eks. hvorvidt personen har knæ- eller hofteartrose, i forvejen er fysisk aktiv, oplever instabilitet i knæet, har symptomer på lumbal spinalstenose, har komorbiditeter eller socioøkonomiske forhold. Personer med artrose i knæ eller hofte kan derfor tilbydes GLA:D® eller lignende behandling med en forventning om forbedringer, der svarer til, hvad gennemsnittet opnår. Samlet set er evidensen på området dog begrænset og der er behov for mere forskning for at bekræfte undersøgelsernes fund samt afdække betydningen af andre faktorer, der endnu ikke er undersøgt, men potentielt kan påvirke resultaterne.
Vigtigste punkter til den kliniske praksis
På baggrund af den foreliggende forskning er det ikke muligt at udpege grupper eller enkelte personer, der kan forvente større eller mindre bedring efter GLA:D®. I praksis betyder dette, at personer med artrose i knæ eller hofter kan tilbydes GLA:D® eller lignende behandlingen med en forventning om forbedringer, der svarer til, hvad gennemsnittet opnår.
Referencer
1. Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet. 2019;393(10182):1745-59.
2. Isabelle Mairey SR, Marie Borring Klitgaard, Lau Caspar Thygesen. Sygdomsbyrden i Danmark – sygdomme. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet; 2022.
3. Global, regional, and national burden of osteoarthritis, 1990-2020 and projections to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol. 2023;5(9):e508-e22.
4. Sundhedsstyrelsen. Knæartrose – nationale kliniske retningslinjer og faglige visitationsretningslinjer. 2012.
5. Sundhedsstyrelsen. Hofteartrose. Ikke-kirurgisk behandling og genoptræning efter total hoftealloplastik. National klinisk retningslinje.; 2021.
6. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, Arden NK, Bennell K, Bierma-Zeinstra SMA, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578-89.
7. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(2):149-62.
8. Grønne DT RE, Skou ST, Kongsted A, Hartvigsen J GLA:D® Danmark Årsrapport 2022. 2023 maj 2023.
9. Grønne DT, Roos EM, Ibsen R, Kjellberg J, Skou ST. Cost-effectiveness of an 8-week supervised education and exercise therapy programme for knee and hip osteoarthritis: a pre-post analysis of 16 255 patients participating in Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). BMJ Open. 2021;11(12):e049541.
10. Skou ST, Roos EM. Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D™): evidence-based education and supervised neuromuscular exercise delivered by certified physiotherapists nationwide. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):72.
11. Thorlund JB, Roos EM, Goro P, Ljungcrantz EG, Grønne DT, Skou ST. Patients use fewer analgesics following supervised exercise therapy and patient education: an observational study of 16 499 patients with knee or hip osteoarthritis. Br J Sports Med. 2021;55(12):670-5.
12. Booth FW, Roberts CK, Laye MJ. Lack of exercise is a major cause of chronic diseases. Compr Physiol. 2012;2(2):1143-211.
13. Villadsen A, Overgaard S, Holsgaard-Larsen A, Christensen R, Roos EM. Postoperative effects of neuromuscular exercise prior to hip or knee arthroplasty: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2014;73(6):1130-7.
14. Baumbach L, List M, Grønne DT, Skou ST, Roos EM. Individualized predictions of changes in knee pain, quality of life and walking speed following patient education and exercise therapy in patients with knee osteoarthritis – a prognostic model study. Osteoarthritis Cartilage. 2020;28(9):1191-201.
15. Skou ST, Bricca A, Roos EM. The impact of physical activity level on the short- and long-term pain relief from supervised exercise therapy and education: a study of 12,796 Danish patients with knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2018;26(11):1474-8.
16. Selçuk H, Roos EM, Grønne DT, Thorlund JB, Sarı Z, Skou ST. Influence of Self-Reported Knee Instability on Outcomes Following Education and Exercise: A Cohort Study of 2,466 Patients With Knee Osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2022.
17. Roos EM, Grønne DT, Thorlund JB, Skou ST. Knee and hip osteoarthritis are more alike than different in baseline characteristics and outcomes: a longitudinal study of 32,599 patients participating in supervised education and exercise therapy. Osteoarthritis Cartilage. 2022;30(5):681-8.
18. Young JJ, Kongsted A, Hartvigsen J, Roos EM, Ammendolia C, Skou ST, et al. Associations between comorbid lumbar spinal stenosis symptoms and treatment outcomes in 6,813 patients with knee or hip osteoarthritis following a patient education and exercise therapy program. Osteoarthr Cartil Open. 2022;4(4):100324.
19. Muckelt PE, Roos EM, Stokes M, McDonough S, Grønne DT, Ewings S, et al. Comorbidities and their link with individual health status: A cross-sectional analysis of 23,892 people with knee and hip osteoarthritis from primary care. J Comorb. 2020;10:2235042×20920456.
20. Pihl K, Roos EM, Taylor RS, Grønne DT, Skou ST. Associations between comorbidities and immediate and one-year outcomes following supervised exercise therapy and patient education – A cohort study of 24,513 individuals with knee or hip osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2021;29(1):39-49.
21. Johnsen MB, Roos E, Grønne DT, Bråten LCH, Skou ST. Impact of educational level and employment status on short-term and long-term pain relief from supervised exercise therapy and education: an observational study of 22 588 patients with knee and hip osteoarthritis. BMJ Open. 2021;11(4):e045156.
22. Peat G, Yu D, Grønne DT, Marshall M, Skou ST, Roos EM. Do Patients With Intersectional Disadvantage Have Poorer Outcomes From Osteoarthritis Management Programs? A Tapered Balancing Study of Patient Outcomes From the Good Life With Osteoarthritis in Denmark Program. Arthritis Care Res (Hoboken). 2023;75(1):136-44.
23. Holden MA, Hattle M, Runhaar J, Riley RD, Healey EL, Quicke J, et al. Moderators of the effect of therapeutic exercise for knee and hip osteoarthritis: a systematic review and individual participant data meta-analysis. The Lancet Rheumatology. 2023;5(7):e386-e400.
24. Quicke JG, Runhaar J, van der Windt DA, Healey EL, Foster NE, Holden MA. Moderators of the effects of therapeutic exercise for people with knee and hip osteoarthritis: A systematic review of sub-group analyses from randomised controlled trials. Osteoarthr Cartil Open. 2020;2(4):100113.
25. Henriksen M, Nielsen SM, Christensen R, Kristensen LE, Bliddal H, Bartholdy C, et al. Who are likely to benefit from the Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLAD) exercise and education program? An effect modifier analysis of a randomised controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2023;31(1):106-14.
