Behandling af slidgigt hos den yngre, aktive patient

Kristoffer W. Barfod¹ og Søren T. Skou^2,3

Kontakt: kristoffer.barfod@regionh.dk

1) Sports Orthopedic Research Center – Copenhagen (SORC-C), Artroskopisk Center, Ortopædkirurgisk afdeling, Amager-Hvidovre Hospital

2) Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet.

3) Afdeling for Fysioterapi og Ergoterapi, Næstved-Slagelse-Ringsted Sygehuse

ABSTRACT

Behandling af yngre patienter med knæartrose er en udfordring, da sygdommen er stærkt funktionsbegrænsende og patienten ofte fortsat er tilknyttet arbejdsmarkedet. Behandlingen følger samme guidelines hos yngre som hos ældre.

Behandling i primærsektoren indbefatter information og uddannelse, individualiseret træning hos en fysioterapeut, vejledning i vægttab (ved behov) samt smertestillende medicin såfremt førnævnte behandling ikke er tilstrækkelig. Ved manglende effekt af ovenstående kan der henvises til ortopædkirurgi.

ARTIKEL

Knæartrose blandt yngre patienter (< 45 år) er en udfordring, da der ikke findes en reverserende behandling og da sygdommen har stor indflydelse på patienternes psykosociale sundhed og arbejdsevne. Behandling af symptomerne opdeles i tre faser (figur 1)

FIGUR 1: Patienter med artrose behandles efter disse 3 faser. Behandlingsforløb bør startes nederst i pyramiden og kun hvis den nedenstående fase ikke reducerer symptomerne, skal patienten tilbydes den næste behandlingsfase. Figuren er modificeret fra Roos & Juhl Osteoarthritis and Cartilage 20 (2012) 1477-1483.

Fase 1: Superviseret træning og uddannelse samt vægttab ved behov

Træning skal bestå af minimum 12 superviserede træningssessioner af mindst 45-60 min varighed. Herved er vist en gennemsnitlig forbedring af smerte (12 point) og funktion (10 point) på en 0-100 skala, hvilket er 2-3 gange større end effekten af paracetamol [1].

Træning har også en dokumenteret effekt som behandling og forebyggelse af en lang række andre kroniske sygdomme, hvorfor det hos yngre patienter er særligt vigtigt, at træning er en del af behandlingen [2].

I klinisk praksis eksisterer fase 1 behandlingen i form af Godt Liv med Artrose i Danmark (GLA:D), der blandt patienterne medførerfærre smerter og bedre funktion, samtidig med at færre er sygemeldte og tager smertestillende medicin pga. deres ledsmerter [3]. Effekten af GLA:D ser ud til at være sammenlignelig hos yngre og ældre samt hos mere fysisk aktive og mindre fysisk aktive patienter.

Ved overvægt er vægttab på over 5% og helst 10% påvist at reducere smerten og bedre funktionen [4].

Fase 2: Smertestillende medicin, og hos udvalgte patienter en aflastende knæskinne

Paracetamol er i bedste fald diskret bedre end placebo. NSAID har en smertereducerende effekt, men bivirkningsprofilen muliggør ikke langtidsbehandling. Morfika har på kort sigt en klart smertelindrende effekt, men den er aftaget efter et års behandling, og da morfika er svært vanedannende må det frarådes [5].

Intraartikulære injektioner er omdiskuterede. Kortikosteroid har vist klinisk relevant forbedring af smerten efter 6-12 uger, men er uden effekt på længere sigt [6]. Hyaluronsyre har ikke vist klinisk relevant effekt [6]. Blodprodukter (fx PRP) har vist blandede resultater i randomiserede forsøg [7] og kan ikke anbefales. Stamceller og pericytter må betragtes som eksperimentel behandling.

Kosttilskud har ikke nogen dokumenteret effekt [6]. Glukosamin er grundigt undersøgt og har ikke effekt udover placebo [6].

Skinnebehandling med aflastning af det mediale ledkammer hos patienter med isoleret medial artrose har vist lille til moderat bedring af smerte og funktion [6].

Fase 3: Kirurgi

Henvisning til kirurgisk vurdering skal ske, når behandlingstilbuddene i fase 1 og 2 er afprøvet, og patienten er interesseret i kirurgi.

Artroskopi har som udgangspunkt ingen rolle i behandlingen af yngre med knæartrose [8].

Ledbevarende kirurgi i form af en osteotomi kan være en god behandling hos yngre patienter med isoleret medial eller lateral knæartrose, hvor der er varus- eller valgusfejlstilling. Osteotomi kan give betydelig smertereduktion kombineret med bedre funktion og derved holde folk aktive, mens tidspunktet for en knæalloplastik udskydes [9]. Dog mangler der veldesignede randomiserede studier, der understøtter effekten af osteotomi.

Unikompartmental knæalloplastik kan være indiceret ved knogle mod knogle-artrose i kun ét ledkammer i knæet, mens at total knæalloplastik kan være indiceret ved mere udbredt artrose. Unikompartmental alloplastik er påvist at være forbundet med en bedre chance for at opnå et højt funktionelt niveau sammenlignet med total knæalloplastik og har en 10 års overlevelse på 93% [10].

RETTE BEHANDLING TIL RETTE TID

Yngre patienter med knæartrose har ofte et behandlingsønske, der ikke kan honoreres, hvilket kan føre til frustration hos patient og behandler. Det er afgørende at vejlede patienten og at sikre, at behandlingsfaserne følges, og at behandlingen tilpasses patientens behov, ønsker og forudsætninger. Foreløbige resultater tyder på at henvisningsmønstre til brug af træning som behandlingsmodalitet fortsat ikke er optimale.

1. Fransen M, Mcconnell S, Ar H, m.fl. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Libr 2015;1.
2. Skou ST, Pedersen BK, Abbott JH, m.fl. Physical Activity and Exercise Therapy Benefits More Than Just Symptoms and Impairments in People With Hip and Knee Osteoarthritis. J Orthop Sport Phys Ther [Internet] 2018;1–36.Tilgået fra: http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2018.7877
3. Grønne DT, Roos EM, Skou ST. Årsrapport 2017 Godt Liv med Artrose i Danmark [Internet]. 2018.Tilgået fra: https://www.glaid.dk/pdf/Årsrapport_2017.pdf
4. Bliddal H, Leeds AR, Christensen R. Osteoarthritis, obesity and weight loss: Evidence, hypotheses and horizons – a scoping review. Obes Rev 2014;15:578–86.
5. Krebs EE, Gravely A, Nugent S, m.fl. Effect of opioid vs nonopioid medications on pain-related function in patients with chronic back pain or hip or knee osteoarthritis pain the SPACE randomized clinical trial. JAMA – J Am Med Assoc 2018;319:872–82.
6. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, m.fl. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthr Cartil [Internet] Elsevier Ltd; 2014;22:363–88.Tilgået fra: http://dx.doi.org/10.1016/j.joca.2014.01.003
7. Laver L, Marom N, Dnyanesh L, m.fl. PRP for Degenerative Cartilage Disease : A Systematic Review of Clinical Studies. 2017;
8. Brignardello-petersen R, Guyatt GH, Buchbinder R, m.fl. Knee arthroscopy versus conservative management in patients with degenerative knee disease : a systematic review. 2017;
9. W-Dahl A, Toksvig-Larsen S, Lindstrand A. Ten-year results of physical activity after high tibial osteotomy in patients with knee osteoarthritis. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc Springer Berlin Heidelberg; 2017;25:902–9.
10. Liddle AD, Pandit H, Judge A, m.fl. Patient-reported outcomes after total and unicompartmental knee arthroplasty: A study of 14 076 matched patients from the national joint registry for EngLand and Wales. Bone Jt J 2015;97–B:793–801.