Forbrug af smertestillende medicin blandt unge eliteatleter – hvad ved vi og hvad mangler vi svar på?

Forfatter: Julie Rønne Pedersen, fysioterapeut, ph.d.-studerende¹
Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet
Korresponderende forfatter: Julie Rønne Pedersen, E-mail: jkrpedersen@health.sdu.dk

Resumé
Systematiske oversigtsartikler har vist, at brugen af smertestillende medicin er udbredt blandt eliteatleter. En meta-analyse fandt eksempelvis, at 92% af unge atleter bruger smertestillende medicin i løbet af en sæson. Oversigtsartiklerne var udelukkende baseret på tværsnitsstudier og konkluderede, at der mangler prospektivt indsamlede data. Derfor gennemførte vi et prospektivt kohortestudie, der undersøgte forbrugsmønstre blandt 735 unge eliteatleter og 545 gymnasieelever. Vores resultater viste, at brugen af smertestillende medicin er udbredt blandt både atleter og gymnasieelever, med ugentlige prævalensestimater på 15-32% blandt atleter og 15-52% blandt gymnasieelever. Overordnet havde atleterne 22% lavere odds for forbrug sammenlignet med gymnasieeleverne. Der var dog ingen forskel, når vi stratificerede for køn. Resultaterne viste også, at flere atleter bruger smertestillende medicin til at behandle sportsrelaterede smerter og skader samt til at forebygge smerter sammenlignet med gymnasieeleverne. Yderligere forskning er nødvendig for at forstå påvirkende faktorer og identificere forskellige forbrugsmønstre.

Indledning
Eliteatleters brug af smertestillende medicin har været omdiskuteret i flere år (1). Tidligere topatleter beretter jævnligt i pressen om et stort og langvarigt forbrug af smertestillende medicin, både under og efter deres aktive karriere (2). Samtidig arbejder forskere på at kortlægge forbrugets omfang i forskellige sportsgrene og diskuterer, hvordan smertestillende medicin kan anvendes i elitesport uden at kompromittere atleternes kort- og langsigtede helbred (3-5).

I 2018 publicerede en arbejdsgruppe under den Internationale Olympiske Komité (IOC) en systematisk oversigtsartikel, som konkluderede, at brugen af smertestillende medicin er udbredt blandt eliteatleter (4). De inkluderede studier viste blandt andet, at over 50 % af atleterne anvender smertestillende medicin under internationale sportsbegivenheder, og at op til 93 % af professionelle fodboldspillere har anvendt smertestillende medicin inden for de seneste 12 måneder (4). Forfatterne påpegede dog flere begrænsninger ved den nuværende evidens, herunder at der udelukkende foreligger tværsnitsstudier, at de fleste studier har fokuseret på forbrug af non-steroide antiinflammatoriske præparater (NSAIDs), samt at meget få studier har undersøgt forbruget blandt unge eliteatleter (5).

Med udgangspunkt i en systematisk oversigtsartikel og et nyligt publiceret prospektivt kohortestudie vil jeg præsentere de nyeste data fra min ph.d. om unge eliteatleters forbrug af smertestillende medicin og diskutere, hvad vi stadig mangler svar på.

Hvad viser den nuværende evidens om unge atleters forbrug af smertestillende medicin?
I en systematisk oversigtsartikel med meta-analyse fra 2022 undersøgte vi prævalens, frekvens, årsager til forbrug og bivirkninger ved brug af smertestillende medicin blandt unge atleter (15-24 år) (6). Vi inkluderede 49 studier med i alt 44.381 atleter fra forskellige sportsgrene og konkurrenceniveauer, hvoraf 18 inkluderede eliteatleter. Vi fandt en udbredt brug af NSAIDs med en punktprævalens på 49% (95% CI: 23-73%) og en sæsonprævalens på 92% (95% CI: 88-95%). Punktprævalensen for de øvrige typer af smertestillende medicin (paracetamol, acetylsalicylsyre, opioider, uspecificerede præparater og blandede præparater) varierede fra 3% til 50%. Den laveste prævalens var for brug af injektioner inden for de seneste 12 måneder (2% [95% CI: 1-3%]). Subgruppeanalyser viste ingen forskel i prævalensestimater mellem eliteatleter og ikke-eliteatleter.

Baseret på de 14 studier, der rapporterede frekvensdata, fandt vi, at 7-50% af unge atleter bruger smertestillende medicin ugentligt, mens 6-35% har et månedligt forbrug. De mest almindelige årsager til brug af smertestillende medicin var behandling af sportsrelaterede smerter, muskelømhed og sygdom, forebyggelse af smerter inden sportsdeltagelse samt præstationsforbedring. På trods af det tilsyneladende omfattende forbrug rapporterede kun fire studier data om forekomsten af bivirkninger forbundet med brug af smertestillende medicin. På tværs af forskellige præparater rapporterede 3-19% af atleterne at have oplevet bivirkninger såsom mave-tarm-problemer, træthed, svimmelhed, nedsat muskelkraft, forværring af astmasymptomer, kvalme, opkast, hovedpine og bronkospasme. I overensstemmelse med IOC’s konklusion fandt vi også, at den eksisterende litteratur om brug af smertestillende medicin blandt unge eliteatleter er begrænset til tværsnitsstudier, som hovedsageligt kortlægger forbruget af NSAIDs. Desuden havde ingen studier sammenlignet forbrugsmønstre af smertestillende medicin blandt atleter og en referencepopulation.

De første prospektivt indsamlede data
I et nyligt publiceret prospektivt kohortestudie undersøgte vi prævalensen og frekvensen af smertestillende medicin over 36 uger blandt unge eliteatleter sammenlignet med en gruppe alderssvarende gymnasieelever (7). Derudover identificerede vi årsagerne til forbruget samt de anvendte præparater. Vi inkluderede 735 unge eliteatleter og 545 gymnasieelever i alderen 15-20 år fra 24 gymnasier over hele landet. Elite var defineret som optagelse i et dual-career- eller elitesportsprogram. Hver søndag i 36 uger besvarede deltagerne et standardiseret spørgeskema om deres forbrug af smertestillende medicin inden for de seneste syv dage. Det første spørgsmål kortlagde, hvor mange dage deltagerne havde brugt smertestillende medicin. Ved 0 dages forbrug blev spørgeskemaet afsluttet. Ved 1-7 dages forbrug modtog deltagerne to opfølgende spørgsmål om årsagerne til forbruget samt de anvendte præparater. I alt gennemførte 94% af atleterne og 93% af gymnasieeleverne observationsperioden, og den gennemsnitlige ugentlige svarrate var 88% for atleterne og 85% for gymnasieeleverne. Vi fandt, at 1 ud af 5 atleter bruger smertestillende medicin i en vilkårlig uge (20% gennemsnitlig ugentlig prævalens), mens dette var 1 ud af 4 gymnasieelever (23%). I begge grupper var prævalensen højere blandt piger end drenge. På ethvert givet tidspunkt havde atleterne lavere odds for brug af smertestillende medicin sammenlignet med gymnasieeleverne (OR 0.78 [95% CI: 0.64-0.95]), men forbrugsraten (antal dage per uge) var ens mellem grupperne (IRR 1.04 [95% CI: 0.99-1.11]). Da vi stratificerede analyserne efter køn, var der ingen forskel i odds for forbrug mellem grupperne, hvilket hovedsageligt kan forklares af den forskellige kønsfordeling mellem grupperne (44% piger blandt atleter, 59% piger blandt studerende). Sammenlignet med gymnasieelever brugte flere atleter smertestillende medicin til at behandle smerter før sportsdeltagelse (39% vs. 13%), efter sportsdeltagelse (42% vs. 21%) og til at forebygge smerter i forbindelse med sportsdeltagelse (22% vs. 7%). Til gengæld var der færre atleter, der brugte smertestillende medicin til at behandle sygdom (44% vs. 52%), menstruationssmerter (21% vs. 33%) og andre ikke-sportsrelaterede smerter (53% vs. 65%). For både atleter og gymnasieelever var den hyppigste årsag til forbruget dog at behandle smerter, der ikke var relateret til sport. Der var også forskelle i de anvendte præparater mellem grupperne; flere atleter brugte smertestillende gels, såsom Voltaren-gel, sammenlignet med gymnasieelever (28% vs. 13%). Til gengæld var der færre atleter, der brugte paracetamol (74% vs. 80%) og acetylsalicylsyre (11% vs. 17%). Paracetamol var den hyppigst anvendte præparattype i begge grupper.

Hvad mangler vi stadig svar på?
Selvom vi nu har fået en bedre forståelse af unge eliteatleters forbrug af smertestillende medicin, er der stadig vigtige spørgsmål, som vi mangler svar på. I vores kohortestudie præsenterede vi de overordnede tendenser i vores data og sammenlignede forbrugsmønstre på gruppeniveau. En begrænsning ved denne tilgang er dog, at det ikke er muligt at identificere og fortolke særskilte forbrugsmønstre. Baseret på resultaterne fra vores systematiske oversigtsartikel ved vi, at der findes store variationer i, hvor ofte og hvor meget smertestillende medicin unge atleter benytter. Derfor er vi ved at forberede en artikel, hvor vi identificerer subgrupper af atleter med forskellige forbrugsmønstre. De foreløbige resultater viser, at knap halvdelen af atleterne har et lavt eller intet forbrug af smertestillende medicin, mens en meget lille gruppe (2.5%) benytter smertestillende medicin stort set hver uge. Desuden mangler der fortsat kvalitative studier, der belyser de underliggende kontekster og årsager til eliteatleters brug af smertestillende medicin. Vi har gennemført ni fokusgruppeinterviews med 32 atleter fra kohortestudiet og fundet, at adskillige sociokulturelle faktorer og mekanismer påvirker unge eliteatleters brug af smertestillende medicin. Disse inkluderer blandt andet pres fra trænere, forældre og holdkammerater til at deltage i sport på trods af skader, sygdom eller smerter, ansvarsfølelse over for holdet samt udfordringer med at balancere skole og sport (artikel i reviewproces). Med en bedre forståelse af omfanget af uhensigtsmæssige forbrugsmønstre samt hvilke faktorer der hæmmer og fremmer brugen af smertestillende medicin, kan vi vurdere, om et interventionsstudie er nødvendigt, og hvilke atleter indsatsen skal målrettes.

Hvad er det nye?
Internationale data viser, at brug af smertestillende medicin er udbredt blandt unge atleter på tværs af præstationsniveauer. Blandt andet viste vores systematiske review og meta-analyse fra 2022, at 92% af unge atleter bruger NSAID i løbet af en sæson, og at op til 50% bruger smertestillende medicin ugentligt. Den identificerede litteratur var dog begrænset til tværsnitsstudier, der primært fokuserede på NSAID eller uspecificerede smertestillende præparater. Ydermere manglede der studier, som undersøgte og sammenlignede forbrugsmønstre af smertestillende medicin mellem atleter og en referencegruppe af ikke-atleter.

Dette førte os til at igangsætte et større kohortestudie, hvor vi undersøgte forbrug af smertestillende medicin over 36 uger blandt 735 danske unge eliteatleter og 545 alderssvarende gymnasieelever. Vi fandt, at 20% af unge eliteatleter og 23% af gymnasieelever brugte smertestillende medicin i en given uge. Blandt dem, der brugte smertestillende medicin, var gennemsnittet 2.5 dages forbrug om ugen. Når vi stratificerede for køn, var der ingen forskel i odds eller rate af forbrug mellem atleter og studerende. I begge grupper var det hyppigst anvendte præparat paracetamol. Atleterne rapporterede i højere grad at bruge smertestillende medicin i forbindelse med sportsdeltagelse sammenlignet med studerende.

Et centralt fokus i vores undersøgelse var at identificere de sociokulturelle faktorer og mekanismer, der påvirker unge eliteatleters forbrug af smertestillende medicin. Vi gennemførte ni fokusgruppeinterviews, hvor vi blandt andet fandt, at pres fra trænere, forældre og holdkammerater til at deltage i sport på trods af skader, sygdom eller smerter, ansvarsfølelse over for holdet samt udfordringer med at balancere skole og sport kan bidrage til øget brug af smertestillende medicin.

Vigtigste punkter til den kliniske praksis

• Brug af smertestillende medicin er udbredt blandt unge eliteatleter, men sammenligneligt med jævnaldrende af samme køn.
• Den hyppigste enkeltstående årsag til brug af smertestillende medicin er behandling af smerter, der ikke er relateret til sport, men atleter anvender det også ofte til behandling af skader og smerter i forbindelse med sportsdeltagelse.
• Der er et relativt lavt forbrug af smertestillende medicin med højere risikoprofil, såsom opioider.
• Med kendskab til atletens brug af smertestillende medicin kan sundhedsprofessionelle udvikle mere omfattende og individualiserede rehabiliterings- eller smertehåndteringsforløb.
• Sundhedsprofessionelle bør anerkende og adressere de sociokulturelle faktorer, der påvirker brugen af smertestillende medicin blandt unge eliteatleter.

Referencer
1. Vernec A, Pipe A, Slack A. A painful dilemma? Analgesic use in sport and the role of anti-doping. Br J Sports Med. 2017;51(17):1243-4.
2. DR Sporten. De jernhårde ladies vandt alt: ‘Men jeg ærgrer mig over, at vi var prøvekaniner’. Tiltængelig fra: https://wwwdrdk/sporten/webfeature/annedorthetanderup.
3. Hainline B, Derman W, Vernec A, Budgett R, Deie M, Dvók J, et al. International Olympic Committee consensus statement on pain management in elite athletes. Br J Sports Med. 2017;51(17):1253-8.
4. Harle CA, Danielson EC, Derman W, Stuart M, Dvorak J, Smith L, et al. Analgesic Management of Pain in Elite Athletes: A Systematic Review. Clin J Sports Med. 2018;28(5):417-26.
5. Zideman DA, Derman W, Hainline B, Moseley GL, Orchard J, Pluim BM, et al. Management of Pain in Elite Athletes: Identified Gaps in Knowledge and Future Research Directions. Clin J Sport Med. 2018;28(5):485-9.
6. Pedersen JR, Andreucci A, Thorlund JB, Koes B, Møller M, Storm LK, et al. Prevalence, frequency, adverse events, and reasons for analgesic use in youth athletes: A systematic review and meta-analysis of 44,381 athletes. J Sci Med Sport. 2022;25(19):810-819
7. Pedersen J, Møller M, Storm L, Koes B, Mohammednejad A, Thorlund J. Popping pills in youth elite sports – fact or fiction? A 36-week prospective cohort study of analgesic use in 1195 youth elite athletes and student controls. J Orthop Sports Phys Ther. 2024;54(8):1-29.