Måling af muskelstyrke hos atleter med hofte- og/eller lyskesmerter – i klinisk praksis og rehabilitering
Forfattere:
Asger Møller Nielsen1, Fysioterapeut
Mathias Fabricius Nielsen1, Fysioterapeut, MSc.
1Sport Orthopedic Research Center – Copenhagen (SORC-C), Arthroscopic Center, Department of Orthopedic Surgery, Copenhagen University Hospital Amager-Hvidovre, Hvidovre, Denmark
Korresponderende forfatter:
Asger Møller Nielsen, asger.moeller.nielsen@regionh.dk
Resume:
Omkring 50% af fodbold- og ishockeyspillere rammes af hofte og/eller lyskesmerter i løbet af en sæson (1,2), og det kan derfor antages at atleter med denne problemstilling hyppigt ses i klinisk praksis af sportsfysioterapeuter og sportsmedicinere. I dette korte blogindlæg opridser vi hvorfor det er relevant at monitorere hofte muskelstyrke, og hvordan det kan implementeres i klinisk praksis.
Introduktion
For at kunne identificere atleter i risiko for at udvikle hofte- og lyskesmerter kan klinikere gøre brug af løbende monitorering af risikofaktorer. Nedsat præ-sæson hofte adduktionsstyrke er en velkendt og modificerbar risikofaktor og prædiktor for hofte- og/eller lyskesmerter blandt atleter(3–8). Eksempelvis har Delehunt et al vist en kraftig for øget risiko (odds ratio 7.78) for en lyskeskade hos Gæliske fodboldspillere, hvis deres præ-sæson hofte adduktionsstyrke måles som nedsat (6). Ligeledes har atleter med en hofte adduktions-/abduktionsstyrke ratio på under 0.8 ved præ-sæson en 17 gange større risiko for at udvikle lyskesmerter (9). Hofte adduktions-/abduktionsstyrke ratioen er baseret på forholdet mellem adduktions- og abduktionsstyrke. Værdien kan derfor udregnes ved at dividere den målte hofte adduktions- med abduktionsstyrke. I praksis er det vigtigt, at man tager højde for evt. forskelle i vægtstangsarme samt at styrken er målt med samme enhed.
Monitoreres adduktionsstyrke i stedet på ugebasis, ses et ”akut” tab af hofte adduktionsstyrke i ugen før at den egentlige lyskesmerte indtræden (10). Risikofaktoren, nedsat hofte adduktor styrke, kan som et skadesforebyggende tiltag adresseres direkte med et simpelt træningsprogram baseret på makker øvelsen ”Copenhagen Adduction Exercise” (figur 1). Tilføjes dette program som fast element af træningen i vinter og/eller sommerpausen, kan det føre til en gennemsnitlig reduktion af antallet af hofte- og lyskesmerter på 41% over en sæson (11).
Har atleter først fået hofte- og/eller lyskesmerter, er det derfor ikke den store overraskelse, at de, sammenlignet med smertefrie, kan karakteriseres med nedsat styrke under 1) eksentrisk hofte adduktions, 2) bilateral adduction squeeze med 0°, 30° og 45° hofte fleksion og modstand ved knæ og 3) bilateral adduction squeeze med 0° hofte fleksion og modstand ved ankler (7,9,12).
Hvis atleter, i løbet af en sæson, har lyskesmerter i mere end 6 uger, ser det ud til at den nedsatte styrke bibeholdes, på trods af at de bliver smertefrie (12), hvilket sætter dem i større risiko for en tilbagevenden af deres hofte- og/eller lyskesmerter (3,4,7). Behandlingen af lyskesmerter er som udgangspunkt træningsbaseret behandling (13–15), hvor et øget fokus på belastning af hofte adduktorerne kan adressere den nedsatte muskelstyrke (16).
På baggrund heraf, mener vi at monitorering og forbedring af hofte adduktor muskelstyrke bør være to hjørnestene i rehabiliteringen af atleter med hofte- og lyskesmerter (17) og ligeledes, bør monitorering af hofte muskelstyrke hos smertefrie atleter være et fast element i præ-season testbatteriet/ screeningsarbejdet i fodbold- og ishockey klubber.
Hvor stærke skal atleterne så være?
Som tidligere nævnt er en hofte adduktions-/abduktionsstyrke ratio på under 0.8 forbundet med større risiko for hofte og/eller lyskesmerter, hvorfor man med fordel kan man sigte efter at opbygge en hofte adduktions-/abduktionsstyrke ratio på 0.9-1.4 (18). Umiddelbart er det svært at komme med en specifik værdi, som kan garantere en skadefri atlet. De fleste studier tyder på, at tidlig adressering af eventuel nedsat adduktionsstyrke er den bedste løsning (4,10). Dog kan sideforskelle i adduktionsstyrke med fordel undersøges, da denne er fundet til kun at variere med 3 % hos raske atleter (19). Man kan derfor både i rehabiliteringen og som skadesforebyggelse sigte efter at udligne sideforskelle. Yderligere, har man som kliniker mulighed for at sammenligne målte værdier med rapporterede værdier i litteraturen (20–27).
Hvordan bør vi så måle muskelstyrke?
Når hofte muskelstyrke skal monitoreres og eventuel rehabilitering skal tilrettelægges herefter, er det vigtigt at gøre brug af standardiserede, reliable og valide målemetoder, for at vi, som klinikere og forskere, kan vide hvad vi måler og at vi kan stole på at vores målinger er præcise. Herunder gennemgås og vurderes forskellige muskeltest, som ofte anvendes i klinikken?
Manuel muskel test.
På fysioterapeutuddannelsen, bliver man bl.a. undervist i at anvende en muskeltest baseret på et scoringssystem på en skala fra 0-5, ud fra bogen ”Muscles: Testing and Function with Posture and Pain” skrevet af Kendall et al (28). Princippet bygger på manuel muskel testning (MMT), hvor man skal kvantificere sin subjektive vurdering af et individs styrke på en skala bestående af 13 trin (28). Dette skaber dog visse begrænsninger, og man har set at patienter med styrkenedsættelse på helt op til 50 % bliver klassificeret som normale (29). Reliabiliteten af MMT er tidligere blevet undersøgt, og her tyder det på at reliabiliteten er god blandt individer, som ikke har styrke til at udføre bevægelser mod tyngdekræften, men at testmetoden er mere usikker blandt individer med normal styrke (30). Reliabiliteten er dog endnu ikke undersøgt blandt atleter, men den kan forventes at være dårligere, da det for testeren/klinikeren kan være svært at føle små styrke forskelle, hvis man arbejder på grænser af sin egen maksimale styrke.
Objektiv vurdering af muskelstyrke har tidligere været forbeholdt forskningsmiljøer, men i takt med den elektroniske udvikling, er håndholdte dynamometre (HHD) blevet billigere, bedre og tilgængelige for klinikere, hvorfor vi mener at sådan et bør være fast inventar hos enhver sportsfysioterapeut/-læge.
Håndholdte Dynamometer
Et HHD består af en lille kraftsensor i et plastik hus med en lille plade hvor kraft overføres til sensoren. Alternativt, kan et dynamometer også bestå af en kraftsensor, som måler trækkraft frem for trykkraft.
Måling af isometrisk muskelstyrke
Når det gælder validitet af måling med HHD, så har målinger af maksimal isometrisk hofte adduktion vist moderat til excellent validitet sammenlignet med guldstandarden, et isokinetisk dynamometer (ICC: 0.84-0.98) (31), i raske testpersoner.
Målinger af isometrisk hofte muskelstyrke med HHD har vist god intra-tester reliabilitet med en absolut reliabilitet på helt ned til 3-8 % (SEM %) (32–34), hvilket kan oversættes til, at hvis den samme kliniker udfører testen flere gange i træk, kan der forventes en forskel i målinger på 8 %. I de enkelte referencer er det muligt at læse detaljeret beskrivelse af hvordan isometrisk hofte muskelstyrke kan måles (32–34).
I modsætning til MMT kan man ved brug af HHD mindske eventuelle systematiske fejl i målingerne, som er knyttet til størrelsesforskellen mellem tester og testpersonen (35), da man har mulighed for at fiksere dynamometret. Den eksterne fiktion kan enten foregå i form af bælter (36) (figur 2) eller op af en fast overflade (37) (figur 3). I et studie af Thorborg et. al. testede en mand og en kvinde enogtyve atleter af forskelligt køn og størrelse. Her fandt man god inter-tester reliabilitet (ICC: 0.76-0.95) HHD eksternt fikseret med bælte ved test af hoftemuskulaturen.
Bilateral squeeze test med dynamometer
Der kan med fordel anvendes HHD i bilateral test af adduktionsstyrken. Det giver en hurtigt og simple løsning til screening og monitering af atleter, som kan foregå alle steder. Vi foreslår at inddrage HHD i Copenhagen Five-Second squeeze test. Da man derved får en indikation af atletens hofte- og lyskefunktion og samtidig har mulighed for at overvåge adduktionsstyrken i samme test set up (9,38).
Copenhagen Five-second squeeze test (figur 4) tager udgangspunkt i en squeeze test, hvor HHD er placeret mellem anklerne. Denne type test har vist godt intra-tester reliabilitet med en absolut reliabilitet på helt ned til 5 % (sem %) (39).
Der skal en forskel på 13.7 % til, før denne forskel kan tilskrives en reel forskel i addutionsstyrke (39). Den lange vægtstangsarm som bliver skabt, når HHD bliver placeret ved anklerne udsætter vævet for et større stress, hvilket kan tænkes at skabe en mere sensitiv test (39).
Excentrisk hofte muskelstyrke test med dynamometer
Excentrisk hofte muskelstyrke kan måles ved brug af HHD. Dette gøres ved brug af en klassisk break-test, hvor dynamometret måler kræften, som skal bruges til at overvinde atletens kraft. Test af excentrisk adduktion- og abduktionsstyrke har vist god intra-tester reliabilitet, når atleten lejres i en sideliggende position og en middelværdi udregnes fra 3 testforsøg (40).
Vi har i denne artikel valgt at give en bred gennemgang af litteraturen omkring betydningen af muskelstyrke og balance ved hofte/lyskeproblemer i atleter samt egnede muskeltest i hofte- og lyskeregionen. Vi håber med dette overblik at inspirere læseren til at implementere disse i den kliniske praksis. Vi har valgt ikke at gennemgå de forskellige testprotokoller, men opfordrer læseren til selv at dykke ned i de relevante artikler for at finde dem. Såfremt der skulle forekomme problemer med adgang til artiklens referencer, er læseren velkommen til at kontakte forfatterne.
Referencer:
1. Wörner T, Thorborg K, Eek F. High prevalence of hip and groin problems in professional ice hockey players, regardless of playing position. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc [Internet]. 2019 Nov 16 [cited 2020 Apr 28]; Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00167-019-05787-7
2. Thorborg K, Rathleff MS, Petersen P, Branci S, Hölmich P. Prevalence and severity of hip and groin pain in sub-elite male football: a cross-sectional cohort study of 695 players. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2017 Jan;27(1):107–14.
3. Ryan J, DeBurca N, Mc Creesh K. Risk factors for groin/hip injuries in field-based sports: a systematic review. Br J Sports Med. 2014 Jul;48(14):1089–96.
4. Whittaker JL, Small C, Maffey L, Emery CA. Risk factors for groin injury in sport: an updated systematic review. Br J Sports Med. 2015 Jun 1;49(12):803–9.
5. Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Intrinsic Risk Factors for Groin Injuries among Male Soccer Players: A Prospective Cohort Study. Am J Sports Med. 2010 Oct;38(10):2051–7.
6. Delahunt E, Fitzpatrick H, Blake C. Pre-season adductor squeeze test and HAGOS function sport and recreation subscale scores predict groin injury in Gaelic football players. Physical Therapy in Sport. 2017 Jan;23:1–6.
7. Kloskowska P, Morrissey D, Small C, Malliaras P, Barton C. Movement Patterns and Muscular Function Before and After Onset of Sports-Related Groin Pain: A Systematic Review with Meta-analysis. Sports Medicine. 2016 Dec;46(12):1847–67.
8. Mosler AB, Weir A, Serner A, Agricola R, Eirale C, Farooq A, et al. Musculoskeletal Screening Tests and Bony Hip Morphology Cannot Identify Male Professional Soccer Players at Risk of Groin Injuries: A 2-Year Prospective Cohort Study. The American Journal of Sports Medicine. 2018 May;46(6):1294–305.
9. Wörner T, Thorborg K, Eek F. Five-Second Squeeze Testing in 333 Professional and Semiprofessional Male Ice Hockey Players: How Are Hip and Groin Symptoms, Strength, and Sporting Function Related?: Orthopaedic Journal of Sports Medicine [Internet]. 2019 Feb 20 [cited 2020 Mar 18]; Available from: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2325967119825858
10. Crow JF, Pearce AJ, Veale JP, VanderWesthuizen D, Coburn PT, Pizzari T. Hip adductor muscle strength is reduced preceding and during the onset of groin pain in elite junior Australian football players. Journal of Science and Medicine in Sport. 2010 Mar 1;13(2):202–4.
11. Harøy J, Clarsen B, Wiger EG, Øyen MG, Serner A, Thorborg K, et al. The Adductor Strengthening Programme prevents groin problems among male football players: a cluster-randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2019 Feb;53(3):150–7.
12. Esteve E, Rathleff MS, Vicens-Bordas J, Clausen MB, Hölmich P, Sala L, et al. Preseason Adductor Squeeze Strength in 303 Spanish Male Soccer Athletes: A Cross-sectional Study. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2018 Jan;6(1):232596711774727.
13. Hölmich P, Uhrskou P, Ulnits L, Kanstrup I-L, Nielsen MB, Bjerg AM, et al. Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: randomised trial. The Lancet. 1999 Feb;353(9151):439–43.
14. Weir A, Jansen JACG, van de Port IGL, Van de Sande HBA, Tol JL, Backx FJG. Manual or exercise therapy for long-standing adductor-related groin pain: A randomised controlled clinical trial. Manual Therapy. 2011 Apr;16(2):148–54.
15. Serner A, Weir A, Tol JL, Thorborg K, Lanzinger S, Otten R, et al. Return to Sport After Criteria-Based Rehabilitation of Acute Adductor Injuries in Male Athletes: A Prospective Cohort Study. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2020 Jan 1;8(1):232596711989724.
16. Yousefzadeh A, Shadmehr A, Olyaei GR, Naseri N, Khazaeipour Z. The Effect of Therapeutic Exercise on Long-Standing Adductor-Related Groin Pain in Athletes: Modified Hölmich Protocol. Rehabilitation Research and Practice. 2018;2018:1–10.
17. Thorborg K, Reiman MP, Weir A, Kemp JL, Serner A, Mosler AB, et al. Clinical Examination, Diagnostic Imaging, and Testing of Athletes With Groin Pain: An Evidence-Based Approach to Effective Management. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Apr;48(4):239–49.
18. Mosler AB, Crossley KM, Thorborg K, Whiteley RJ, Weir A, Serner A, et al. Hip strength and range of motion: Normal values from a professional football league. Journal of Science and Medicine in Sport. 2017 Apr 1;20(4):339–43.
19. Thorborg K, Serner A, Petersen J, Madsen TM, Magnusson P, Hölmich P. Hip Adduction and Abduction Strength Profiles in Elite Soccer Players: Implications for Clinical Evaluation of Hip Adductor Muscle Recovery After Injury. Am J Sports Med. 2011 Jan 1;39(1):121–6.
20. Coughlan GF, Delahunt E, Caulfield BM, Forde C, Green BS. Normative Adductor Squeeze Test Values in Elite Junior Rugby Union Players: Clinical Journal of Sport Medicine. 2014 Jul;24(4):315–9.
21. Alvarenga G, Kiyomoto HD, Martinez EC, Polesello G, Alves VL dos S. NORMATIVE ISOMETRIC HIP MUSCLE FORCE VALUES ASSESSED BY A MANUAL DYNAMOMETER. Acta ortop bras. 2019 Apr;27(2):124–8.
22. Hanna CM, Fulcher ML, Elley CR, Moyes SA. Normative values of hip strength in adult male association football players assessed by handheld dynamometry. Journal of Science and Medicine in Sport. 2010 May;13(3):299–303.
23. Hodgson L, Hignett T, Edwards K. Normative adductor squeeze tests scores in rugby. Physical Therapy in Sport. 2015 May;16(2):93–7.
24. O’Brien M, Bourne M, Heerey J, Timmins RG, Pizzari T. A novel device to assess hip strength: Concurrent validity and normative values in male athletes. Physical Therapy in Sport. 2019 Jan;35:63–8.
25. Oliveras R, Bizzini M, Brunner R, Maffiuletti NA. Field-based evaluation of hip adductor and abductor strength in professional male ice hockey players: Reference values and influencing factors. Physical Therapy in Sport. 2020 May;43:204–9.
26. Mosler AB, Crossley KM, Thorborg K, Whiteley RJ, Weir A, Serner A, et al. Hip strength and range of motion: Normal values from a professional football league. Journal of Science and Medicine in Sport. 2017 Apr;20(4):339–43.
27. Thorborg K, Branci S, Nielsen MP, Tang L, Nielsen MB, Hölmich P. Eccentric and Isometric Hip Adduction Strength in Male Soccer Players With and Without Adductor-Related Groin Pain: An Assessor-Blinded Comparison. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2014 Feb;2(2):232596711452177.
28. Kendall FP. Muscles: testing and function, with posture and pain. 5. ed., international ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
29. Bohannon RW. Manual muscle testing: does it meet the standards of an adequate screening test? Clin Rehabil. 2005 Sep;19(6):662–7.
30. Mahony K, Hunt A, Daley D, Sims S, Adams R. Inter-Tester Reliability and Precision of Manual Muscle Testing and Hand-Held Dynamometry in Lower Limb Muscles of Children with Spina Bifida. Physical & Occupational Therapy In Pediatrics. 2009 Jan 1;29(1):44–59.
31. Mentiplay BF, Perraton LG, Bower KJ, Adair B, Pua Y-H, Williams GP, et al. Assessment of Lower Limb Muscle Strength and Power Using Hand-Held and Fixed Dynamometry: A Reliability and Validity Study. PLoS One [Internet]. 2015 Oct 28 [cited 2020 Feb 17];10(10). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4624940/
32. Kelln BM, McKeon PO, Gontkof LM, Hertel J. Hand-held dynamometry: reliability of lower extremity muscle testing in healthy, physically active,young adults. J Sport Rehabil. 2008 May;17(2):160–70.
33. Bohannon RW, Vigneault J, Rizzo J. Hip external and internal rotation strength: Consistency over time and between sides. IES. 2008 Jun 25;16(2):107–11.
34. Thorborg K, Petersen J, Magnusson SP, Hölmich P. Clinical assessment of hip strength using a hand-held dynamometer is reliable. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2010;20(3):493–501.
35. Thorborg K, Bandholm T, Schick M, Jensen J, Hölmich P. Hip strength assessment using handheld dynamometry is subject to intertester bias when testers are of different sex and strength. Scand J Med Sci Sports. 2013 Aug;23(4):487–93.
36. Thorborg K, Bandholm T, Hölmich P. Hip- and knee-strength assessments using a hand-held dynamometer with external belt-fixation are inter-tester reliable. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Mar 1;21(3):550–5.
37. Ishøi L, Hölmich P, Thorborg K. MEASURES OF HIP MUSCLE STRENGTH AND RATE OF FORCE DEVELOPMENT USING A FIXATED HANDHELD DYNAMOMETER: INTRA-TESTER INTRA-DAY RELIABILITY OF A CLINICAL SET-UP. Int J Sports Phys Ther. 2019 Sep;14(5):715–23.
38. Thorborg K, Branci S, Nielsen MP, Langelund MT, Hölmich P. Copenhagen five-second squeeze: a valid indicator of sports-related hip and groin function. Br J Sports Med. 2017 Apr;51(7):594–9.
39. Light N, Thorborg K. The precision and torque production of common hip adductor squeeze tests used in elite football. Journal of Science and Medicine in Sport. 2016 Nov 1;19(11):888–92.
40. Krause DA, Schlagel SJ, Stember BM, Zoetewey JE, Hollman JH. Influence of Lever Arm and Stabilization on Measures of Hip Abduction and Adduction Torque Obtained by Hand-Held Dynamometry. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2007 Jan 1;88(1):37–42.
