Monitorering og måling af maksimal muskelstyrke hos fodboldspillere i et skadesperspektiv og hvad kan vi bruge det til?

Forfattere: Jonas Petersen¹, Kasper Bisgaard Thornton¹, Lasse Ishøi^1,2.  

1: FC Nordsjælland  
2: Sports Orthopedic Research Center – Copenhagen (SORC-C),  University Hospital Amager-Hvidovre.  

Korresponderende forfatter: Jonas Petersen 
tlf.: 60173341  
E-mail: jpe@fcn.dk 

Resumé  
Muskelskader og/eller smerter i baglår og hofteadduktorerne er relativt hyppige hos elitefodboldspillere, og der tidligere er observeret en sammenhæng mellem nedsat muskelstyrke og en øget skadesrisiko (1,2).  Derfor er systematisk overvågning af maksimal muskelstyrke i baglår og adduktormuskler udbredt i elitefodboldmiljøer. Metoder til dataindsamling og anvendelse af disse data udvikles løbende over tid. I nyligt udgivne studier observeres tendenser, der kan have klinisk relevans for et estimat af den generelle skadesrisiko på gruppebasis og i forbindelse med strukturering af sekundær forebyggelse af skader samt rehabilitering af den enkelte atlet. Det følgende beskriver et muligt klinisk rationale for at monitorere maksimal muskelstyrke og hvordan den indsamlede data potentielt kan anvendes i kliniske sammenhænge.  

Indledning 
Muskelskader i underekstremiteten er hyppige blandt fodboldspillere, hvor især baglårs- og adduktorskader udgør en markant byrde (3). Litteraturen beskriver simple og effektive forebyggelsesprogrammer rettet mod disse skader (4). Implementering af sådanne basisprogrammer på holdniveau kan kategoriseres som primær forebyggelse, og det ser ud til, at elitefodboldhold, der følger en sådan tilgang, oplever færre skader (5). Forebyggelsesstrategien kan med fordel suppleres med sekundær forebyggelse, hvor man gennem løbende monitorering forsøger at identificere højrisiko atleter/grupper af atleter for dernæst at intervenere på disse, men den forebyggende effekt af sådanne tiltag er sparsomt dokumenteret (6,7).  

I fodbold er det almindelig praksis at monitorere den maksimale muskelstyrke, især i forbindelse med opstarten af pre-season. Dette sker ofte på baggrund af en klinisk begrundelse om, at nedsat muskelstyrke udgør en risikofaktor for skade senere i sæsonen (1,2). Imidlertid er der intet, der tyder på, at man med tilstrækkelig sikkerhed kan klarlægge risikoen for skade for den enkelte spiller ved at måle muskelstyrke eller en kombination af parametre, herunder f.eks. test af range of motion (5,8,9). På trods af dette kan måling og monitorering af maksimal muskelstyrke give vigtig information, som kan være relevant for sekundær forebyggelse i arbejdet med at minimere risikoen for muskelskader hos fodboldspillere (7,10). 

Tendenser på gruppeniveau 
Løbende monitorering af muskelstyrke i udvalgte muskelgrupper kan anvendes til at tydeliggøre potentielle tendenser på gruppebasis for den enkelte årgang og aldersgruppe. Muskelstyrkeprofilen for akademispillere må antages at gennemgå en drastisk udvikling over tid på baggrund af øget vækst, øget styrketræningsfokus og øgede belastningskrav i spilsituationer Ishøi et al. (2021) observerede i et tværsnitsstudie forskelle mellem aldersgrupper i isometrisk muskelstyrke i baglårene hos fodboldspillere. Det blev observeret, at seniorspillere havde en tendens til at have en lavere maksimal isometrisk muskelstyrke end de inkluderede U19 spillere i den undersøgte gruppe.(11) Set i lyset af, at stigende alder synes at være en determinerende faktor for en øget risiko for at udvikle muskelskader i baglårene, indikerer disse resultater umiddelbart en ugunstig styrkeprofil hos en seniorspiller (11). Ydermere observeres det, at seniorspillere er i stand til at opnå højere maksimale sprinthastigheder end yngre spillere, hvilket potentielt kan øge deres skadesrisiko (11). Der diskuteres, om seniorspillernes evne til at udvikle maksimal isometrisk muskelstyrke under test er påvirket af en højere ugentlig sprintvolumen og øget risiko for mere udtalt udtrætning i baglårsmuskulaturen (11). Der kan spekuleres i, om den generelle træningsvolumen, intensitet og frekvens stiger ved overgangen fra U19 til seniorspiller, og om det i denne forbindelse er relevant at monitorere udviklingen i evnen til at udvikle maksimal muskelstyrke i baglårene (11). 

I et lignende studie af Light et. al. 2022 påvises en drastisk forskel i den maksimale muskelstyrke i henholdsvis hofteadduktion og -abduktion mellem U13 og U15 årgange (12). Denne observation kan potentielt være af klinisk relevans, da der sideløbende observeres et relativt højt antal skader i hofte-lyskeområdet hos samme aldersgrupper. Dette kan danne grundlag for en hypotese om, at en relativt hurtig og markant stigning i den maksimale muskelstyrke omkring hofterne kan øge sårbarheden for skader i samme område hos atleter i denne aldersgruppe. Det kan derfor være relevant at overveje interventioner, der sigter mod at øge muskelstyrken i de relevante muskelgrupper, da der allerede er observeret en øget muskelstyrke blandt disse atleter, og dette muligvis er en medvirkende faktor til opståelsen af symptomerne. Det er dog værd at bemærke, at de ovennævnte observationer er lavet på eliteatleter, og at udviklingen muligvis ikke er tilsvarende hos atleter på lavere niveauer. Det er blevet foreslået, at den observerede forøgelse kan skyldes øget eksponering, som er blevet påvist mellem U14 og U15 årgangene hos eliteatleter (12). I praksis er det derfor vigtigt at tage hensyn til disse faktorer i udredning og behandling af skader i hofte-lyskeområdet hos atleter i denne aldersgruppe. 

Maksimal isometrisk muskelstyrke kan måles hurtigt, simpelt og reliabelt i klinikken ved hjælp af et eksternt-fikseret håndholdt dynamometer. Under test af maksimal baglårsstyrke ligger spilleren på maven med testpersonens hånd placeret mellem undersøgelsesbordet og den distale 1/3 del af den nedre del af crus for at sikre en let knæbøjning (ca. 15°) af knæet, der bliver testet. For at minimere hoftefleksion under testen fastgøres et stift bælte omkring bækkenet og undersøgelsesbordet.  Desuden instrueres alle spillere i at stabilisere sig selv ved at holde fast i siderne af bordet med hænderne. Dynamometeret placeres bag på anklen 5 cm proximalt for lateral malleol og fastgøres med et eksternt stift bælte til undersøgelsesbordet (13). Der udføres en isometrisk opvarmning med en kontraktionsintensitet på ca. 50% af den maksimale frivillige isometriske kraft, efterfulgt af to testforsøg med maksimal frivillig isometrisk kraft adskilt af 30 til 60 sekunders hvile (13). Hvis der ønskes måling af eccentrisk styrke i baglårsmuskulaturen, findes der kommercielle apparater såsom NordBord, Fysiometer, og lignende. 

Tendenser på individniveau  
Løbende monitorering af udviklingen af maksimal muskelstyrke hos den enkelte kan bidrage med værdifuld indsigt og danne grundlag for sekundære forebyggelsesstrategier. Et nyligt studie af DeLang et al. observerede, at hofteadduktionsstyrken målt en gang om ugen over en periode på 14 uger ved en bilateral squeeze test faldt ugen op til, at fodboldspillere rapporterede lyskesmerter (14). Dette indikerer, at subkliniske problemer måske kan opdages meget tidligt i forløbet og derved intervenere f.eks. ved at modificere belastningen. Løbende monitorering kan også bidrage til at identificere atleter, der præsenterer med en relativ lav maksimal muskelstyrke sammenlignet med resten af gruppen. I sådanne tilfælde kan det være relevant at intervenere med henblik på at øge muskelstyrken og dermed forbedre risikoprofilen. Løbende monitorering kan anvendes til at vurdere i hvilken grad den enkelte responderer på en dertil designet intervention. Derudover kan løbende målinger af den maksimale muskelstyrke i baglårene danne grundlag for normative baselineværdier for den enkelte, som kan anvendes i rehabiliteringssammenhænge. Hvis en atlet pådrages en muskelskade i f.eks. baglårsmuskulaturen, kan disse værdier anvendes i forbindelse med praktisk beslutningstagen vedrørende f.eks. timing af opstart af løb eller hvornår styrketræning med højere intensitet kan initieres. Disse værdier kan ligeledes anvendes til at vurdere, i hvilken grad den pågældende har opnået maksimal muskelstyrke på habituelt niveau i forbindelse med beslutningstagen vedrørende ”return to training” og ”return to play”. Løbende monitorering kan på længere sigt give indsigt i, hvordan den enkeltes muskelstyrke udvikles over tid, f.eks. fra U13 til seniorspiller, og derved give indsigt i timingen af eventuelle forøgelser. 

Vigtigste punkter til klinisk praksis  
I kliniske sammenhænge, hvor det er praktisk muligt, kan en systematisk tilgang til monitorering af eksempelvis maksimal muskelstyrke over tid potentielt bidrage til en øget kvalitet i rehabiliteringen. Dette kan omfatte vurdering af, hvorvidt en intervention har den ønskede effekt eller anvendelse som statusredskab til at vurdere, om en skadet atlet kan progredieres i rehabiliteringen. Derudover kan en sådan monitorering bidrage med data vedrørende maksimal muskelstyrke, der er optaget, mens atleten er skadefri. Disse data kan fungere som et relevant målepunkt i forhold til timing af genoptagelse af normalt aktivitetsniveau og fremtidig skadesforebyggelse. I denne sammenhæng er en væsentlig klinisk overvejelse, at måling af maksimal muskelstyrke er forbundet med usikkerhed, og at resultaterne af disse målinger bør tolkes og anvendes med dette i mente. 

Referencer

1. Mosler AB, Weir A, Eirale C, et al. Epidemiology of time loss groin injuries in a men’s professional football league: a 2-year prospective study of 17 clubs and 606 players 
   British Journal of Sports Medicine 2018;52:292-297. 

2. Timmins RG, Bourne MN, Shield AJ, et al. Short biceps femoris fascicles and eccentric knee flexor weakness increase the risk of hamstring injury in elite football (soccer): a prospective cohort study. British Journal of Sports Medicine 2016;50:1524-1535. 

3. Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M. Injury incidence and injury patterns in professional football: the UEFA injury study. Br J Sports Med. 2011 Jun;45(7):553-8. doi: 10.1136/bjsm.2009.060582. Epub 2009 Jun 23. PMID: 19553225.  

4. Ishøi L, Krommes K, Husted RS, Juhl CB, Thorborg K. Diagnosis, prevention and treatment of common lower extremity muscle injuries in sport – grading the evidence: a statement paper commissioned by the Danish Society of Sports Physical Therapy (DSSF). Br J Sports Med. 2020 May;54(9):528-537. doi: 10.1136/bjsports-2019-101228. Epub 2020 Jan 14. PMID: 31937579; PMCID: PMC7212929. 

5. Ekstrand J, Bengtsson H, Walden M, Davison M, Hagglund M. Still poorly adopted in male professional football: but teams that used the Nordic Hamstring Exercise in team training had fewer hamstring injuries – a retrospective survey of 17 teams of the UEFA Elite Club Injury Study during the 2020-2021 season. BMJ Open Sport Exerc Med. 2022 Jul 22;8(3):e001368. doi: 10.1136/bmjsem-2022-001368. PMID: 35979432; PMCID: PMC9315904. 

6. Lahti J, Mendiguchia J, Ahtiainen J, et al Multifactorial individualised programme for hamstring muscle injury risk reduction in professional football: protocol for a prospective cohort study 
   BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2020;6:e000758. doi: 10.1136/bmjsem-2020-000758 

7. Wollin M, Thorborg K, Drew M, Pizzari T. A novel hamstring strain injury prevention system: post-match strength testing for secondary prevention in football. Br J Sports Med. 2020 May;54(9):498-499. doi: 10.1136/bjsports-2019-100707. Epub 2019 Oct 19. PMID: 31630091. 

8. Lahti J, Mendiguchia J, Edouard P, Morin JB. A novel multifactorial hamstring screening protocol: association with hamstring muscle injuries in professional football (soccer) – a prospective cohort study. Biol Sport. 2022 Oct;39(4):1021-1031. doi: 10.5114/biolsport.2022.112084. Epub 2021 Dec 30. PMID: 36247956; PMCID: PMC9536364. 

9. Bullock GS, Mylott J, Hughes T, Nicholson KF, Riley RD, Collins GS. Just How Confident Can We Be in Predicting Sports Injuries? A Systematic Review of the Methodological Conduct and Performance of Existing Musculoskeletal Injury Prediction Models in Sport. Sports Med. 2022 Oct;52(10):2469-2482. doi: 10.1007/s40279-022-01698-9. Epub 2022 Jun 11. PMID: 35689749. 

10. Wollin M, Thorborg K, Welvaert M, Pizzari T. In-season monitoring of hip and groin strength, health and function in elite youth soccer: Implementing an early detection and management strategy over two consecutive seasons. J Sci Med Sport. 2018 Oct;21(10):988-993. doi: 10.1016/j.jsams.2018.03.004. Epub 2018 Mar 14. PMID: 29555148. 

11. Ishøi L, Krommes K, Nielsen MF, Thornton KB, Hölmich P, Aagaard P, Penalver JJJ, Thorborg K. Hamstring and Quadriceps Muscle Strength in Youth to Senior Elite Soccer: A Cross-Sectional Study Including 125 Players. Int J Sports Physiol Perform. 2021 Oct 1;16(10):1538-1544. doi: 10.1123/ijspp.2020-0713. Epub 2021 Apr 22. PMID: 33887700 

12. Light N, Thorborg K, Krommes K, Nielsen MF, Thornton KB, Hölmich P, Penalver JJJ, Ishøi L. Rapid Spike in Hip Adduction Strength in Early Adolescent Footballers: A Study of 125 Elite Male Players From Youth to Senior. Int J Sports Physiol Perform. 2022 May 9;17(9):1407-1414. doi: 10.1123/ijspp.2022-0025. PMID: 35534012.  

13. Ishøi L, Krommes K, Nielsen MF, Thornton KB, Hölmich P, Aagaard P, Penalver JJJ, Thorborg K. Hamstring and Quadriceps Muscle Strength in Youth to Senior Elite Soccer: A Cross-Sectional Study Including 125 Players. Int J Sports Physiol Perform. 2021 Oct 1;16(10):1538-1544. doi: 10.1123/ijspp.2020-0713. Epub 2021 Apr 22. PMID: 33887700. 

14. DeLang, M.D., Garrison, J.C., Hannon, J.P., Ishøi, L., Thorborg, K., 2023. Weekly screening of youth male football players: a 14-week longitudinal investigation of interactions between groin pain and long lever adductor squeeze strength. J. Sci. Med. Sport S1440-2440(23)00031–2. https://doi.org/10.1016/j.jsams.2023.02.003