Jonas Bak, cand.scient
Email: physbak@gmail.com

Dette er en artikel skrevet på baggrund af en opgave i idrætsfysioterapi på kandidatuddannelsen i fysioterapi ved Syddansk Universitet.

Resumé

Smerter i skulderregionen er en hyppig problemstilling hos håndboldspillere. Den proksimale del af den lange biceps sene (LHBT) er udsat for stor belastning under skudafviklingen og en række patologiske forandringer omkring senekomplekset, kan være årsag til smerter i denne region. Formålet med denne artikel er, at give læseren et litterært overblik af forskellige proksimale biceps patologier og potentielle skadesmekanismer i forbindelse med skudafvikling i håndbold. De hyppigste symptomer på patologi i LHBT vil blive beskrevet, samt en klinisk undersøgelse af disse problematikker. Derudover vil en overordnet konservativ rehabilitering blive gennemgået.

Indledning

I håndbold er kasteskulderen udsat for store kraftmomenter, der er sammenlignelige med den stress baseball pitchere er udsat for [1]. Det er især den repetitive belastning ved gentagne kast og skud der associeres med smerter i skulderen [2, 3]. Hos elite håndboldspillere kan op mod 52% af spillerne opleve skuldersmerter i løbet af en sæson [4] og incidensraten ligger omkring 1.4 skulderskade per 1000 timers sport [5].

På trods af den høje forekomst af skuldersmerter, er der mangel på studier som har undersøgt forekomsten af differentierede skulderdiagnoser i håndbold [6] og sammenhængen imellem smerteforekomst og patoanatomiske tilstande er generelt lav [1, 7].

Patologi i LHBT eller den labrale forankring af senen kan være ophav til smerter og tunghedsfornemmelse i skulderen hos kasteatleter [7-11]. Kastebevægelsen udsætter det bicipitiale senekompleks for et stort torsion stress, der kan påvirke de muskulære og fibrøse strukturer der stabiliserer senen [12, 13]. Forståelse af problematikker vedrørende LHBT og den gensidige påvirkning af de omkringliggende strukturer kan bidrage til en nuanceret forståelse af smerteproblematikker inden for kasteidræt [10].

Formålet med denne artikel er derfor, at give et overblik over potentielle skadesmekanismer for LHBT og mulige proksimale bicepspatologier. Der vil blive gennemgået symptomkarakteristik og klinisk undersøgelse, samt hovedelementer i konservativ behandling af LHBT patologi.

Artiklen tager udgangspunkt i litteratur fortrinsvist fremsøgt i databaserne Pubmed og Cochrane. Dette er ikke en systematisk litteratur gennemgang, men en fokuseret søgning, hvor der primært er valgt litteratur med fokus på skader for kasteidræt (eng. Overhead throwing athletes) og LHBT patologi ved at søge på følgende søge ord; biceps, SLAP (Superior Labral Anterior Posterior), overhead athlete, throwing, injuries, handball, shoulder. Søgeteknisk er der anvendt bloksøgning med bolske operatorer (AND/OR), citationssøgning og kædesøgning. Søgningen resulterede i 17 artikler om skader hos ”overhead athletes”, 16 artikler om skader og smerter hos håndboldspillere, 15 artikler om biomekaniske analyser af kast og 14 artikler om LHBT patologi. Forslag til undersøgelse og rehabilitering bygger på oversigtsartikler omkring LHBT til kasteatleter og kliniske test til undersøgelse af skulderen.

Anatomi

LHBT er stabiliseret igennem et komplekst muskuloligamentær system. I dette afsnit vil de vigtigste anatomiske strukturer blive gennemgået, for at skabe en grundlæggende forståelse af potentielle skadesmekanismer.

1. Biceps brachii er en biartikulær muskel, der forløber over både glenohumeralledet (GHL) og albuen. LHBT udspringer både fra den superiore del af labrum glenoidalis og derudover et mindre udspring fra tub. glenoidale [12]. LHBT er fikseret af en kompleks muskuloligamentær slynge, der stabiliserer senen i dens forløb distalt igennem sulcus intertubercularis (se figur 1). Overordnet består slyngen af tre ligamenter og to muskler:

Det coracohumerale ligament (CHL) udspringer fra proc. coracoideus og fæster med to hovedstrøg på henholdsvis tub. major anteriort for m. supraspinatus og humerus superiort for m. subscapularis. Ligamentet danner derved en ”port” som LHBT passerer igennem [10, 12].

Det superiore glenohumerale ligament (SGHL) udspringer fra den superiore tub. glenoidale og danner en u-formet slynge om LHBT før den fæster på tub. minor [10, 12].

Det transversale humerale ligament (THL) udspringer og hæfter på tub. minor og major og dækker LHBT igennem sulcus intertubercularis [10].

Fibre fra m. supraspinatus og m. subscapularis bidrager i til stabiliteten af LHBT særligt i senens forløb superiort for sulcus intertubercularis, hvor muskelfibrene, CHL og SGHL er indvævet i hinanden [10, 14].

Den muskuloligamentære biceps slynge, LHBT og den labrale forankring bør opfattes, som en samlet funktionel enhed. Abnormalitet i komplekset kan have betydning for den glenohumerale funktion [12].

 

Kinematisk analyse af håndboldskuddet i relation til LHBT belastning.

LHBT er særlig udsat i to faser af kastebevægelsen med hver deres særlige problematikker. Den første opstår i den sene cockingfase (se figur 2a), hvor skulderen befinder sig i maksimal udadrotation og samtidig i en abduceret og ekstenderet stilling [15]. I denne position er det især det skæve træk i bicepskomplekset der kan forårsage patologi [9, 10]. Den anden spidsbelastning opstår i decelerationsfasen, hvor biceps skal begrænse underarmens ekstensionsbevægelse og samtidig modvirke en anterior translatorisk bevægelse af caput humerus skabt af armens inerti (se Figur 2c) [16]. I decelerationsfasen ses den største biceps aktivitet under kastebevægelsen [16].

Baseball pitchere er dominerende i litteraturen omkring skulderskader indenfor idrætsgrene med kast [3, 8, 15]. For baseball pitchere er især udad-rotationen i cockingfasen associeret med belastning af LHBT [17]. Pitchere opnår en maksimal udad-rotation i skulderen på ca. 175^o under kastebevægelsen [17] og indad-roterer ca. 120 grader under et kast (se figur 3) [18].  Under accelerationsfasen kommer hastigheden i indad-rotation op på ca. 7500-8000^o/s afhængig af skudtypen. Til sammenligning består håndbold primært af to skudtyper: stående skud og hopskud. Begge skudtyper har en maksimal udad-rotation i skulderen på ca. 130^o [19] og en indad-rotation på ca. 60^o under kastebevægelsen [6]. Det stående skud er det kraftigste med en hastighed i indad-rotation på omkring 8000^o/s [20], mens hopskuddet, som udgør 75% af alle skud, har en kraft på ca. 92% af det stående skud [21]. Studier i håndboldskud indikerer en mindre maksimal udad-rotation, end ved baseball pitching, hvilket kan indikere, en mindre spidsbelastning af LHBT under ”cocking fasen”. Skulderens indad-rotationsmoment er næsten ens i de to sportsgrene, men indad-rotationen under håndboldskuddet er ca. halvdelen af baseball kastet. Dette betyder at accelerationen og decelerationen skal gennemføres over en kortere afstand. Hvilken betydning dette har for belastningen af LHBT er uvis.

I de biomekaniske analyser er der ikke undersøgt skud under spilsituationer og forskellige skud som kringleskud, underhåndsskud og fløjskud er heller ikke blevet undersøgt. Stregspillere og fløjspillere kan have skudafviklinger med større udad rotation i skulderen end bagspillere pga. forskellige spilforhold under skud [22] og der ses større adapterede rotations deficits (GIRD) på disse positioner [23]. De forskellige belastningsforhold imellem baseball pitchere og håndboldspillere indikerer, at der bør foretages specifikke undersøgelser af LHBT problemstillinger indenfor håndbold, da det ikke nødvendigvis kan forventes at skadesmekanismerne vil være de samme.

LHBT Patologi hos kasteatleter

I dette afsnit beskrives de primære problemstillinger for LHBT. Patologi i LHBT vil oftest involvere omkringliggende ligamenter og rotator cuff muskulatur og kan derfor sjældent opfattes som en isoleret problemstilling [12].

Biceps instabilitet

Instabilitet i bicepssenen er primært knyttet til læsioner i biceps slyngen og omhandler hypigst SGHL [24]. Læsion i bicepsslyngen kan opstå i forbindelse med en kraftig belastning med skulderen i abduceret og udad roteret position [10] eller ved repetitive mikrotraumer fra hyppige kast eller slag[8]. Instabilitet i LHBT vil typisk betyde medial forskydning af senen i retning mod insertionen af m. subscapularis og kan skabe forstyrrelser i denne [12]. Læsion i bicepsslyngen anses for at kunne disponere for LHBT tendinit og labrum læsion hos kasteatleter [25] og er hyppigt prævalent ved SLAP læsioner [8], biceps tendinopati og glenohumerale subluksationer [25]. Biceps instabilitet kan også skyldes medfødte anatomiske forhold, som eksempelvis en lille tuberositas minor eller en mindre dyb sulcus intertubercularis [14].

SLAP læsion

SLAP-læsioner er sjældent en enkeltstående struktur patologi, men ses i 88% af tilfældene sammen med andre intraartikulære læsioner [9]. LHBT´s primære insertion i labrum gør at traktion fra musklen bliver overført til den fibrøse struktur der omslutter cavitas glenoidalis. Dette kan medføre en løsrivning af labrum fra knoglen både anteriort og posterior for LHBT hvilket er den mest almindelige SLAP-læsionstype hos kasteatleter [26]. Labrum udgør op til 10% af skulderens stabilitet og SLAP læsionen associeres derfor med glenohumeral instabilitet [9].

Biceps tendinopati

Isoleret biceps tendinopati forekommer kun i ca. 5% af diagnosticeret biceps tendinopati [8]. Patologien ses dog i forbindelse med 80% af rotator cuff læssioner [8] og i 26% af SLAP-læsioner [15]. Derudover er læsioner i bicepsslyngen associeret med biceps tendinopati [14]. Biceps tendinopati kan medføre forandringer i senevævet og medføre en fortykket og affladet sene. Længerevarende tendinopati i senevævet kan medføre partiel eller total ruptur af senen [14].

Undersøgelse af LHBT patologi

Symptombeskrivelse

Patienter vil ofte beskrive smerter anteriolateralt på skulderen og strålende distalt imod muskelbugen af biceps. Smerterne forværres ved kast eller løft over skulderniveau [15]. Smerterne vil ofte blive beskrevet som diffuse [10] og patienten kan beskrive en tunghedsfornemmelse i armen [9]. Patologi i LHBT vil typisk give mere distale smerter end ved SLAP læsion, som derimod kan være lokaliseret mere posteriort/superiort [8]. Ved både LHBT patologi og SLAP læsioner vil smerte ofte blive udløst i kastets cocking- eller decelerationsfase og formindskes ved hvile. I nogen tilfælde vil symptomerne forøges om natten [8]. Patienter med LHBT instabilitet vil ofte beskrive klikkende, snappende lyde, som kan være smertefulde, typisk i forbindelse med skudafvikling. SLAP læsioner kan i sjældnere tilfælde give lignende mekaniske symptomer [15]. Symptomerne kan en gradvis udvikling eller opstå traumatiske i forbindelse med et kast [15]. Symptomer opstået efter et fald på strakt arm kan også indikere en mulig SLAP læsion [9].

Klinisk undersøgelse.

I følgende afsnit vil en de kliniske test for LHBT-patolog blive gennemgået. Tabel 1 viser en oversigt og beskrivelse af de nævnte test. Da LHBT, insertionen i labrum og biceps slyngen fungerer som en samlet funktionel enhed kan det vanskeligt, at klinisk differentiere imellem strukturerne [27]. Validiteten af kliniske test af skulderen er generelt lav [28] og bør suppleres med en samlet skadeshistorie og komplet skulderundersøgelse [8, 15, 29].

Ved LHBT tendinopati kan der i nogen tilfælde forekomme distinkte tryksmerter og den mest almindelige undersøgelse er en palpations undersøgelse [15]. Palpation af LHBT udføres med armen i 10^o indad-rotation, hvor senen vil kunne palperes anteriort 5-8 cm. under acromion. Palpationen kan udføres ved at armen føres i en udad-rotation og der undersøges om smertelokationen følger med udad-rotationen [8]. Derudover anbefales Upper cut test, speeds test og Yergason test [29]. Til SLAP-læsion anbefales en kombination af kompression-rotation test, Yergason test og Crank test [28]. LHBT instabilitet bør mistænkes, hvis patienten oplever de tidligere nævnte mekaniske symtomer. Ved mistanke om LHBT instabilitet bør m. subscapularis testes for styrke deficit pga. deres indbyrdes afhængighed [15].

Ved mistanke om LHBT patologi bør klinikeren, som udgangspunkt også mistænke at andre strukturer i skulderen er involveret [30]. MR-scanning kan supplere den kliniske undersøgelse, men billeddiagnostiske resultater bør sammenholdes med symptombilledet, da patoanatomiske abnormaliteter også forekommer hos asymptomatiske kasteatleter [1, 9].

Konservativ behandling:

Det anbefales at den primære rehabilitering af atraumatisk LHBT- og labrum læsioner foregår konservativt [10, 31]. Rehabiliteringen bør inkludere fokus på hele rotator cuffen da proksimale bicepsskader ofte vil være associeret med rotator cuff patologi.

Fase 1 bør fokusere på at reducere smerter og genskabe normal bevægelighed. Passiv og aktiv leddet mobilisering anbefales. Der kan suppleres med analgetika i denne fase [8].

Fase 2 bør inkludere aktiv bevægelighed og gradueret modstandstræning [10]. Hvilken modstand og tempo, biceps bør belastes i et rehabiliteringsprogram er endnu ukendt [32].

Fase 3 bør indeholder funktionelle og dynamiske øvelser med fokus på styrke og stabilitet omkring hele skulderen. Herefter følger en gradueret tilbagevenden til sportsspecifikke situationer [8, 10].

Ved SLAP læsioner bør der i  de første to faser undgås for høj biceps belastning og belastninger med skulderen placeret i abduktion og udad rotation [10]. Patienter med udtalt LHBT instabilitet kan have dårlig prognose og i højere grad have behov for kirurgisk behandling. Det anbefales at patienter skal have markant forbedring inden for 3-4 måneder af et rehabiliteringsforløb [10].

For professionelle baseball pitchere har et studie med konservativ behandling af SLAP læsion vist at 40% kom tilbage til sport, men at kun 22% kom tilbage til sport på samme niveau. For idrætsudøvere på lavere niveau kom 71% tilbage til idræt og 66% tilbage på sammen niveau som før skade [15]. Det har ikke været muligt at finde tilsvarende data for håndboldspillere.

Opsamling.

Denne artikel opsummerer problemstillinger vedrørende LHBT patologi og potentielle skadesmekanismer i forbindelse med skudafvikling i håndbold. Der er generelt få studier der beskæftiger sig med denne problemstilling i håndbold på trods af både en høj forekomst af skuld

ersmerter i denne idræt [5] og at problemstillingen er kendt fra andre kasteidrætter [7, 15]. LHBT patologi forekommer ofte sammen patologi af andre strukturer i skulderen og en definitiv diagnose kan være vanskelig at stille [8]. Forståelse af LHBT og potentielle skadesmekanismer kan give klinikeren en differentieret forståelse af skulderleddets belastning under aktivitet og de specifikke krav der stilles til kasteidræt [7]. Der er forsøgt at skabe et overordnet indblik i et komplekst problemfelt, for at øge opmærksomheden på LHBT patologi indenfor håndbold og anden kasteidræt. Klinikere der behandler skuldersmerter hos kasteatleter, o

pfordres til at opsøge yderligere litteratur vedrørende diagnostik og behandling LHBT problematikker.

 

Tabel 1 Kliniske tests. Beskrivelser af test er oversat fra Hanchard 2013 [33].

 

Litteraturliste

1. Jost B, Zumstein M, Pfirrmann CW, Zanetti M, Gerber C: MRI findings in throwing shoulders: abnormalities in professional handball players. Clin Orthop Relat Res 2005(434):130-137.
2. Anderson MWMW: Overhead throwing injuries of the shoulder and elbow. The Radiologic clinics of North America 2010, 48(6):1137-1154.
3. Ouellette H, Kassarjian A, Tetreault P, Palmer W: Imaging of the overhead throwing athlete. Seminars in musculoskeletal radiology 2005, 9(4):316-333.
4. Clarsen B, Bahr R, Andersson SH, Munk R, Myklebust G: Reduced glenohumeral rotation, external rotation weakness and scapular dyskinesis are risk factors for shoulder injuries among elite male handball players: a prospective cohort study. Br J Sports Med 2014, 48(17):1327-1333.
5. Moller M, Nielsen RO, Attermann J, Wedderkopp N, Lind M, Sorensen H, Myklebust G: Handball load and shoulder injury rate: a 31-week cohort study of 679 elite youth handball players. Br J Sports Med 2017.
6. Plummer HA, Gascon SS, Oliver GD: Biomechanical Comparison of Three Perceived Effort Set Shots in Team Handball Players. J Strength Cond Res 2017, 31(1):80-87.
7. Gyftopoulos S, Recht M: The Throwing Shoulder: The Common Injuries and their Underlying Mechanisms. Seminars in musculoskeletal radiology 2014, 18(4):404-411.
8. Wilk KEKE: The Painful Long Head of the Biceps Brachii: Nonoperative Treatment Approaches. Clinics in sports medicine 2016, 35(1):75-92.
9. Menge TJ, Byram IR, Boykin RE, Bushnell BD: Labrum and rotator cuff injuries in the throwing athlete. The Physician and sportsmedicine 2015, 43(1):65-72.
10. Krupp RJ, Kevern MA, Gaines MD, Kotara S, Singleton SB: Long head of the biceps tendon pain: differential diagnosis and treatment. J Orthop Sports Phys Ther 2009, 39(2):55-70.
11. Raney EB, Thankam FG, Dilisio MF, Agrawal DK: Pain and the pathogenesis of biceps tendinopathy. American journal of translational research 2017, 9(6):2668-2683.
12. Zappia M, Reginelli A, Russo A, D’Agosto GF, Di Pietto F, Genovese EA, Coppolino F, Brunese L: Long head of the biceps tendon and rotator interval. MUSCULOSKELETAL SURGERY 2013, 97(2):99-108.
13. Kibler WB, Kuhn JE, Wilk K, Sciascia A, Moore S, Laudner K, Ellenbecker T, Thigpen C, Uhl T: The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology-10-year update. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association 2013, 29(1):141-161.e126.
14. Stevens K, Kwak A, Poplawski S: The Biceps Muscle from Shoulder to Elbow. Seminars in musculoskeletal radiology 2012, 16(04):296-315.
15. Chalmers PN, Verma NN: Proximal Biceps in Overhead Athletes. Clin Sports Med 2016, 35(1):163-179.
16. Escamilla RF, Andrews JR: Shoulder muscle recruitment patterns and related biomechanics during upper extremity sports. Sports medicine (Auckland, NZ) 2009, 39(7):569-590.
17. Fleisig GS, Bolt B, Fortenbaugh D, Wilk KE, Andrews JR: Biomechanical comparison of baseball pitching and long-toss: implications for training and rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther 2011, 41(5):296-303.
18. Nissen CW, Westwell M, Ounpuu S, Patel M, Solomito M, Tate J: A biomechanical comparison of the fastball and curveball in adolescent baseball pitchers. Am J Sports Med 2009, 37(8):1492-1498.
19. van den Tillaar R: Comparison of range of motion tests with throwing kinematics in elite team handball players. J Sports Sci 2016, 34(20):1976-1982.
20. Wagner H, Buchecker M, von Duvillard SP, Muller E: Kinematic comparison of team handball throwing with two different arm positions. Int J Sports Physiol Perform 2010, 5(4):469-483.
21. Wagner H, Pfusterschmied J, von Duvillard SP, Muller E: Performance and kinematics of various throwing techniques in team-handball. J Sports Sci Med 2011, 10(1):73-80.
22. van den Tillaar R, Zondag A, Cabri J: Comparing performance and kinematics of throwing with a circular and whip-like wind up by experienced handball players. Scand J Med Sci Sports 2013, 23(6):e373-380.
23. Seabra P, Van Eck CF, Sa M, Torres J: Are professional handball players at risk for developing a glenohumeral internal rotation deficit in their dominant arm? The Physician and sportsmedicine 2017, 45(2):77-81.
24. Woertler K: Rotator interval. Seminars in musculoskeletal radiology 2015, 19(3):243-253.
25. Bennett WF: Correlation of the SLAP lesion with lesions of the medial sheath of the biceps tendon and intra-articular subscapularis tendon. Indian Journal of Orthopaedics 2009, 43(4):342-346.
26. Knesek M, Skendzel JG, Dines JS, Altchek DW, Allen AA, Bedi A: Diagnosis and Management of Superior Labral Anterior Posterior Tears in Throwing Athletes. The American Journal of Sports Medicine 2012, 41(2):444-460.
27. Sarmento M: Long head of biceps: from anatomy to treatment. Acta reumatologica portuguesa 2015, 40(1):26-33.
28. Gismervik SO, Drogset JO, Granviken F, Ro M, Leivseth G: Physical examination tests of the shoulder: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test performance. BMC Musculoskelet Disord 2017, 18(1):41.
29. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, Michener L, Myer CA, Myer DM, Wright AA: Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med 2012, 46(14):964-978.
30. Nho SJ, Strauss EJ, Lenart BA, Provencher MT, Mazzocca AD, Verma NN, Romeo AA: Long head of the biceps tendinopathy: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg 2010, 18(11):645-656.
31. Cools AM, Borms D, Cottens S, Himpe M, Meersdom S, Cagnie B: Rehabilitation Exercises for Athletes With Biceps Disorders and SLAP Lesions: A Continuum of Exercises With Increasing Loads on the Biceps. Am J Sports Med 2014, 42(6):1315-1322.
32. Borms D, Ackerman I, Smets P, Van den Berge G, Cools AM: Biceps Disorder Rehabilitation for the Athlete. The American Journal of Sports Medicine 2016:0363546516674190.
33. Hanchard NCA, Lenza M, Handoll HHG, Takwoingi Y: Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013(4).