Subgruppering af skulderpatienter

Skrevet af:
Adam Witten og Kristoffer W. Barfod.

Sports Orthopedic Research Center – Copenhagen, Hvidovre Hospital

Kontakt:
Adam Witten
wittenadam@gmail.com

Skuldersmerter har en stor prævalens i befolkningen og udgør en betragtelig samfundsøkonomisk udfordring [9, 10]. Subakromialt impingement-syndrom (SIS) regnes for en af de hyppigste årsager til skuldersmerter, men trods dette er der ikke konsensus om hverken ætiologi, diagnostiske kriterier eller terminologi, hvilket vanskeliggør håndteringen af patientgruppen, både for klinikeren og for forskeren [1, 4, 5].  
                      Mere end halvdelen af patienter diagnosticeret med SIS oplever ikke spontan bedring og har ikke et tilfredsstillende resultat ved træning [2]. Disse patienter har muligvis gavn af operativ behandling, men som det fremgår af den nyligt publicerede nationale kliniske retningslinje for behandling af patienter med SIS [8], er der ikke evidens for at operation er bedre end træning eller ingen behandling.
                      Patienterne, der diagnosticeres med SIS, spænder fra den unge atlet, med styringsbesvær af skulderbladet, til folkepensionisten med en degenerativ rotatorcuff.  De fleste, der beskæftiger sig med SIS-patienter, vil nok være enige i, at de to patienter, i ovenstående eksempel, skal gribes forskelligt an. Der findes imidlertid ingen anerkendt klassifikation eller terminologi til at beskrive de to patienter – og det er bl.a. det, der vanskeliggør tolkningen af forskningsresultater og kommunikation mellem klinikere. Dertil kommer, at SIS ofte synes at optræde i kombination med andre skulderlidelser, herunder akromioklavikulær artrose, bicepstendinopati, SLAP-læsioner og instabilitet, hvilket er med til at komplicere billedet yderligere [3, 6, 7]. Det resulterer i, at den overordnede patientgruppe, der aktuelt kaldes SIS, formentlig er for heterogen til at kunne anvises en overordnet behandlingsstrategi. Vi mener derfor, at det er nødvendigt at subgruppere patienterne og individualisere behandlingen for at opnå bedre resultater. Første skridt på vejen til en mere individualiseret behandling bør være fastlæggelse af klare diagnostiske kriterier og terminologi med en tydelig afgrænsning af eventuelle patient-subgrupper således, at fremtidige studier er gennemskuelige og reproducérbare.
                      I Sports Orthopedic Research Center – Copenhagen (SORC-C), Hvidovre Hospital, er vi i gang med et større skulderprojekt, der indeholder flere delstudier. Det overordnede formål er at subgruppere patienter, der ville få diagnosen SIS, dels for at identificere patienter, der ikke responderer tilfredsstillende på skuldertræning, dels for at identificere patienter, der har den største gavn af kirurgi. En meningsfuld subgruppering bør, efter vores mening, basere sig på klare kriterier og en klinisk betydende forskel i prognose og det forventede behandlingsresultat – ellers risikerer vi blot at bidrage yderligere til den i forvejen heterogene litteratur. Konkret betyder dette, at alle patienter, der henvises til SORC-C med ikke-akutte skuldersmerter vil få taget standardiserede røntgenbilleder af skulderen og blive screenet med en række standardiserede skuldertest. I SORC-C benytter vi et fast testbatteri med fem impingement-test; Hawkin’s, Neer’s, Jobe’s, Smertebue og udadrotation mod modstand (isometrisk smertetest). Tre eller flere positive test har en specificitet og sensitivitet på omkring 75%. Da det også er vores erfaring, at der findes en anden årsag til skuldersmerterne hos en del af patienterne, screenes de også med en række andre standardiserede skuldertest, for at vurdere tilstedeværelsen af eventuel konkomitant patologi således, at vi står tilbage med en veldefineret, reproducérbar ’isoleret SIS-gruppe’. Denne gruppe vil blive tilbudt en standardiseret ultralydsscanning og en ekstra standardiseret klinisk undersøgelse, for at se om der er nogle gennemgående patofysiologiske faktorer (f.eks. næbdannelse på undersiden af akromion og scapuladyskinesi), der kan prædiktere behandlingsresultatet efter skuldertræning. Der forventes at indgå omkring 150 patienter i dette projekt. De patienter, der ikke kan rykke sig længere med skuldertræning, men fortsat har uacceptable symptomer, vil blive tilbudt deltagelse i afdelingens dobbelblindede RCT, hvor der randomiseres til ’glenohumeral artroskopi alene’ eller ’glenohumeral artroskopi og subakromial dekompression’. Der forventes at indgå 160 patienter i dette projekt. Projektet er unikt idet, at det er det første, der undersøger en velafgrænset population med isoleret SIS, som har haft smerter i minimum 6 måneder og ikke har haft glæde af 3 måneders struktureret skuldertræning. Det er målet kun at inkludere patienter, der ikke oplever spontan bedring og ikke kan hjælpes yderligere ved træning. Tidligere studier har ikke i samme grad haft styr på den inkluderede population og den træning patienterne har gennemgået. Vi håber gennem dette studie at kunne hjælpe den halvdel af patienterne, der i dag står uden et veldokumenteret behandlingstilbud.

Referencer:

1.        Braman JP, Zhao KD, Lawrence RL, Harrison AK, Ludewig PM (2014) Shoulder impingement revisited: evolution of diagnostic understanding in orthopedic surgery and physical therapy. Med Biol Eng Comput 52:211–219

2.        Clausen MB, Merrild MB, Holm K, Pedersen MW, Andersen LL, Zebis MK, Jakobsen TL, Thorborg K (2021) Less than half of patients in secondary care adheres to clinical guidelines for subacromial pain syndrome and have acceptable symptoms after treatment: A Danish nationwide cohort study of 3306 patients. Musculoskelet Sci Pract Elsevier Ltd 52:102322

3.        Clausen MB, Witten A, Holm K, Christensen KB, Attrup ML, Hölmich P, Thorborg K (2017) Glenohumeral and scapulothoracic strength impairments exists in patients with subacromial impingement, but these are not reflected in the shoulder pain and disability index. BMC Musculoskelet Disord 18:1–10

4.        Cools AM, Michener LA (2017) Shoulder pain: Can one label satisfy everyone and everything? Br J Sports Med 51:416–417

5.        Escamilla RF, Hooks TR, Wilk KE (2014) Optimal management of shoulder impingement syndrome. Open Access J Sport Med 5:13–24

6.        Nordenson U, Garofalo R, Conti M, Linger E, Classon J, Karlsson J, Castagna A (2011) Minor or occult shoulder instability: an intra-articular pathology presenting with extra-articular subacromial impingement symptoms. Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc 19:1570–1575

7.        Pieper HG, Quack G, Krahl H (1993) Impingement of the rotator cuff in athletes caused by instability of the shoulder joint. Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc 1:97–99

8.        Sundhedsstyrelsen (2021) National klinisk retningslinje for behandling af patienter
           med subakromielt smertesyndrom i skulderen

9.        Virta L, Joranger P, Brox JI, Eriksson R (2012) Costs of shoulder pain and resource use in primary health care: a cost-of-illness study in Sweden. BMC Musculoskelet Disord 13:17

10.      van der Windt DA, Koes BW, de Jong BA, Bouter LM (1995) Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis 54:959–964