Tanker om smerter og træningsdosis – hvordan hænger det sammen i behandlingen af subakromialt smertesyndrom?
Forfatter: Docent og lektor Mikkel Bek Clausen1,2
1Sundhed for børn og voksne, Institut for terapeut og jordemoderuddannelser, Københavns Professionshøjskole, København, Danmark
2Institut for Medicin og Sundhedsteknologi, Aalborg Universitet, Aalborg, Danmark
Korresponderende forfatter: Mikkel Bek Clausen1
Indledning
Hvert år rammes cirka 60.000 danskere af en behandlingskrævende skulderlidelse, hvilket koster samfundet ni milliarder kroner om året1. Den hyppigste skulderlidelse, og den som er forbundet med flest omkostninger, er subakromialt smertesyndrom1. Smerter relateret til subakromialt smertesyndrom kan påvirke arbejdsevne2,3, gøre det vanskeligt at sove om natten4 og medføre generelt nedsat livskvalitet5. Behandlingen af tilstanden er overvejende ikke-operativ6,7, og træning anbefales i både danske og internationale kliniske retningslinjer6,8,9. Til trods for at træning er blevet anbefalet i kliniske retningslinjer gennem mere end 10 år10, så viser vores kortlægning2, at mange ikke opnår et acceptabelt resultat med den nuværende behandling. En mulig forklaring på at mange ikke oplever et acceptabelt resultat kan være, at det kun er den træning, der bliver lavet, som rent faktisk virker.
Mere træning er ikke svaret – eller er det?
Der er tidligere fundet nogen evidens for at højere træningsdosis i behandlingen af subakromialt smertesyndrom kan gøre en positiv forskel11. Denne konklusion er dog primært baseret på en sammenligning af meget lav dosis (få gentagelser med meget lav belastning) kontra en meget høj dosis12 (mange gentagelser med moderat belastning). Omvendt fandt vi i det randomiserede forsøg ”Strengthening Exercises in Shoulder Impingement” (SExSI Trial), der blev gennemført på Hvidovre Hospital og inkluderede 200 patienter 13,14, at det ikke førte til bedre resultater for gruppen som helhed, hvis patienterne blev tilbudt og instrueret i en høj dosis ekstra træning (mange gentagelser med moderat til høj belastning). En træning som gerne måtte laves, selvom det gjorde ondt, når bare det var til at holde ud, og som derfor var ledsaget af en kort patientuddannelse baseret på nyere smertevidenskab. Patientuddannelsen fokuserede på, at smertesystemets normale funktion er at advare om potentiel vævskade, men at den langvarige smerte kan betyde at smertesystemet ikke længere fungerer som det plejer – og at smerten dermed ikke altid er en god indikator for, om man skal passe på. Budskabet var, at smerte under træningen er ok, så længe den er til at holde ud og fortager sig inden for 24 timer. Denne tilgang til træning understøttes af, at netop træning ind i smerterne er fundet at have en lidt bedre effekt på den korte bane sammenlignet med træning uden smerte for langvarige muskuloskeletale smerter generelt15. I SExSI Trial fandt vi også, at det tilsyneladende ikke var muligt at øge den samlede træningsmængde ved at tilbyde og instruere i den ekstra træning. Gruppen af patienter, der blev tilbudt den ekstra træning, havde nemlig samtidig brugt omtrent tilsvarende mindre tid på at lave den normale træning som del af deres behandling14. Denne viden kunne frembringes, fordi vi havde indsamlet data på, hvor meget skulder-træning patienterne lavede som del af behandlingen for deres skulderproblem ved hjælp af en sensor16–18, som blev monteret på træningselastikken. Sensoren indsamlede data på den samlede tid med elastik-belastning for alle de gennemførte øvelses-repetitioner. Tid brugt på træning som del af vanlig behandling blev monitoreret ved ugentlige automatiske SMS-spørgsmål til alle patienterne13. Opsummerende tydede resultaterne på, at vejen til bedre genoptræning for gruppen som helhed ikke er at tilbyde og tilskynde til en højere træningsdosis; patientgruppen lader i hvert fald ikke til at have tid eller lyst til at øge den samlede træningsmængde.
Hvad er det nye?
Det er tidligere vist, at patienternes tanker om smerte har betydning for prognosen for konservativ behandling19, men det er uklart, hvilke mekanismer der er i spil. Baseret på en række ekstra analyser af data fra SExSI Trial, som var planlagt inden projektet blev gennemført13, ses det, at patienternes tanker om smerte har betydning for, hvordan de responderer på træningen. Både i forhold til om tilbuddet om ekstra træning gør en forskel for behandlingsresultatet, og i hvilket omfang patienterne vælger at gennemføre den ekstra træning20. Resultaterne, der er publiceret i British Journal of Sports Medicine20, viser, at patienter med lavere grad af katastrofetanker havde statistisk signifikant positiv effekt af tilbuddet om ekstra træning, mens der ikke var signifikant effekt for patienter med højere grad af katastrofetanker – en gruppe for hvem effekten tenderede til at være negativ. Forskellen i effekt af den ekstra træning udgjorde 14 point på det validerede patient-rapporterede spørgeskema Shoulder Pain And Disability Index (SPADI)21–24, hvor hhv. 8 og 13 point tidligere er angivet som en klinisk relevant forskel25,26. Uafhængigt af graden af katastrofetanker var mængden af gennemført træning i løbet af en 5-6 ugers periode signifikant relateret til fremgangen i SPADI i perioden; 3 points ekstra fremgang per gennemført times elastik-belastning for den ekstra træning og 3 points ekstra fremgang per time om ugen brugt på at lave øvelser som del af den vanlige behandling. Af supplerende analyser fremgik det dog, at patienter med højere grad af katastrofetanker gennemførte signifikant mindre af den ekstra træning – den træning som gerne må gøre ondt – (2.0 vs. 3.7 timers elastik-belastning, p<0.05), mens graden af katastrofetanker ikke var relateret til, hvor meget tid der blev brugt på at lave øvelser som del af vanlig behandling.
Baseret på ovenstående er det sandsynligt, at negative tanker om smerter blandt andre faktorer kan påvirke resultatet af træningsbaseret behandling gennem en lavere gennemført træningsdosis. Forklaringen bag denne sammenhæng kan måske findes i at negative tanker om smerter forbindes med større grad af træningsinduceret hyperalgesi27. Med andre ord, at frygt for smerter kan forstærke selve smerteoplevelsen28, og at det forventede smerterespons kan reducere villigheden til at gennemføre træningen29. Der er generelt begrænset viden om sammenhængen mellem tanker om smerter og træningsdosis. Sammenhængen understøttes ikke umiddelbart af sekundære analyser baseret på et randomiseret forsøg (n=173) med patienter, der lider af lænderygsmerter. Resultatet fra et tidligere forsøg viste, at der ikke blev fundet signifikant forskel i tanker om smerter mellem subgrupper med forskellig efterlevelse af genoptræningen30. Omvendt viste resultater af sekundære analyser baseret på et andet randomiseret forsøg (n=219) blandt kvindelige arbejdere med tilbagevendende lænderygsmerter en lavere efterlevelse af en progressiv træningsintervention blandt deltagere med højere grad af aktivitetsrelateret frygt for smerte31. I tråd med dette viser data fra en klinisk kohorte med 91 atleter, der gennemgik genoptræning efter ACL rekonstruktion, at de mere pessimistiske udførte mindre af deres træning på de dage, hvor de oplevede flere smerter under genoptræningen32.
For patienterne med subakromialt smertesyndrom i SExSI Trial kan den observerede sammenhæng mellem tanker om smerter og gennemført træningsdosis dog ikke forklare den tenderende negative effekt af den ekstra træning for patienter med højere grad af katastrofetanker. En mulig forklaring på dette er, at det i sig selv er ugunstigt at opstarte træning med smerte til patienter med negative tanker om smerte. Dette er dog i modstrid med teorien om, at netop smerte-inducerende øvelser kan have en positiv effekt på individets negative tanker og frygt28, men underbygges af, at den positive sammenhæng mellem mængden af gennemført ekstra træning og fremgangen i symptomer i SExSI Trial var gældende uanset graden af negative tanker om smerte.
Vigtigste punkter til den kliniske praksis
- Der er evidens for, at træning er en god og billig behandling med potentiale til at hjælpe mange med skulderproblemer.
- Det er relevant at have for øje , hvor meget træning patienter gennemfører som del af en træningsbehandling, da mere træning ser ud til at hænge sammen med mere fremgang.
- Træningsøvelser, der frembringer smerter, kan måske være problematiske for patienter med subakromialt smertesyndrom, som har negative tanker om smerte.
- Instruktion i og tilskyndelse til ekstra træning, som gerne må gøre ondt, kan have en gavnlig effekt for patienter med subakromialt smertesyndrom, som ikke har negative tanker om smerte.
- Resultaterne indikerer, at træningsbehandling bør tilpasses til den enkeltes tanker om smerter.
FAKTA
Om forskningsprojektet der omtales:
Projektet er gennemført på Hvidovre Hospital, og ledet af Docent, fysioterapeut og ph.d. Mikkel Bek Clausen i samarbejde med Professor i Ortopædkirurgi, fysioterapeut Kristian Thorborg og Professor i Ortopædkirurgi, læge Per Hölmich, og er et samarbejde mellem Ortopædkirurgisk afdeling på Hvidovre Hospital, Københavns Universitet, Aalborg Universitet og Institut for Terapeut og Jordemoderuddannelser på Københavns Professionshøjskole, hvor Mikkel er ansat. Projektet er støttet af Fysioterapipraksisfonden og Gigtforeningen.
Artiklen der omtales: Titel og forfattere
Titel: Level of pain catastrophizing determines if patients with longstanding subacromial impingement benefit from more resistance exercise – pre-defined secondary analyses from a pragmatic randomized controlled trial (the SExSI-Trial)
Forfattere: Mikkel Bek Clausen, Michael Skovdal Rathleff, Thomas Graven-Nielsen, Thomas Bandholm, Karl Bang Christensen, Per Hölmich, Kristian Thorborg
Link: https://bjsm.bmj.com/content/57/13/842
Referencer
1. Sørensen L, van Tulder M, Johannsen HV, et al. Costs of shoulder disorders in Denmark: a nationwide cost-of-illness study investigating 617,334 patients and matched controls. Pain. 2022;163(11):2162-2171. doi:10.1097/j.pain.0000000000002610
2. Clausen MB, Merrild MB, Holm K, et al. Less than half of patients in secondary care adheres to clinical guidelines for subacromial pain syndrome and have acceptable symptoms after treatment: A Danish nationwide cohort study of 3306 patients. Musculoskelet Sci Pract. 2021;52:102322. doi:10.1016/j.msksp.2021.102322
3. Clausen MB, Nielsen MF, Merrild MB, Hölmich P, Thorborg K. High incidence of lost workdays in patients with subacromial impingement syndrome. Dan Med J. 2021;(in press). https://www.ucviden.dk/da/publications/high-incidence-of-lost-workdays-in-patients-with-subacromial-impi
4. Tekeoglu I, Ediz L, Hiz O, Toprak M, Yazmalar L, Karaaslan G. The relationship between shoulder impingement syndrome and sleep quality. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(3):370-374.
5. MacDermid JC, Ramos J, Drosdowech D, Faber K, Patterson S. The impact of rotator cuff pathology on isometric and isokinetic strength, function, and quality of life. J Shoulder Elb Surg Am Shoulder Elb Surg Al. 2004;13(6):593-598. doi:10.1016/S1058274604001247
6. Danmark, Sundhedsstyrelsen. Behandling af patienter med subakromielt smertesyndrom i skulderen (impingement syndrom/rotator-cuff syndrom): national klinisk retningslinje. Sundhedsstyrelsen; 2021.
7. Vandvik PO, Lähdeoja T, Ardern C, et al. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline. BMJ. 2019;364:l294. doi:10.1136/bmj.l294
8. Danish Health Authority. National Clinical Guideline on Diagnostics and Treatment of Patients with Selected Shoulder Conditions.; 2016. Accessed March 15, 2018. https://www.sst.dk/da/udgivelser/2013/~/media/FCAD4C2F10564900983B5BDC15D764DD.ashx
9. Lowry V, Lavigne P, Zidarov D, Matifat E, Cormier AA, Desmeules F. A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines on the Diagnosis and Management of Various Shoulder Disorders. Arch Phys Med Rehabil. Published online October 11, 2023. doi:10.1016/j.apmr.2023.09.022
10. National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af patienter med udvalgte skulderlidelser (Høringsversion). Published online June 14, 2013.
11. Malliaras P, Johnston R, Street G, et al. The Efficacy of Higher Versus Lower Dose Exercise in Rotator Cuff Tendinopathy: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arch Phys Med Rehabil. 2020;0(0). doi:10.1016/j.apmr.2020.06.013
12. Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B, Adolfsson L, Johansson K. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ. 2012;344:e787.
13. Clausen MB, Bandholm T, Rathleff MS, et al. The Strengthening Exercises in Shoulder Impingement trial (The SExSI-trial) investigating the effectiveness of a simple add-on shoulder strengthening exercise programme in patients with long-lasting subacromial impingement syndrome: Study protocol for a pragmatic, assessor blinded, parallel-group, randomised, controlled trial. Trials. 2018;19(1):154. doi:10.1186/s13063-018-2509-7
14. Clausen MB, Hölmich P, Rathleff M, et al. Effectiveness of Adding a Large Dose of Shoulder Strengthening to Current Nonoperative Care for Subacromial Impingement: A Pragmatic, Double-Blind Randomized Controlled Trial (SExSI Trial). Am J Sports Med. Published online May 28, 2021:03635465211016008. doi:10.1177/03635465211016008
15. Smith BE, Hendrick P, Smith TO, et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. Published online June 8, 2017. doi:10.1136/bjsports-2016-097383
16. Rathleff MS, Bandholm T, Ahrendt P, Olesen JL, Thorborg K. Novel stretch-sensor technology allows quantification of adherence and quality of home-exercises: a validation study. Br J Sports Med. 2014;48(8):724-728. doi:10.1136/bjsports-2012-091859
17. Rathleff MS, Thorborg K, Rode LA, et al. Adherence to commonly prescribed, home-based strength training exercises for the lower extremity can be objectively monitored using the bandcizer. J Strength Cond Res. 2015;29(3):627-636. doi:10.1519/JSC.0000000000000675
18. Skovdal Rathleff M, Thorborg K, Bandholm T. Concentric and eccentric time-under-tension during strengthening exercises: validity and reliability of stretch-sensor recordings from an elastic exercise-band. PloS One. 2013;8(6):e68172. doi:10.1371/journal.pone.0068172
19. Chester R, Jerosch-Herold C, Lewis J, Shepstone L. Psychological factors are associated with the outcome of physiotherapy for people with shoulder pain: a multicentre longitudinal cohort study. Br J Sports Med. 2018;52(4):269-275. doi:10.1136/bjsports-2016-096084
20. Clausen MB, Rathleff MS, Graven-Nielsen T, et al. Level of pain catastrophizing determines if patients with longstanding subacromial impingement benefit from more resistance exercise – pre-defined secondary analyses from a pragmatic randomized controlled trial (the SExSI-Trial). Br J Sports Med. 2022(In press).
21. Angst F, Schwyzer HK, Aeschlimann A, Simmen BR, Goldhahn J. Measures of adult shoulder function: Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand Questionnaire (DASH) and its short version (QuickDASH), Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Society standardized shoulder assessment form, Constant (Murley) Score (CS), Simple Shoulder Test (SST), Oxford Shoulder Score (OSS), Shoulder Disability Questionnaire (SDQ), and Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI). Arthritis Care Res. 2011;63 Suppl 11:S174-188. doi:10.1002/acr.20630
22. Roach KE, Budiman-Mak E, Songsiridej N, Lertratanakul Y. Development of a shoulder pain and disability index. Arthritis Care Res Off J Arthritis Health Prof Assoc. 1991;4(4):143-149.
23. Christensen KB, Thorborg K, Hölmich P, Clausen MB. Rasch validation of the Danish version of the shoulder pain and disability index (SPADI) in patients with rotator cuff-related disorders. Qual Life Res Int J Qual Life Asp Treat Care Rehabil. 2019;28(3):795-800. doi:10.1007/s11136-018-2052-8
24. Christiansen DH, Andersen JH, Haahr JP. Cross-cultural adaption and measurement properties of the Danish version of the Shoulder Pain and Disability Index. Clin Rehabil. 2013;27(4):355-360. doi:10.1177/0269215512456220
25. Angst F, Goldhahn J, Drerup S, Aeschlimann A, Schwyzer HK, Simmen BR. Responsiveness of six outcome assessment instruments in total shoulder arthroplasty. Arthritis Rheum. 2008;59(3):391-398. doi:10.1002/art.23318
26. Paul A, Lewis M, Shadforth MF, Croft PR, Van Der Windt D a. WM, Hay EM. A comparison of four shoulder-specific questionnaires in primary care. Ann Rheum Dis. 2004;63(10):1293-1299. doi:10.1136/ard.2003.012088
27. Brellenthin AG, Crombie KM, Cook DB, Sehgal N, Koltyn KF. Psychosocial Influences on Exercise-Induced Hypoalgesia. Pain Med Malden Mass. 2017;18(3):538-550. doi:10.1093/pm/pnw275
28. Smith BE, Hendrick P, Bateman M, et al. Musculoskeletal pain and exercise—challenging existing paradigms and introducing new. Br J Sports Med. 2019;53(14):907-912. doi:10.1136/bjsports-2017-098983
29. Littlewood C, Malliaras P, Mawson S, May S, Walters S. Patients with rotator cuff tendinopathy can successfully self-manage, but with certain caveats: a qualitative study. Physiotherapy. 2014;100(1):80-85. doi:10.1016/j.physio.2013.08.003
30. Arensman RM, Heymans MW, Kloek CJJ, et al. Trajectories of Adherence to Home-Based Exercise Recommendations Among People With Low Back Pain: A Longitudinal Analysis. Phys Ther. Published online September 5, 2023:pzad091. doi:10.1093/ptj/pzad091
31. Taulaniemi A, Kankaanpää M, Rinne M, Tokola K, Parkkari J, Suni JH. Fear-avoidance beliefs are associated with exercise adherence: secondary analysis of a randomised controlled trial (RCT) among female healthcare workers with recurrent low back pain. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2020;12:28. doi:10.1186/s13102-020-00177-w
32. Essery R, Geraghty AWA, Kirby S, Yardley L. Predictors of adherence to home-based physical therapies: a systematic review. Disabil Rehabil. 2017;39(6):519-534. doi:10.3109/09638288.2016.1153160
