Tendinopati: Diagnostik, rehabilitering og retur til sport

Forfatter: Christian Lund Straszek, Fysioterapeut, M.Sc.

Stillingsbetegnelse/affiliering (forfatter):

Adjunkt, Fysioterapeutuddannelsen ved UCN, Selma Lagerløfs Vej 2, 9220 Aalborg Øst

Forskningsassistent, Center for Almen Medicin ved Aalborg Universitet, Fyrklidevej 7, 9220 Aalborg Øst

Korrespondance:

E-mail: chs@ucn.dk

Medforfattere: Esben Kjeldgaard Jensen, Fysioterapeut, M.Sc. og Lisbeth Lund Pedersen, Fysioterapeut, M.Sc

Resumé:

Tendinopati er en klinisk betegnelse for sene-relaterede overbelastningsskader, som medfører smerte, lokal hævelse og funktionelle begrænsninger. Tendinopatier udgør en betydelig andel af overbelastningsskader blandt aktive sportsudøvere. Ofte resulterer en tendinopati i længere perioder med fravær fra sport og fysisk aktivitet generelt. Ved at planlægge og gennemføre et målrettet rehabiliteringsforløb, er det dog muligt for atleten at forsætte sin sport sideløbende med rehabiliteringen. I denne blog opsummerer vi diagnosticeringen af tendinopati og beskriver en systematisk tilgang til den tidlige og den sene rehabilitering, specielt med fokus på Achilles – og Patella tendinopati. Referencer og uddybning kan findes i Dansk Sportsmedicins temanummer om tendinopati fra januar 2016 som ligger under arkiv.

Ætiologi, patologi og diagnostik:

Tendinopati dækker over en række overbelastningsrelaterede seneskader som medfører smerte, lokal hævelse og funktions begrænsninger (1). Den underliggende ætiologi er endnu ukendt og patogenesen har været genstand for megen debat igennem tiden (1). Der er dog konsensus om, at udviklingen af smertefulde tendinopatier er multifaktoriel, hvor man tidligere anså inflammation som værende den primære årsag (2). Selvom tendinopatier også ses i den almene befolkning, så er problematikken særdeles hyppig blandt atleter. Eksempelvis er forekomsten af Patella tendinopati på 44.6% og 31.9% blandt henholdsvis elite volleyball – og basketballspillere (3).

Det kliniske billede vil ofte være præget af længerevarende ubehag og hævelse lokalt i senen, som kan relateres til øget belastning og træningsmængde (4,5). Atleten vil ofte opleve smerter og funktionelle begrænsninger under aktiviteter med stor kraftudvikling (fx hop/spring), hvorimod cykling og gang ofte kan udføres uden symptomer (6). Et studie har fundet, at smerterne kan afhjælpes ved hvile og reduceres ved opvarmning (7).

Den kliniske diagnose stilles ud fra kombinationen af en grundig anamnese, funktionsundersøgelser og eventuelt regionsspecifikke test (8). Ultralydsscanning er den hyppigst anvendte billeddiagnostiske undersøgelsesmetode, eftersom den er billigere og mindre omfattende end en MR skanning (8). Billeddiagnostiske undersøgelser er et godt supplement til anamnesen og de kliniske test, men må aldrig stå alene i diagnosticeringen af tendinopati. Figur 1 illustrerer nogle af de kliniske undersøgelser som kan anvendes i diagnosticeringen af henholdsvis Patella – Achilles tendinopati.

Figur 1: Klinisk undersøgelse ved Patella og Achilles tendinopati [Efter Pedersen et al. 2016 (9)]

Den tidlige rehabilitering (0-12 uger):

Som kliniker er det vigtigt at notere sig, at der ikke findes en ”one size fits all” model i behandlingen af tendinopati. Derfor bør træning og patientuddannelse målrettes den enkelte atlet (10). Dernæst er det langt fra alle atleter, som helt må afstå fra at dyrke deres sport på grund af en tendinopati (11). Ved at udvælge dele af træningen, som atleten kan udføre uden symptomer, samt tilpasse træningsmængde og intensitet, kan en atlet følge den normale træning sideløbende med rehabiliteringen (11).

I den helt tidlige del af rehabiliteringen kan atleter med Patella tendinopati opleve en kortvarig smertelindring ved isometrisk træning af m. Quadriceps muskulaturen (12,13). Der er endnu ikke fundet en lignende effekt på Achilles tendinopati. Den isometrisk træning har primært til formål at smertelindre og bør erstattes af dynamisk styrketræning når dette kan udføres med lette eller ingen gener (14). For at modvirke unødig dekonditionering og muskelatrofi bør atleten vejledes i alternative træningsmuligheder, som kan udføres sideløbende med den isometriske – og den dynamisk styrketræning (14,15).

Der er stærk evidens for at behandle Achilles tendinopati med langsom tung styrketræning eller excentrisk styrketræning. Det tyder endvidere på, at langsom tung styrketræning også kan anvendes til Patella tendinopati (14,16). Det anbefales at følge progressionsplanen (Se Tabel 1) for den langsomme tunge styrketræning igennem rehabiliteringen (16,17). Den dynamiske styrketræning bør vare i mindst 12 uger og gerne indtil atleten har genoptaget sin sport (11,14).

Tabel 1 – Langsom tung styrketræning, plan for progression [Fra Pedersen et al. 2016 (9))

Den sene rehabilitering:

Efter 12 uger med dynamisk styrketræning vil mange atleter opleve en stagnering, hvor styrketræning ikke medfører et tilstrækkeligt udbytte. Atleten vil ofte være symptomfri under træning og ønsker derfor at vende tilbage til sin sport på fuldt blus (15). Som kliniker er det vigtigt at have for øje, at symptomer og vævstolerancen ikke altid stemmer overens, og at en forceret opstart kan ende med en opblussen i symptomer og/eller en ny skade (18,19). Eftersom senevævet ofte skal kunne modstå aktiviteter med stor kraftudvikling, er det essentielt at introducere plyometrisk træning, inden atleten vender fuldt tilbage til sin sport. Der arbejdes med deceleration, acceleration, cutting samt hop og landing i kontrollerede forhold uden bold og modstander (14,15). Hos en volleyballspiller er det ikke unormalt at lave 300 hop under en almindelig træning, hvorfor fokus bør være på at øge mængden af gentagelser, inden der fokuseres på kraftudviklingen (14,20). Når en atlet skal retur til sin sport, skal træningen være progredieret til et niveau som afspejler de krav, som sporten normalvis stiller til atleten. Træningspas, kamp og turnering som kræver stor kraftudvikling bør ikke udføres mere en 3 gange om ugen. Denne regel er gældende i det første år efter rehabiliteringsforløbet (14,15).

Monitorering og effektmål:

Systematisk anvendelse af effektmål kan være med til, at motivere atleten samt hjælpen klinikeren med at vurdere hvornår det er mest hensigtsmæssigt at progrediere træningen. De to spørgeskema VISA- A og VISA-P fra Victorian Institute of Sports Assessment anses som valide og reliable redskaber til, at monitorere funktion og deltagelse på månedlig basis blandt atleter med henholdsvis Achilles – og Patella tendinopati (21,22). Ydermere kan det være givende for både kliniker og atlet, at anvende en numerisk rangskala til at vurdere belastningens indvirkning på smertens intensitet. Ved brug af en numerisk rangskala anses en smerteintensitet mellem 0-5 (ud af 10) som værende acceptabelt (15). For atleter med Patella tendinopati kan ”triple hop for distance”- testen anvendes som klar-test (14). I tilfælde med Achilles tendinopati kan heel rise-test på tid anvendes (15).

Mulige faldgruber:

Hvis den positive effekt af rehabiliteringen udebliver, bør man som kliniker overveje en række af faldgruber. Det drejer sig blandt andet om manglende forventningsafstemning med atleten, central sensibilisering og systemisk sygdom (14). Figur 2 illustrerer en udvidet række af faldgruber foreslået af Malliaras et al. (14).

Figur 2: Mulige faldgruber i rehabiliteringen [Efter Pedersen et al. 2016 (9) og Malliaras et al (14)]

Referencer:

1. Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Overuse tendon conditions: Time to change a confusing terminology. Arthroscopy. 1998;
2. Magnan B, Bondi M, Pierantoni S, Samaila E. The pathogenesis of Achilles tendinopathy: A systematic review. Foot and Ankle Surgery. 2014.
3. O.B. L, L. E, R. B. Prevalence of jumper’s knee among elite athletes from different sports: A cross-sectional study. Am J Sports Med. 2005;
4. Maffulli N, Sharma P, Luscombe KL. Achilles tendinopathy: Aetiology and management. Journal of the Royal Society of Medicine. 2004.
5. Khan KM, Maffulli N, Coleman BA, Cook JL, Taunton JE. Patellar tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management. Br J Sport Med. 1998;
6. Lichtwark GA. In vivo mechanical properties of the human Achilles tendon during one-legged hopping. J Exp Biol. 2005;
7. Kountouris A, Cook J. Rehabilitation of Achilles and patellar tendinopathies. Best Practice and Research: Clinical Rheumatology. 2007.
8. Scott A, Docking S, Vicenzino B, Alfredson H, Zwerver J, Lundgreen K, et al. Sports and exercise-related tendinopathies: A review of selected topical issues by participants of the second International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS) Vancouver 2012. Br J Sports Med. 2013;
9. Pedersen LL, Straszek CL, Kjeldgaard E. Tendinopati og rehabilitering: Den tidlige fase. Dansk Sport. 2016;(1).
10. Davenport TE, Kulig K, Matharu Y, Blanco CE. The EdUReP Model for Nonsurgical Management of Tendinopathy. Phys Ther. 2005;85(10):1093–103.
11. Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with achilles tendinopathy: A randomized controlled study. Am J Sports Med. 2007;
12. Rio E, Kidgell D, Purdam C, Gaida J, Moseley GL, Pearce AJ, et al. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2015;
13. van Ark M, Cook JL, Docking SI, Zwerver J, Gaida JE, van den Akker-Scheek I, et al. Do isometric and isotonic exercise programs reduce pain in athletes with patellar tendinopathy in-season? A randomised clinical trial. J Sci Med Sport. 2016;
14. Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations. J Orthop Sport Phys Ther. 2015;
15. Grävare Silbernagel K, Crossley KM. A Proposed Return-to-Sport Program for Patients With Midportion Achilles Tendinopathy: Rationale and Implementation. J Orthop Sport Phys Ther. 2015;
16. Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, Øhlenschlæger T, Kjær M, Magnusson SP. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2015;
17. Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, Doessing S, Hansen P, Laursen AH, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sport. 2009;
18. Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. Full symptomatic recovery does not ensure full recovery of muscle-tendon function in patients with Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2007;
19. Hägglund M, Walden M, Ekstrand J. Lower reinjury rate with a coach-controlled rehabilitation program in amateur male soccer: A randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2007;
20. Bahr MA, Bahr R. Jump frequency may contribute to risk of jumper’s knee: a study of interindividual and sex differences in a total of 11,943 jumps video recorded during training and matches in young elite volleyball players. Br J Sports Med. 2014;
21. Hernandez-Sanchez S, Hidalgo MD, Gomez A. Responsiveness of the VISA-P scale for patellar tendinopathy in athletes. Br J Sports Med. 2014;
22. Iversen JV, Bartels EM, Langberg H. The victorian institute of sports assessment – achilles questionnaire (visa-a) – a reliable tool for measuring achilles tendinopathy. Int J Sport Phys Ther. 2012;