UDREDNING OG BEHANDLING AF VEDVARENDE SYMPTOMER EFTER HJERNERYSTELSE I SPORT

Forfatter:   

Lisbeth Lund Pedersen, fysioterapeut, MSc.PT, specialist i Sportsfysioterapi

Ansat:     

Medlem af arbejdsgruppe omkring hjernerystelse i sport i samarbejde med Danmarks Idrætsforbund og Dansk Idrætsmedicinsk selskab. Sundhedsfaglig konsulent, Københavns kommune

Email:

lislp@hotmail.com

Baggrund

En arbejdsgruppe bestående af repræsentanter for hhv. Dansk Idrætsmedicinsk Selskab (DIMS), Danmarks Idrætsforbund (DIF) og Dansk Selskab for Sportsfysioterapi (DSSF) har siden 2017 arbejdet med formidling af håndtering af den akutte hjernerystelse til idrætsudøvere, trænere, pårørende og specialforbund. Som et resultat af dette arbejde lancerede DIF i foråret 2018 en mediekampagne og en hjemmeside med oplysninger og materiale til spillere, trænere og forældre samt sundhedsfaglige, herunder bl.a. plakater og videoer. Se mere på www.sportshjernerystelse.dk

Arbejdsgruppens andet formål var at etablere et fagligt netværk af sundhedsfaglige med særlig interesse og kompetence inden for hjernerystelse i sport samt at kortlægge udrednings- og behandlingstilbud i Danmark til idrætsudøvere med vedvarende symptomer efter en hjernerystelse.

Denne artikel omhandler anbefalinger til udredning og behandling af vedvarende symptomer efter en hjernerystelse i sport. Desuden præsenteres kort de tværfaglige behandlingssteder i Danmark samt henvisnings- og finansieringsmuligheder for disse.

Vedvarende symptomer efter hjernerystelse i sport

Vedvarende symptomer efter hjernerystelse defineres af the Concussion in Sport Group (CISG) som symptomer med en varighed på mere 10-14 dage efter skaden (4 uger for børn) og repræsenterer symptomer der varer længere end den forventede tid til klinisk bedring. (1, 2). Klinisk bedring defineres som tilbagevenden til normale aktiviteter, herunder skole og sport samt ophør af post-commotio symptomer; f.eks. normal balance og kognitiv funktion (3)

Det estimeres at 10-30 % af idrætsudøvere med hjernerystelse har vedvarende symptomer (4). Estimaterne afhænger af den tidsramme der anvendes til at definere vedvarende symptomer samt den kohorte der undersøges (4).

Litteraturen omkring udredning og behandling af vedvarende symptomer er sparsom og baseret på tværsnitsstudier og case-serier. Anbefalingerne er dermed baseret på evidens af lav kvalitet (2).

Der er stor forskellighed i den kliniske præsentation af vedvarende symptomer. Symptomerne ved en sportsrelateret hjernerystelse kan ikke forklares ud fra en simpel patofysiologisk model, men kendetegnes ved en række non-specifikke symptomer, som ikke er specifikke for en hjernerystelse, f.eks. hovedpine, lysfølsomhed eller svimmelhed (1, 2).

Det foreslås at gruppere symptomerne i kliniske profiler med henblik på at målrette udredning og behandling efter de specifikke symptomer og årsagerne til disse (Figur 1) (2, 5, 6). Der kan være én dominerende klinisk profil, men oftest er der overlap i den kliniske præsentation (5, 6).

Udredning og behandling

Udredningen bør som minimum indeholde en grundig anamnese (skadessituation, akutte og kroniske symptomer, tidligere sygdomshistorie), en grundig fysisk undersøgelse (cervikalcolumna, vestibulær og okulomotorisk funktion og evt. træningstolerance) samt neurokognitive test (1, 2, 5). Der er sjældent behov for billeddiagnostik (1, 2, 5).

Det anbefales at udredning og behandling af komplicerede tilfælde af vedvarende symptomer efter en hjernerystelse varetages af et multidisciplinært team med erfaring i hjernerystelse i sport (1, 2, 5). Ved vedvarende symptomer af mere end 4 ugers varighed anbefales neuropsykologisk test af neuropsykolog (7).

Behandlingen bør målrettes de specifikke primære og sekundære diagnoser, der er identificeret ved undersøgelsen. Evidensen for interventioner til behandling af vedvarende symptomer er som nævnt begrænset og af lav kvalitet (2):

• Individuelt tilpasset aerob træning, der ikke forværrer symptomerne, betragtes som en sikker intervention til personer med vedvarende symptomer efter en hjernerystelse (1, 2)
• Fysioterapi, målrettet cervikale eller vestibulære symptomer (1, 2)
• Kognitiv adfærdsterapi (cognitive behavioural therapy) ved vedvarende humør- og adfærdsmæssige symptomer (1, 2)
• Der er begrænset evidens for anvendelse af farmakologisk behandling af vedvarende symptomer efter en hjernerystelse i sport (1, 2)

Tværfaglig behandling af vedvarende symptomer efter hjernerystelse i danmark

Der findes seks tværfaglige hjerneskadecentre i Danmark, som foretager udredning og behandling af vedvarende symptomer efter en hjernerystelse. Alle centrene har været kontaktet telefonisk med henblik på kortlægning af tilbud, henvisnings- og finansieringsmuligheder. Der er tre kommunale centre og tre private centre. På centrene er der oftest ansat neuropsykologer, fysioterapeuter, ergoterapeuter, og socialrådgivere. Desuden samarbejdes med neuro-optometrister, som arbejder med synsfunktion.

De kommunale hjerneskadecentre

Odense, Århus og Ålborg er tværfaglige kommunale tilbud, som kun modtager personer, hvor offentlig finansiering af tilbuddet medfølger. Kommunens hjerneskadekoordinator eller sagsbehandler i jobcenter kan henvise til og bevillige et udredning- og behandlingsforløb på baggrund af forskellige lovgivninger, f.eks. lov om aktiv beskæftigelsesindsats. Kravene til lovgivningen skal opfyldes, før et forløb kan bevilliges.

Forløbene er baseret på en biopsykosocial tilgang og er fokuseret på tilbagevenden til arbejdsmarkedet og foregår oftest på små hold. I Århus ses borgere tidligt i forløbet, mens Odense og Ålborg primært ser borgere, der har haft en længere sygemelding.

De private hjerneskadecentre

BOMI Roskilde, Vejlefjord og Center for Hjerneskade København har private tilbud, hvor alle kan modtage udredning og behandling mod betaling.

Betalingen kan foregå via personlige forsikrings- og pensionsordninger, via egen- eller arbejdsgiverbetaling eller via offentlig finansiering som beskrevet ovenfor. Det kræver oftest en henvisning fra en læge for at opnå finansiering via forsikrings- eller pensionsordning. Der følger ikke offentlig finansiering med en lægehenvisning til disse tilbud.

BOMI Roskilde har samarbejdsaftaler med en række kommuner (offentlig finansiering) og ser borgere tidligt i forløbet. Forløbene er fokuseret på tilbagevenden til arbejdsmarkedet.

På Vejlefjord foregår udredning og behandling, mens man er indlagt i en periode på 10-12 dage.

Center for Hjerneskade i København har tilbud til personer med vedvarende symptomer efter en hjernerystelse, både tidligt og senere i forløbet. Center for hjerneskade har desuden udviklet et særligt tilrettelagt forløb for eliteidrætsudøvere med symptomer, der har varet længere end 4 uger.

Øvrige muligheder

Hvis en speciallæge vurderer, at der en funktionsevnenedsættelse efter en hjernerystelse og der er et genoptræningspotentiale kan udarbejdes en genoptræningsplan efter Sundhedslovens §140.

Nogle kommuner har tilbud via egne hjerneskadecentre og centre for specialundervisning for voksne. Den kommunale hjerneskadekoordinator kan kontaktes for yderligere information.

Som studerende på en videregående uddannelse kan man via studievejleder søge om specialpædagogisk støtte i forbindelse med studiet. I sådanne tilfælde kan et udredningsforløb i et af hjerneskadecentrene bevilliges med henblik på vurdering af behovet for støtte.

Opsummering

Ved vedvarende symptomer efter en hjernerystelse uden bedring efter 2 uger (4 uger hos børn) anbefales målrettet udredning og behandling af symptomer af sundhedsfaglige med erfaring i behandling af hjernerystelse. Udredning og behandling kan med fordel være multidisciplinær og rettes mod grupper af symptomer. I Danmark findes seks tværfaglige hjerneskade centre, ligesom kommunerne også kan have lokale tilbud. Der er forskellige henvisningsmuligheder, herunder forskellige lovgivninger (sundhedslov og lov om aktiv beskæftigelsesindsats) og finansieringsmuligheder.

Referencer

1. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, Aubry M, Bailes J, Broglio S, et al. Consensus statement on concussion in sport—the 5^th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. 2017;51(11):838-47.
2. Makdissi M, Schneider KJ, Feddermann-Demont N, Guskiewicz KM, Hinds S, Leddy JJ, et al. Approach to investigation and treatment of persistent symptoms following sport-related concussion: a systematic review. British journal of sports medicine. 2017;51(12):958-68.
3. Iverson GL, Gardner AJ, Terry DP, Ponsford JL, Sills AK, Broshek DK, et al. Predictors of clinical recovery from concussion: a systematic review. British journal of sports medicine. 2017;51(12):941-8.
4. Makdissi M, Cantu RC, Johnston KM, McCrory P, Meeuwisse WH. The difficult concussion patient: what is the best approach to investigation and management of persistent (>10 days) postconcussive symptoms? 2013;47(5):308-13.
5. Collins MW, Kontos AP, Reynolds E, Murawski CD, Fu FH. A comprehensive, targeted approach to the clinical care of athletes following sport-related concussion. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2014;22(2):235-46.
6. Harmon KG, Clugston JR, Dec K, Hainline B, Herring SA, Kane S, et al. American Medical Society for Sports Medicine Position Statement on Concussion in Sport. 9000;Publish Ahead of Print.
7. Patricios JS, Ardern CL, Hislop MD, Aubry M, Bloomfield P, Broderick C, et al. Implementation of the 2017 Berlin Concussion in Sport Group Consensus Statement in contact and collision sports: a joint position statement from 11 national and international sports organisations. British journal of sports medicine. 2018;52(10):635-41.