Scapula – kinesi eller dyskinesi?

Resume

Subacromial impingement syndrom er den hyppigst diagnosticerede skulderlidelse. Diagnosen stilles på baggrund af kliniske test, og på trods af den tvivlsomme nøjagtighed af testene er SIS bredt accepteret som diagnostisk label. I den kliniske undersøgelse af patienter med SIS indgår ofte også en observation af scapula, både position og under bevægelse. Tydelige ændringer i scapulas aktive bevægelse beskrives som scapula dyskinesi, og ‘scapula dyskinesi test’ er anbefalet af eksperter til bedømmelse af scapula dyskinesi. Scapula-fokuseret træning er foreslået som genoptræning til patienter med SIS. Evidensen af scapula-fokuseret træning er samlet i et systematisk review og metaanalyse, hvor der er fundet en lille fordel ved scapula-fokuseret træning sammenlignet med traditionel genoptræning. Resultaterne bør dog tolkes med forsigtighed grundet interventionernes korte varighed og et beskedent antal patienter. Generelt er der usikkerhed om relevansen af at identificere og behandle scapula dyskinesi hos patienter med SIS. Vi er på Hvidovre ved at undersøge betydningen af scapula dyskinesi i rehabiliteringen af patienter med SIS.

Scapula kinematik og muskelfunktion

Skulderskader er en af de mest hyppige muskuloskeletale problematikker, hvoraf subacromial impingement er den oftest diagnosticerede tilstand i skulderen(1). “Subacromial impingement” (SIS) blev først introduceret som en strukturel, specifik diagnose forårsaget af afklemning af strukturer i skulderen. SIS er accepteret som diagnostisk label, men diagnosen stilles primært på baggrund af kliniske test med tvivlsom nøjagtighed og er generelt for uspecifikt til at guide behandlingen tilstrækkeligt(2). Den diagnostiske label SIS påskrives således omtrent halvdelen af alle skulderproblemer, hvorfor diagnosen omfavner en bred variation af patienter med forskellig symptomatologi trods den fælles diagnostiske label(3).

I den kliniske undersøgelse og vurdering af skulderpatienter indgår ofte en bedømmelse af scapulas position og/eller dynamiske bevægelse, hvor dynamiske ændringer af scapulas bevægelse benævnes “scapula dyskinesi”. Generelt ses patienter med SIS ofte at have nedsat opad- og udad rotation af scapula(4) samt nedsat aktivering af serratus anterior og nedre trapezius(5) ved aktiv bevægelse af skulderen. I klinikken anbefales ‘Scapula dyskinesi test’ (SDT) til vurdering af scapula dyskinesi i fleksion og abduktion(6). Her vurderes scapula funktion overordnet som enten: 1) normal 2) let dyskinesi eller 3) tydelig dyskinesi(7) og ikke mellem forskellige typer af dyskinesi (winging, shrug eller dump). Testen er oprindeligt udviklet på atleter, og på Hvidovre Hospital har vi undersøgt intertester reliabilitet på målgruppen ved 27 patienter med SIS og fundet moderat reliabilitet (vægtet kappa k=0.59). En binær opdeling og en mere striks definition af dyskinesi viste større overensstemmelse mellem to testeres bedømmelser(k=0.68)(8).

Scapula-fokuseret rehabilitering.

I de nationale kliniske guidelines for skulderlidelser anbefales det, at patienterne bør træne i et forløb af minimum tre måneders varighed. Scapula-fokuseret træning kan være en trænings tilgang, hvor formålet er at genoprette den normale scapulohumerale rytme (mindske scapula dyskinesi) med udgangspunkt i de muskulære og bevægelighedsdeficits, der ses hos patientgruppen. Træningen er tiltænkt at adressere scapulas bevægelser, øge styrken, rekrutteringen og muskel længden(9,10). Relevansen af scapula-fokuseret træning som behandling til SIS er dog usikker. I et systematisk review fra 2016(9) blev således kun fire studier, der sammenligner scapula-fokuseret træning med generel genoptræning, identificeret. Generelt findes en lille fordel ved scapula-fokuseret træning efter 4-6 uger, målt på smerte og funktion(9). Forfatterne understreger begrænsningen ved interventionernes korte varighed og derved betvivles den kliniske relevans af forskellen på længere sigt. Kun ét studie (Struyf 2013)(11) følger patienterne længere end 6 uger og efter endt intervention. Forskellen der ses mellem de to grupper efter 6 uger aftager markant frem til opfølgningen 3 måneder senere, hvor forskellen ved 6 uger er tilnærmelsesvis udlignet. Der indgår 22 patienter i studiet fra Struyf (2013), derfor bør resultaterne tolkes med forsigtighed.

Grundet den begrænsede evidens på området synes effekten af scapula-fokuseret træning derfor stadig uvis, og relevansen af scapula-fokuseret træning som behandling af SIS synes uklar. Det er tidligere foreslået, at scapula dyskinesi hos patienter med SIS har negativ betydning for prognosen(6,12), men ligeledes her er evidensen begrænset. Således fandt Christiansen et al.(13) ingen forskel i patient rapporterede ændringer efter 3 måneder mellem SIS patienter med og uden scapula dyskinesi, samt ingen association mellem positiv ændring af scapulas bevægelse og hvorvidt patienterne modtog fysioterapi. Antallet af patienter i follow-up analyserne var dog for lav (n=33) til at understøtte egentlige konklusioner.

Generelt er der stadig meget usikkerhed omkring relevansen af at vurdere og behandle scapula dyskinesi. Der sættes spørgsmålstegn ved den kliniske værdi af scapula dyskinesi hos patienter med SIS, men dette må ses med forbehold for begrænsningerne i den nuværende litteratur. Hvorvidt og hvordan scapula dyskinesi påvirker rehabilitering af patienter med SIS er endnu relativt ukendt, dette er blandt andet en af de ting, vi på Hvidovre hospital er ved at undersøge i forbindelse med et større RCT-studie(8). Her vil vi ved at undersøge, om patienter med og uden scapula dyskinesi har forskellig effekt af hhv. den generelle genoptræning og af en add-on styrketrænings intervention.

Litteraturliste

1. Steinfeld R, Valente RM, Stuart MJ. A commonsense approach to shoulder problems. Mayo Clin Proc. 1999 Aug;74(8):785–94.
2. Cools AM, Michener LA. Shoulder pain: can one label satisfy everyone and everything? Br J Sports Med. 2017 Mar;51(5):416–7.
3. Ostör AJK, Richards CA, Prevost AT, Speed CA, Hazleman BL. Diagnosis and relation to general health of shoulder disorders presenting to primary care. Rheumatology . 2005 Jun;44(6):800–5.
4. Ludewig PM, Reynolds JF. The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2009 Feb;39(2):90–104.
5. Phadke V, Camargo P, Ludewig P. Scapular and rotator cuff muscle activity during arm elevation: A review of normal function and alterations with shoulder impingement. Rev Bras Fisioter. 2009 Feb 1;13(1):1–9.
6. Kibler WB, Ludewig PM, McClure PW, Michener LA, Bak K, Sciascia AD. Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement from the “Scapular Summit.” Br J Sports Med. 2013 Sep;47(14):877–85.
7. McClure P, Tate AR, Kareha S, Irwin D, Zlupko E. A clinical method for identifying scapular dyskinesis, part 1: reliability. J Athl Train. 2009 Mar;44(2):160–4.
8. Clausen MB, Bandholm T, Rathleff MS, Christensen KB, Zebis MK, Graven-Nielsen T, et al. The Strengthening Exercises in Shoulder Impingement trial (The SExSI-trial) investigating the effectiveness of a simple add-on shoulder strengthening exercise programme in patients with long-lasting subacromial impingement syndrome: Study protocol for a pragmatic, assessor blinded, parallel-group, randomised, controlled trial. Trials. 2018 Mar 2;19(1):154.
9. Bury J, West M, Chamorro-Moriana G, Littlewood C. Effectiveness of scapula-focused approaches in patients with rotator cuff related shoulder pain: A systematic review and meta-analysis. Man Ther. 2016 Sep;25:35–42.
10. Castelein B, Cagnie B, Cools A. Scapular muscle dysfunction associated with subacromial pain syndrome. J Hand Ther. 2017 Apr;30(2):136–46.
11. Struyf F, Nijs J, Mollekens S, Jeurissen I, Truijen S, Mottram S, et al. Scapular-focused treatment in patients with shoulder impingement syndrome: a randomized clinical trial. Clin Rheumatol. 2013 Jan;32(1):73–85.
12. Lopes AD, Timmons MK, Grover M, Ciconelli RM, Michener LA. Visual scapular dyskinesis: kinematics and muscle activity alterations in patients with subacromial impingement syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2015 Feb;96(2):298–306.
13. Christiansen DH, Møller AD, Vestergaard JM, Mose S, Maribo T. The scapular dyskinesis test: Reliability, agreement, and predictive value in patients with subacromial impingement syndrome. J Hand Ther. 2017 Apr;30(2):208–13.