Subacromial impingement syndrome: Diagnostik, behandling og fremtidige perspektiver

Adam Witten¹, læge
Birgitte Hougs Kjær², Ph.D-stud., Cand.scient.fys
Mikkel Bek Clausen^1,3, Ph.D-stud., fysioterapeut, adjunkt

1 Sports Orthopedic Research Center-Copenhagen (SORC-C), Artroskopisk Center, Ortopædkirurgisk Afdeling, Københavns Universitetshospital, Hvidovre.
² Forskningsenheden i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet
³ Fysioterapeutuddannelsen, Det Sundhedsfaglige Fakultet, Københavns Professionshøjskole

Adam Witten er under uddannelse til at blive speciallæge i ortopædkirurgi. Han er tilknyttet forskningsgruppen SORC-C på Hvidovre Hospital, hvor han forsker i at optimere behandlingen af patienter med subacromial impingement.

Indledning
Subacromial impingement syndrome (SIS) er en af de hyppigste årsager til skuldersmerter i befolkningen, og kan forårsage langvarige skuldersmerter og nedsat skulderfunktion, der forringer livskvaliteten væsentligt [1–3].
SIS er fundet til at udgøre op mod 74% procent af skulderelaterede smerter i almen praksis [4], mens op mod halvdelen af alle skulderpatienter henvist til ortopædkirurgisk afdeling har SIS som deres primære diagnose [5]. For sportsudøvere er SIS særligt almindeligt i svømme-, kaste- og ketchersport [6].
Begrebet SIS blev introduceret for næsten 50 år siden af Charles Neer, der antog at symptomerne stammede fra en mekanisk afklemning (impingement) af supraspinatussenen, den lange bicepssene og den subakromiale bursa i deres forløb under akromion og det coracoakromiale ligament [7]. I dag er de fleste imidlertid enige om, at SIS er multifaktoriel og ikke nødvendigvis forudsætter en egentlig afklemning [8,9]. SIS er således blevet associeret til en lang række formodede ætiologiske faktorer, men den præcise årsagssammenhæng er endnu uvis. Det foreslås, at terminologien ændres og at diagnosen underinddeles, da det er forhåbningen, at en hensigtsmæssig subklassifikation kan lede til mere målrettet behandling og bedre behandlingsresultater [8,9]. For nuværende er den tilgængelige evidens dog primært baseret på den overordnede klassificering af SIS, hvorfor evidensbaseret diagnosticering og behandling omhandler gruppen af patienter med SIS som helhed.
Formålet med denne artikel er at give et overblik over den anbefalede diagnostik og behandling, den eksisterende evidens og de fremtidige perspektiver.

Diagnostik
SIS er en klinisk diagnose, der stilles på baggrund af sygehistorien og den kliniske skulderundersøgelse [10]. Der foreligger ingen endegyldige diagnostiske kriterier, og der er derfor en betydelig variation i inklusionskriterier på tværs af kliniske studier. Mange benytter dog en kombination af tilstedeværelsen af skuldersmerte og en række kliniske skuldertests. Supplerende billeddiagnostik benyttes primært til udelukkelse af anden betydende patologi, såsom rotatorcuff-ruptur, slidgigt eller skade på skulderleddets ledlæbe (1).

Sygehistorie
Symptomerne er som regel gradvist indsættende. Smerten er lokaliseret til forreste del af skulderen og kan eventuelt udstråle til ydersiden af overarmen. Smerten provokeres ved skulderkrævende aktivitet, særligt når armen eleveres. Smerten kan endvidere være til stede om natten, hvilket kan forstyrre søvnen.

Klinisk skulderundersøgelse
Der er beskrevet mange kliniske skuldertest med hvilke man forsøger at irritere de subakromiale strukturer for derved at fremprovokere den kendte skuldersmerte, men ingen af dem kan bruges til at stille diagnosen med sikkerhed [11]. Det skyldes, at testene kan være positive ved andre lidelser (specificitet), ligesom testene ikke nødvendigvis er positive hos en patient med SIS (sensitivitet). Det anbefales derfor at bruge en kombination af fem skuldertest; Hawkins test, Neers test, Jobes test, Painful arch og External rotation resistance test. Det er angivet, at 75% af patienter med SIS vil have mindst 3 af disse 5 tests positive [11]. Mange patienter vil have smertebetinget nedsat skulderstyrke og – bevægelighed, og det regnes for god klinisk praksis at undersøge for dette i den kliniske undersøgelse [12]. Kraftnedsættelse og nedsat aktiv bevægelse i et eller flere planer kan være betinget af en gennemgående rotatorcuff-ruptur, hvilket kan være vanskeligt at skelne fra SIS. Følgende fund og karakteristika øger dog sandsynligheden for at der er tale om en gennemgående rotatorcuff-ruptur, og bør derfor tages i betragtning: Alder over 60 år, relevant traume, nedsat kraft ved udadrotation af skulderen og positiv drop-arm-test [13]. Scapuladyskinesi nævnes som en potentiel medvirkende årsag til SIS, og det foreslås derfor at man rutinemæssigt screener for dette [14], selvom der ikke foreligger overbevisende evidens for relevansen af dette.

Billeddiagnostik
Røntgenoptagelse bør anvendes differentialdiagnostisk ved mistanke om fraktur eller luksation. Det anses endvidere for god praksis, at der foretages røntgenoptagelse ved vedvarende skuldersmerter, der ikke responderer tilfredsstillende på ikke-kirurgisk behandling og ved mistanke om rotatorcuff-ruptur [12]. Ved mistanke om rotatorcuff-ruptur anbefales det endvidere at supplere med ultralydsscanning eller MR under hensyntagen til, at en eventuel sammensyning af senen bør foretages indenfor 3 måneder [12]. Ultralydsscanning og MR synes ligeværdige i diagnosticeringen af rotatorcuff-rupturer, men når man overvejer nøjagtighed, pris, tilgængelighed og sikkerhed er ultralydsscanning det mest værdifulde billeddiagnostiske redskab ved skulderundersøgelse [15].

Behandling
Den anbefalede behandling er skuldertræning af mindst 3 måneders varighed [10,12,16], og bør bestå af superviseret træning og hjemmeøvelser [10]. Skuldertræning har en positiv effekt på skulderfunktionen og reducerer smerterne, men synes ikke at have nævneværdig indvirkning på rotatorcuff-muskelstyrken [17]. Den manglende effekt på muskelstyrken kan dog skyldes, at der generelt anvendes forholdsvis lav træningsdosis i de studier, der har undersøgt dette [18]. De fleste studier, der har dokumenteret effekten af skuldertræning, benytter programmer bestående af progressiv styrketræning af rotatorcuffen og scapulastabiliserende øvelser, superviseret én til to gange ugentligt, kombineret med daglige hjemmeøvelser, men der foreligger imidlertid ikke tilstrækkelig evidens til at kunne anbefale ét specifikt træningsregime [19]. Generelt har mange god effekt af træning, men andelen af patienter der opnår et tilfredsstillende resultat er anført til at variere mellem 25% og 69% [20–23].
Træningen kan eventuelt fasciliteres af en subakromial steroidblokade, der kan afhjælpe smerterne i opstartsperioden [12]. Effekten af blokadeanlæggelse er ikke veldokumenteret, hvorfor man bør udvise tilbageholdenhed og overveje potentiale bivirkninger [12].
Kirurgisk intervention bør kun overvejes til patienter, der ikke responderer tilfresstillende på mindst 3 måneders relevant træning [12]. Den anbefalede kirurgiske procedure er subakromial decompression (SAD) [12]. SAD udføres som regel artroskopisk og har til formål at afglatte undersiden af akromion for derved at udvide det subakromiale rum, så der skabes bedre plads til de subakromiale strukturer [7]. Den reelle terapeutiske effekt af SAD er dog omdiskuteret [24,25], hvilket bør indgå i overvejelserne forud for en eventuel operation.
Der findes en række andre ikke-kirurgiske behandlingsmodaliteter såsom tape, laser, shockwave og akupunktur, men der foreligger ikke tilstrækkelig evidens til at kunne anbefale udbredt anvendelse [26]. Det kan derfor ikke anbefales at erstatte rotatorcuff- og scapulatræning med andre ikke-kirurgiske modaliteter, ligesom den begrænsede effekt bør tages i betragtning før disse anvendes som supplement til skuldertræningen. Manual behandling kan dog muligvis bidrage med en mindre, kortvarig effekt ved anvendelse i tillæg til skuldertræning [26].

Subklassifikation af patienter og fremtidige perspektiver
Som nævnt opfattes SIS nu som en multifaktoriel tilstand, der ikke nødvendigvis forudsætter afklemning af de subakromiale struktuer [8,9]. SIS er således associeret med en lang række faktorer, der formodes at have betydning for tilstandens opståen og udvikling, herunder: næbdannelse på undersiden af akromion, akromioklavikulære osteofytter, degenerative intratendinøse forandringer, glenohumeral instabilitet, muskelubalance, uhensigtsmæssig kropsholdning, rotatorcuff-insufficiens og scapuladyskinesi [27]. Patienter med SIS har varierende tilstedeværelse af disse faktorer [8]. Flere har fremført, at den væsentlige diversitet i formodede ætiologiske faktorer foranlediger, at SIS-diagnosen er for heterogen til at kunne anvise optimal behandling, endsige vurdere behandlingseffekten i videnskabelige studier [8,9]. Det foreslås derfor, at der identificeres relevante undergrupper, der kan benyttes til at målrette specifikke behandlingstiltag [9]. En ofte anvendt subklassifikation er betegnelsen primær eller sekundær SIS, der også benævnes hhv. strukturel eller funktionel SIS. Primær/strukturel anvendes når symptomerne menes at stamme fra strukturelle faktorer, mens sekundær/funktionel SIS benyttes når symptomerne menes at stamme fra muskulære- eller stabilitetsrelaterede faktorer. Der er imidlertid ikke evidens der understøtter relevansen af denne subklassifikation i forhold til anvendelsen af specifikke behandlingstiltag. Det kunne dog eksempelvis tænkes, at patienter med primær SIS responderer bedre på kirurgisk behandling, mens patienter med sekundær SIS responderer bedre på ikke-kirurgisk behandling. En væsentlig forudsætning for at undersøge dette i kliniske studier er, at man kan skelne mellem subgrupperne på en hensigtsmæssig måde. Der er både foreslået parakliniske [8] såvel som kliniske metoder til dette [28]. Det fremføres endvidere, at behandlinsresultatet kan optimeres, hvis rehabiliteringen målrettes patientens specifikke begrænsninger (impairments) og løbende tilpasses tilstandens stadie og irritabilitet [27,29]. Fælles for disse foreslåede metoder til underinddeling er dog, at reproducerbarheden ikke er tilstrækkeligt belyst, hvorfor anvendeligheden er usikker.
Ultralydsscanning kan nøjagtigt identificere patologi relateret til det subakromiale rum, og kunne derfor tænkes som et muligt diagnostisk værktøj i forbindelse med en fremtidig subklassifikation og evaluering af forskellige behandlingsformer [30,31]. Ultralydsscanning kan bl.a. benyttes til at vurdere den akromiohumerale afstand (AHD), den subakromiale bursa og supraspinatussenen [32]. Reduktion af AHD er delvist betinget af proksimal migration af humerus, der synes associeret til graden af rotatorcuff-patologi, og studier indikerer en høj korrelation mellem dynamisk reduceret AHD og smerte/ funktionsnedsættelse hos patienter med SIS [33,34]. Den kliniske relevans af disse fund er ikke velundersøgt, men kan ikke desto mindre bruges som afsæt til fremtidig forskning. Det kunne eksempelvis være relevant at undersøge, hvordan AHD/proksimal migration af humerus responderer på forskellige behandlingstiltag, og om dette afspejles i patientens symptomatologi. Man bør dog være opmærksom på, at der ses et stort overlap af billeddiagnostiske fund mellem symptomatiske- og asymptomatiske personer [35,36]. Det bliver derfor formentlig en væsentlig udfordring at sammenkoble de billeddiagnostiske fund med den kliniske hverdag og beslutningsproces.

Konklusion
SIS bør behandles med skuldertræning i minimum 3 måneder, og kirurgisk intervention bør først overvejes herefter. Behandlingen af SIS er dog udfordrende og leder langt fra altid til det ønskede resultat. Med henblik på optimering af behandlingen foreslås det, at SIS underinddeles i relevante subgrupper, der kan danne grundlag for målrettet, stratificeret behandling. Derfor er der behov for randomiserede studier, med relevante og pålidelige kriterier for subgruppering, der undersøger effekten af forskellige ikke-kirurgiske og kirurgiske behandlingstiltag i disse veldefinerede subgrupper.

Referencer

1. Macdermid JC, Ramos J, Drosdowech D, m.fl. The impact of rotator cuff pathology on isometric and isokinetic strength , function , and quality of life. J Shoulder Elb Surg 2004;13:593–8.
2. Tyler TF, Nicholas SJ, Roy T, m.fl. Quantification of posterior capsule tightness and motion loss in patients with shoulder impingement. Am J Sports Med 2000;28:668–73.
3. Tyler TF, Nahow RC, Nicholas SJ, m.fl. Quantifying shoulder rotation weakness in patients with shoulder impingement. J Shoulder Elb Surg 2005;14:570–4.
4. Östör AJK, Richards CA, Prevost AT, m.fl. Diagnosis and relation to general health of shoulder disorders presenting to primary care. Rheumatology 2005;44:800–5.
5. Clausen MB, Witten A, Holm K, m.fl. Glenohumeral and scapulothoracic strength impairments exists in patients with subacromial impingement, but these are not reflected in the shoulder pain and disability index. BMC Musculoskelet Disord 2017;18:1–10.
6. Sein ML, Walton J, Linklater J, m.fl. Shoulder pain in elite swimmers: Primarily due to swim-volume-induced supraspinatus tendinopathy. Br J Sports Med 2010;44:105–13.
7. Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. J Bone Jt Surg 1972;54:41–50.
8. de Witte PB, Overbeek CL, Navas A, m.fl. Heterogeneous MR arthrography findings in patients with subacromial impingement syndrome – Diagnostic subgroups? J Electromyogr Kinesiol Elsevier Ltd; 2016;29:64–73.
9. Cools AM, Michener LA. Shoulder pain: Can one label satisfy everyone and everything? Br J Sports Med 2017;51:416–7.
10. Sundhedsstyrelsen. Impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom og traumatisk rotator cuff-ruptur. Faglige visitationsretningslinjer. 2011.
11. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, m.fl. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med 2012;46:964–78.
12. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af patienter med udvalgte bedsteapotek skulderlidelser. 2013.
13. Hegedus EJ, Cook C, Lewis J, m.fl. Combining orthopedic special tests to improve diagnosis of shoulder pathology. Phys Ther Sport Elsevier Ltd; 2015;16:87–92.
14. Kibler W Ben, Ludewig PM, McClure PW, m.fl. Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement from the “scapular summit”. Br J Sports Med 2013;47:877–85.
15. Roy JS, Braën C, Leblond J, m.fl. Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2015;49:1316–28.
16. Coghlan JA, Buchbinder R, Green S, Johnston RV BS. Surgery for rotator cuff disease. Cochrane database Syst Rev 2008;1:CD005619.
17. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elb Surg 2009;18:138–60.
18. Østerås H, Aamodt A. Regarding “Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol”. J Shoulder Elb Surg 2009;18:e33.
19. Hanratty CE, McVeigh JG, Kerr DP, m.fl. The effectiveness of physiotherapy exercises in subacromial impingement syndrome: a systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2012;42:297–316.
20. Bennell K, Wee E, Coburn S, m.fl. Efficacy of standardised manual therapy and home exercise programme for chronic rotator cuff disease: randomised placebo controlled trial. BMJ 2010;340:c2756.
21. Cummins CA, Sasso LM, Nicholson D. Impingement syndrome: Temporal outcomes of nonoperative treatment. J Shoulder Elb Surg 2009;18:172–7.
22. Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B, m.fl. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012;344.
23. Clausen MB, Merrild MB, Witten A, m.fl. Conservative treatment for patients with subacromial impingement: Changes in clinical core outcomes and their relation to specific rehabilitation parameters. PeerJ 2018;6:e4400.
24. Ketola S, Lehtinen J, Arnala I, m.fl. Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome?: a two-year randomised controlled trial. J Bone Jt Surg Br 2009;91:1326–34.
25. Beard DJ, Rees JL, Cook JA, m.fl. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet 2017;6736:1–10.
26. Steuri R, Sattelmayer M, Elsig S, m.fl. Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: A systematic review and meta-analysis of RCTs. Br J Sports Med 2017;51:1340–7.
27. Escamilla RF, Hooks TR, Wilk KE. Optimal management of shoulder impingement syndrome. Open access J Sport Med 2014;5:13–24.
28. Cools AM, Cambier D, Witvrouw EE. Screening the athlete’s shoulder for impingement symptoms: A clinical reasoning algorithm for early detection of shoulder pathology. Br J Sports Med 2008;42:628–35.
29. McClure PW, Michener LA. Staged Approach for Rehabilitation Classification: Shoulder Disorders (STAR-Shoulder). Phys Ther 2015;95:791–800.
30. Michener LA, Subasi Yesilyaprak SS, Seitz AL, m.fl. Supraspinatus tendon and subacromial space parameters measured on ultrasonographic imaging in subacromial impingement syndrome. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc 2013;1–7.
31. Ottenheijm RP, Jansen MJ, Staal JB, m.fl. Accuracy of diagnostic ultrasound in patients with suspected subacromial disorders: A systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:1616–25.
32. Hougs Kjær B, Ellegaard K, Wieland I, m.fl. Intra-rater and inter-rater reliability of the standardized ultrasound protocol for assessing subacromial structures. Physiother Theory Pract Taylor & Francis; 2017;0:1–12.
33. Desmeules F, Minville L, Riederer B, Côté CH, Frémont P. Acromio-Humeral Distance Variation Measured by Ultrasonography and Its Association With the Outcome of Rehabilitation for Shoulder Impingement Syndrome. 2004;14:197–205.
34. Seitz AL, Michener LA. Ultrasonographic measures of subacromial space in patients with rotator cuff disease: A systematic review. J Clin Ultrasound 2011;39:146–54.
35. Miniaci A, Mascia AT, Salonen DC, m.fl. Magnetic resonance imaging of the shoulder in asymptomatic professional baseball pitchers. Am J Sports Med 2002;30:66–73.
36. Daghir AA, Sookur PA, Shah S, m.fl. Dynamic ultrasound of the subacromial-subdeltoid bursa in patients with shoulder impingement: A comparison with normal volunteers. Skeletal Radiol 2012;41:1047–53.