Børnecentreret rehabilitering – behov for nye strategier
- Lotte Stausgaard Skrubbeltrang, Ph.D., Assistant professor
Health Science and Technology, Aalborg University, Aalborg, Denmark - Niels Nygaard Rossing, Ph.D., Assistant professorHealth Science and Technology, Aalborg University, Aalborg, Denmark
- Michael Skovdal Rathleff, Ph.D., Professor
Health Science and Technology, Aalborg University and Center for General Practice, Aalborg University, Aalborg, Denmark - Sine Agergaard, Ph.D., Professor MSO
Health Science and Technology, Aalborg University, Aalborg, Denmark
Korresponderende forfatter
Lotte Stausgaard Skrubbeltrang
lss@hst.aau.dk
Phone: +452263 5376
orcid.org/0000-0001-7419-1856
Resumé
Hvert år rammes idrætsaktive børn og unge af skader, som afholder dem fra at tage del i det sociale fællesskab, der er etableret omkring deres idrætsdeltagelse. Idrætsskaderne har store fysiske, psykiske og sociale konsekvenser for de unge, og behovet for at tilrette genoptræningen på måder som får disse børn og unge tilbage til et aktivt liv er stort. I denne artikel opfordrer vi til, at fokus flyttes fra et snævert fokus på skaden til en mere helhedsorienteret tilgang til en børnecentreret rehabilitering, hvor hele barnet er i fokus fremfor blot den fysiske skade. Vi præsenterer tre tilgange, som med fordel kan tænkes ind i rehabiliteringen; legeorienterede aktiviteter, interpersonelle relationer og at skabe sammenhæng mellem barnets idrætskontekst og behandlingen.
Indledning
Én ud af fem idrætsaktive danske børn og unge har været skadet indenfor de sidste 12 måneder (1). Amerikansk forskning estimerer, at mere end 3,5 millioner børn i USA hver år bliver skadet ved deltagelse i sport eller andre rekreative aktiviteter (2). Mere end 50% af disse skader er overbelastningsskader, og det er meget sandsynligt, at lignende tendenser forekommer i Danmark.
Årsagen til den høje skadesfrekvens blandt børn og unge kan være en stigende resultatorientering i børne- og ungdomsidræt med markant øgede træningsmængder, og idrætsaktiviteter der i høj grad formes af voksne uden inddragelse af børnene (3). Ulemperne ved denne udvikling er, at børn i en ung alder specialiserer sig i en enkelt idræt og dermed i en intensiv disciplinspecifik idrætstræning. Ensartede træningsmønstre og øget træningsmængde kan resultere i skader, hvilket forværres af begrænset tid til restitution (4).
Både danske og internationale studier viser, at overbelastningsskaderne kan være associeret med lav livskvalitet og problemer med at deltage i sport og fritidsaktiviteter sammen med deres jævnaldrende (4, 5, 6). Vi ved desværre også, at de kliniske effekter og vedholdenhed i genoptræning blandt unge sjældent opfyldes tilstrækkeligt (7,8). Det peger på et behov for at udvikle mere effektive og meningsfulde måder at sikre børns specifikke behov og udfordringer i rehabiliteringen. I denne artikel vil vi præsentere, hvad vi mener bør karakterisere en børnecentreret rehabilitering blandt 8-15-årige.
Hvad er det nye? – Barnet i fokus før knæet
I en stor del af litteraturen om pædiatriske idrætsskader fokuseres der på den fysiske skade med særligt fokus på belastningsjustering, styrkeøvelser og overvejelser omkring kirurgiske/ikke-kirurgiske interventioner (8, 9). Kun ganske få publikationer adresserer de psykosociale konsekvenser af pædiatriske idrætsskader og inkluderer disse perspektiver i rehabiliteringen (9). Det er vigtigt at fokusere på behandlingen af den fysiske skade, men et for entydigt fokus på den fysiske skade overser kompleksiteten i det skadede barns oplevelser og udfordringer med at fastholde tilknytning til sin idrætsaktivitet.
Hvordan ser en børnecentreret rehabilitering ud
Et centralt element af vores bud på en børnecentreret rehabilitering er, at tage højde for barnets følelser, perspektiver og dets biologiske og social-kognitive behov. Vi har ladet os inspirere af pædagogiske teorier og idrætspsykologien og vil her præsentere tre tilgange, som vi mener bør indgå i rehabilitering af børneidrætsskader.
Legeorienterede aktiviteter – det kan leges væk
Den første strategi, vi foreslår, består i at designe legeorienterede aktiviteter inspireret af Caillois’ (10) fire tilgange til leg: Agon, alea, mimicry og ilinx. Disse tilgange er alle forbundet med spænding og tilfredsstillelse og kan anvendes i mere eller mindre strukturerede former, hvilket vi mener kan gøre rehabiliteringen mere attraktiv for børn og unge. Vi præsenterer nedenfor en række ideer til øvelser, som er inspireret af hver af de fire legende tilgange:
Agon referer til kropslige konkurrencelege. Vi foreslår, at genoptræningen organiseres omkring forskellige udfordringer som eksempelvis at jonglere på et ben som en balanceudfordring eller designe en alternativ pointscore på styrke i knæ og hofte (10 point-skala eller styrke som dyr – dovendyr, abe eller bjørn). Det er vigtigt at være opmærksom på, at øvelserne primært skal lægge op til konkurrence med sig selv og ikke imod andre, da for meget fokus på konkurrence kan være kontraproduktivt i rehabiliteringsforløbet, fordi den skadede som udgangspunkt kan presse sig til et punkt, hvor det ikke er hensigtsmæssigt (11).
Alea er lege, som indeholder en høj grad af tilfældighed. Tilfældigheden kan introduceres ved at bruge terninger eller kort til at definere, hvilke øvelser og hvilket antal af en given øvelse, som den skadede skal udføre. På den måde kan man bruge de øvelser, der allerede indgår som en del af rehabiliteringen, men tilfældighed, kan gøre øvelserne mere legende i sig selv.
Mimicry er en betegnelse for lege, hvor man indtager forskellige roller eller skaber øvelserne med udgangspunkt i fortællinger. For yngre børn i rehabilitering, kan et eksempel her være, at rehabiliteringen centreres omkring et zoo-tema, hvor børn ”besøger” forskellige dyr og skal imitere dem, som en del af rehabiliteringen. Her kan balancetræningen laves som flamingoer, hvor barnet skal stå på ét ben.
Ilinx er en betegnelse for lege, hvis formål er at bringe kroppen ud af balance for at opnå en følelse af adrenalin og ustabilitet. Derfor er denne tilgang ikke den letteste at forene med genoptræningsøvelser i starten af et forløb, da sådanne øvelser kendetegnes ved en høj grad af uorden og søgen efter ustabilitet, men denne type leg kan evt. introduceres senere i forløbet, eksempelvis med en forhindringsbane bestående af balanceudfordringer, hvor de enkelte forhindringer giver mulighed for at miste og genfinde balancen.
Interpersonelle relationer – inddrag barnets nærmeste
Den anden strategi, vi foreslår, er at fremme interpersonelle relationer blandt de involverede i rehabiliteringen. Disse relationer fremmes blandt andet ved at inspirere og motivere til, at barnet såvel som forældre, trænere og ikke mindst klinikere udvikler et godt forhold til hinanden. Til denne strategi har vi fundet inspiration hos ’transformational coaching’, som i idrætspsykologien har været brugt af Turnnidge and Côté (12).
I relation til rehabilitering af børn og unge kan behandleren diskutere mål og forventninger til rehabiliteringen med det skadede barn og dets forældre. Ved at samstemme børn og forældres forventninger kan behandleren reducere tvetydighed eller usikkerhed omkring barnets rolle i rehabiliteringen. Andre aspekter ved denne tilgang kan være at udtrykke tiltro til barnets evner, stille barnet spørgsmål for på den måde at vise, at barnets input bliver lyttet til, og identificere meningsfulde roller, som barnet kan indgå i. Denne tilgang til rehabilitering der involverer en interesse for interpersonelle relationer bør ikke forbeholdes behandler, men kan ideelt set involvere hele barnets sociale netværk. Mødes barnet med denne tilgang til behandling af både behandler, pårørende og trænere, kan det fremme barnets trivsel under behandlingen.
Sammenhæng mellem barnets idrætskontekst og behandlingen – stadig med på holdet
Med den tredje strategi søger vi at minimere, at barnet eller den unge vil opleve tab af relationer til sit hold og træner. En følelse af at være udenfor fællesskabet kan ellers ofte følge med en skade. Et stærkt tilhørsforhold anses som et helt afgørende menneskeligt behov (13), hvorfor klinikere skal være opmærksom på at barnet kan skades socialt og dermed psykisk gennem et rehabiliteringsforløb. For at skabe sammenhæng mellem rehabiliteringen og den træning, som barnet plejer at deltage i, kan behandleren være med til at inspirere barnet til at forblive i kontakt med holdet. Dette kan gøres ved at lade barnet udføre genoptræningsøvelser, når barnet normalvis ville træne sammen med sit hold. Behandleren kan også opfordre til, at barnet i dialog med træneren deltager i holdets vanlige træning som en slags assistenttræner eller deltager i de øvelser, som ikke involverer den skadede del af kroppen.
Vigtige punkter til den kliniske praksis
Vi foreslår altså at udvide fokus, så det ikke alene er på den fysiske skade, men en mere helhedsorienteret tilgang, som vi kalder børnecentreret rehabilitering. Der kan opstå situationer, hvor eksempelvis en legende tilgang kan være i modstrid med, hvad der anses som best-practice fra et klinisk perspektiv. Her vil vi gerne opfordre klinkere til at tage udgangspunkt i, hvad der driver barnet til at lave genoptræningsøvelserne. Er det vigtigste at barnet laver en tillempet version af best-practice som måske motiverer barnet til at lave øvelserne, eller fastholdes fokus på best-practice med den risiko, at barnet ikke får lavet øvelserne?
Vi anerkender, at der er flere strategier, der kan være relevante at inddrage for at forbedre behandlingen af børn og unge med idrætsskader, men vi peger på tre elementer; legeorienterede aktiviteter, interpersonelle relationer og sammenhæng mellem barnets idrætskontekst og behandling, som et udgangspunkt.
En sådan helhedsorienteret behandling af børn og unge med idrætsskader kan dog besværliggøres af, at der kan være et pres fra trænere, holdkammerater og andre nære relationer om at barnet vender hurtigere tilbage til fuld idrætsdeltagelse, end hvad der er hensigtsmæssigt. Behandlere opfordres derfor til at bidrage til, at barnets tarv er i centrum.
Referencer
1) Nielsen RØ, Ramskov D, Bueno A, Damsted C, Pilgaard M. Idrætsskader i Danmark 2016. Idrættens Analyseinstitut 2017 Maj,:10.
(2) Mickalide AD, Hansen LM. Coaching our kids to fewer injuries: a report on youth sports safety. Washington, DC: Safe Kids Worldwide, 2012.
(3) Muir B, Morgan G, Abraham A, Morley D. Developmentally Appropriate Approaches to Coaching Children. In: Stafford I, editor. Coaching Children in Sport London: Routledge; 2011. p. 21.
(4) Bergeron MF, Mountjoy M, Armstrong N, Chia M, Côté J, Emery CA, et al. International Olympic Committee consensus statement on youth athletic development. Br J Sports Med 2015;49(13):843.
(5) Rathleff MS, Rathleff CR, Olesen JL, Rasmussen S, Roos EM. Is Knee Pain During Adolescence a Self-limiting Condition?: Prognosis of Patellofemoral Pain and Other Types of Knee Pain. Am J Sports Med 2016;44(5):1165-1171.
(6) Tamara C. Valovich McLeod, R. Curtis Bay, John T. Parsons, Eric L. Sauers, Alison R. Snyder; Recent Injury and Health-Related Quality of Life in Adolescent Athletes. J Athl Train 1 November 2009; 44 (6): 603–610. doi: https://doi.org/10.4085/1062-6050-44.6.603
(7) Rathleff MS, Rathleff CR, Holden S, Thorborg K, Olesen JL. Exercise therapy, patient education, and patellar taping in the treatment of adolescents with patellofemoral pain: a prospective pilot study with 6 months follow-up. Pilot and feasibility studies 2018;4:73.
(8) Rathleff MS, Roos EM, Olesen JL, Rasmussen S. Exercise during school hours when added to patient education improves outcome for 2 years in adolescent patellofemoral pain: a cluster randomised trial. Br J Sports Med 2015;49(6):406.
(9) Ardern CL, Ekås G, Grindem H, Moksnes H, Anderson A, Chotel F, et al. 2018 International Olympic Committee consensus statement on prevention, diagnosis and management of paediatric anterior cruciate ligament (ACL) injuries. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2018;26(4):989-1010.
(10) Caillois R. Man, play, and games. 1. Illinois paperback. ed. Urbana: University of Illinois Press; 2001.
(11) Lochbaum, M., Kazak Çetinkalp, Z., Graham, K. A., Wright, T., & Zazo, R. (2016). Task and ego goal orientations in competitive sport: A quantitative review of the literature from 1989 to 2016. Kinesiology, 48(1.), 3-29.
(12) Turnnidge J, Côté J. Transformational Coaching Workshop: Applying a Person-Centred Approach to Coach Development Programs. International Sport Coaching Journal 2017;4(3):314-325.
(13) Deci EL and Ryan RM. Intrinsic motivation and self- determination in human behavior. New York: Plenum, 1985.
