Femoroacetabular impingementsyndrom (FAIS) – Træning som første trin i behandlingen
Forfattere: Ph.d.-studerende, Frederik Nicolai Foldager1,2; Seniorforsker, Signe Kierkegaard-Brøchner3; Overlæge, Bent Lund4; Overlæge, Bjarne Mygind-Klavsen1 og Professor, Inger Mechlenburg1,2,5.
1Ortopædkirurgisk afdeling, Aarhus Universitets Hospital
2Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet
3Fysio- og Ergoterapien, Regionshospitalet Horsens
4Ortopædkirurgisk afdeling, Regionshospitalet Horsens
5Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet
Korresponderende forfatter: Frederik Nicolai Foldager, E-mail: Frederikfoldager@clin.au.dk
Resumé:
Femoroacetabular impingementsyndrom (FAIS) er kendetegnet ved stillings- og bevægelsesrelaterede hofte- og lyskesmerter hos patienter med cam- og pincer-morfologi i hofteleddet. FAIS-diagnosen stilles baseret på en diagnostisk triade bestående af 1) symptomer, som primært er smerterelaterede, 2) reproduktion af kendte symptomer ved klinisk undersøgelse og 3) billeddiagnostik, der viser cam- eller pincer-morfologi.
Konsensusanbefalingen for første trin i behandlingen af patienter med FAIS er minimum tre måneders fysioterapeutvejledt træning. Et randomiseret kontrolleret studie i Australien, der sammenlignede to fysioterapeutvejledte interventioner, viste gode resultater. I Danmark har et feasibility-studie vist, at en lignende fysioterapeutvejledt træningsbaseret intervention er sikker og acceptabel blandt patienter med FAIS. I et randomiseret kontrolleret studie vil vi undersøge effekten af en seks måneders fysioterapeutvejledt intervention sammenlignet med vanlig behandling som første trin i behandlingen af patienter med FAIS.
Indledning – hvad ved vi?
Femoroacetabular impingementsyndrom (FAIS) er kendetegnet ved stillings- og bevægelsesrelaterede hofte- og lyskesmerter hos patienter med cam- eller pincer-morfologi i hofteleddet (1). Incidensen af FAIS er 54 per 100.000 leveår og har været eksplosivt stigende siden årtusindeskiftet, hvilket formentligt skyldes en øget klinisk opmærksomhed på, og udvikling af, diagnostik og behandling af FAIS (2).
FAIS-diagnosen baseres på en diagnostisk triade bestående af 1) symptomer, herunder længerevarende hofte- og lyskesmerter, som ofte ledsages af kliklyde, knæklyde samt fornemmelsen af mekanisk indeklemning i hofteleddet, 2) fund ved den kliniske undersøgelse, herunder reproduktion af patientens kendte symptomer ved kliniske tests, og 3) billeddiagnostiske fund, herunder identifikation af cam- eller pincer-morfologi (1). Cam-morfologi er en knoglemæssig fortykkelse på overgangen mellem lårbenshalsen og lårbenshovedet. Pincer-morfologi er et øget dække af lårbenshovedet fra hofteskålen. Cam- og pincer-morfologi kvantificeres på røntgenbilleder ved udmåling af alfavinkel (>55-60°) og lateral center edge-vinkel (LCEA) (>39°) (Figur 1 og 2). Cam- og/eller pincer-morfologi kan medføre symptomatisk kontakt imellem lårbenshovedet og hofteskålen i bestemte stillinger eller under bevægelse, hvilket kan medføre intraartikulære skader på ledbrusk og ledlæbe (3). Den præcise årsag til cam- og pincer morfologi er ukendt. For nogle personer med cam-morfologi tyder det på, at der kan være en sammenhæng mellem fysisk aktivitet med stor kraftpåvirkning, herunder fodbold, amerikansk fodbold og ishockey, og udvikling af cam-morfologi frem til tidspunktet, hvor vækstskiverne i lårbenshalsen lukkes (4, 5). Der er ligeledes fundet en sammenhæng mellem cam-morfologi og udviklingen af sekundær hofteartrose (6, 7). Forholdet mellem pincer-morfologi og køn samt sportslig aktivitet er mindre velbeskrevet i litteraturen (5, 8). Det skal understreges, at der, ligesom ved andre lidelser i bevægeapparatet, ikke er en direkte sammenhæng mellem de billeddiagnostiske fund og patientens hoftesymptomer. Derfor skal FAIS-diagnosen stilles på basis af den diagnostiske triade (9). Denne pointe understreges af diskrepansen mellem prævalensen af cam- eller pincer-morfologi og den samtidige tilstedeværelse af symptomer og positive kliniske tests. Prævalensen af cam-morfologi hos mænd er 20-35 %, og hos kvinder 5-10 % i den generelle befolkning. Prævalensen af pincer-morfologi er 5-10 % for både mænd og kvinder i den generelle befolkning (10-12). Derimod opfylder under 3 % af den generelle befolkning kriterierne for FAIS på basis af den diagnostiske triade (11).
Figur 1. Cam-morfologi.
Figur 2. Pincer-morfologi.
Behandling
Der er international konsensus om at anbefale minimum tre måneders fysioterapeutvejledt træning som første behandlingstilbud, efter FAIS-diagnosen er stillet (13). Fysioterapeutvejledt træning har vist sig effektiv hos nogle patienter (14), men mekanismerne herfor er endnu ikke påvist. Det kliniske ræsonnement er bl.a. at øge muskelstyrken i musklerne omkring hofteleddet, da denne er fundet reduceret i alle seks bevægeretninger (dvs. hoftefleksion, -ekstension, -adduktion, -abduktion, -indadrotation og -udadrotation) hos patienter med FAIS (15). Der er ligeledes fundet en sammenhæng mellem højere muskelstyrke og mindre smerte, bedre hoftefunktion og bedre hofterelateret livskvalitet (16-18).
Hvis der ikke er tilstrækkelig effekt af fysioterapeutvejledt træning, kan operation overvejes. Operation til patienter med FAIS er primært hofteartroskopi, hvor der foretages resektion på lårbenshovedet og/eller hofteskålen, og en eventuelt beskadiget ledlæbe repareres (1). Der er foretaget tre større randomiserede kontrollerede studier, som sammenligner effekten af fysioterapeutvejledt træning med operation til patienter med FAIS (19-21). En sammenfatning af disse resultater i et systematisk review og metaanalyse viste, at operation var mere effektiv end fysioterapeutvejledt træning (11,3 point (95 % CI: 1,86; 20,73)), målt på hofterelateret livskvalitet med redskabet International Hip and Outcome Tool 33 (iHOT-33) (0-100, hvor højere score indikerer bedre hofterelateret livskvalitet) (22). Den mindste klinisk relevante forskel i iHOT-33-scoren er i litteraturen beskrevet som værende mellem 6 og 10 point (23, 24). Samme systematiske review og metaanalyse konkluderede, at komplikationsraten er væsentligt lavere hos patienter, der modtager fysioterapeutvejledt træning, sammenlignet med operation, selvom forekomsten af alvorlige komplikationer hos denne gruppe ligeledes var lav. Desuden viste resultaterne, at patienter, der tidligere har modtaget fysioterapeutvejledt træning, ikke opnåede dårligere resultater efter operation (22). Det systematiske review understøttede vigtigheden af, at patienterne afprøver fysioterapeutvejledt træning, inden det vurderes, om patienten skal tilbydes operativ behandling.
Der har været kritik af de fysioterapeutvejledte interventioner, som har været anvendt til patienter med FAIS i de tre nævnte randomiserede studier (25). Kritikken var rettet mod træningsinterventionerne, som blev vurderet at være enten af for kort varighed (20), med en træningsdosering og intensitet, der ikke er tilstrækkelig til at opnå tilpasninger i muskelstyrke (19), eller hvor information om træningsinterventionen er utilstrækkelig (21, 26). Et nyere konsensusmøde om patienter med FAIS beskriver kritiske elementer, som bør implementeres i fremtidens fysioterapeutvejledte træningsinterventioner for at opnå den bedste kliniske praksis. Et element er, at interventionerne bør være af minimum seks måneders varighed (27).
Hvad er det nye?
I Australien blev der i primærsektoren udført et randomiseret pilotforsøg (PhysioFIRST), som sammenlignede fysioterapeutvejledt træning med fysioterapeutvejledt udstrækning (28). Forsøget viste gode effekter af fysioterapeutvejledt træning for patienter med FAIS. Forskerne videreudviklede forsøget til et stort randomiseret forsøg. Overraskende nok opnåede begge grupper en klinisk relevant ændring i deres hofterelaterede livskvalitet på 21,9 point, målt med iHOT-33, efter 6 måneders intervention. Forskellen mellem grupperne var 1,6 (95 % CI -4,9; 8,1) point. Dette indikerede, at træningstypen ikke havde afgørende betydning for effekten, men snarere, at det afgørende var, at patienterne kom i gang med en fysioterapeutvejledt intervention. Resultaterne er endnu ikke fagfællebedømt, men er præsenteret på internationale kongresser (29).
I danske studier, baseret på patienter med FAIS rekrutteret fra hospitaler, har patienterne mere udtalte symptomer end patienterne i det australske studie (30). Derfor var det relevant at undersøge, om det var muligt at træne danske patienter baseret på træningsprincipperne anvendt i det australske studie. Vi undersøgte dette i et feasibility-studie (31). Femten patienter rekrutteret på hospitaler i Aarhus og Horsens gennemgik tre måneders fysioterapeutvejledt træning. Vi ønskede at undersøge, om patienterne var villige til at gennemføre en standardiseret fysioterapeutvejledt intervention. 96 % af den planlagte træning blev gennemført. Fjorten ud af 15 patienter svarede ved afslutningen af den fysioterapeutvejledte træning, at de gerne ville træne i længere tid end tre måneder. Patienterne i studiet havde en klinisk relevant forbedring i objektivt målt hoftemuskelstyrke og et-bens-hop for længde. Der blev ikke fundet forbedring i hofterelateret livskvalitet målt med iHOT-33.
Dette førte os til at igangsætte et større randomiseret forsøg (ClinicalTrials.Gov: NCT05927935), hvor vi vil undersøge effekten af en seks måneders fysioterapeutvejledt træningsintervention sammenlignet med vanlig behandling som det første trin i behandlingen af patienter med FAIS (32). 100 patienter rekrutteres fra fem danske hospitaler, samt 20 patienter fra La Trobe Sport and Exercise Research Medicine i Australien, baseret på ensartede in- og eksklusionskriterier. Vanlig behandling er en henvisning til privatpraktiserende fysioterapeut i minimum tre måneder med opfordring til træning og aktivitetstilpasning uden yderligere specifikation af træningsparametre. Den fysioterapeutvejledte intervention af seks måneders varighed er træningsbaseret med specifikationer for træningsfrekvens, intensitet, antal sæt, antal gentagelser, pauser mellem sæt og kontraktionshastighed. Træningen foregår superviseret af en fysioterapeut ved op til 12 sessioner på en af de rekrutterende institutioner eller hos en privatpraktiserende fysioterapeut. Forsøget skal besvare, om en længere, standardiseret fysioterapeutvejledt træningsintervention er mere effektiv end vanlig behandling, som er en kortere og mindre standardiseret intervention.
Vigtigste punkter til den kliniske praksis
- Fysioterapeutvejledt træning er anbefalet som første trin i behandlingen af patienter med FAIS.
- Træning vejledt af en fysioterapeut er sikkert og acceptabelt for patienter med FAIS.
- Fysioterapeutvejledt styrketræning samt fysioterapeutvejledt udspænding af hoftens omkringliggende muskulatur, udført 2-3 gange ugentligt i seks måneder, forbedrer hofterelateret livskvalitet klinisk meningsfuldt hos FAIS-patienter rekrutteret i primærsektoren.
- Operation bør overvejes, hvis en fysioterapeutvejledt træningsintervention af tre til seks måneders varighed ikke medfører den ønskede effekt hos patienter med FAIS.
Referencer
1. Griffin DR, Dickenson EJ, O’Donnell J, Agricola R, Awan T, Beck M, et al. The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus statement. Br J Sports Med. 2016;50(19):1169-76.
2. Hale RF, Melugin HP, Zhou J, LaPrade MD, Bernard C, Leland D, et al. Incidence of Femoroacetabular Impingement and Surgical Management Trends Over Time. Am J Sports Med. 2021;49(1):35-41.
3. Clohisy JC, Baca G, Beaulé PE, Kim YJ, Larson CM, Millis MB, et al. Descriptive epidemiology of femoroacetabular impingement: a North American cohort of patients undergoing surgery. Am J Sports Med. 2013;41(6):1348-56.
4. Grantham WJ, Philippon MJ. Etiology and Pathomechanics of Femoroacetabular Impingement. Curr Rev Musculoskelet Med. 2019;12(3):253-9.
5. Mascarenhas VV, Rego P, Dantas P, Morais F, McWilliams J, Collado D, et al. Imaging prevalence of femoroacetabular impingement in symptomatic patients, athletes, and asymptomatic individuals: A systematic review. Eur J Radiol. 2016;85(1):73-95.
6. Agricola R, Kemp J, Waarsing J, Weinans H, Verhaar J, Runhaar J, Bierma-Zeinstra SM. Femoroacetabular impingement syndrome is associated with development of hip osteoarthritis within 10-years follow-up: Data from the check cohort. Osteoarthr Cartil. 2019;27:S57.
7. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, NÖTzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement: A cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2003(417):112-20.
8. Trigg SD, Schroeder JD, Hulsopple C. Femoroacetabular Impingement Syndrome. Curr Sports Med Rep. 2020;19(9).
9. Kopec JA, Cibere J, Li LC, Zhang C, Barber M, Qian H, et al. Relationship between physical activity and hip pain in persons with and without cam or pincer morphology: a population-based case-control study. Osteoarthritis Cartilage. 2017;25(7):1055-61.
10. Raveendran R, Stiller JL, Alvarez C, Renner JB, Schwartz TA, Arden NK, et al. Population-based prevalence of multiple radiographically-defined hip morphologies: the Johnston County Osteoarthritis Project. Osteoarthritis Cartilage. 2018;26(1):54-61.
11. Kopec JA, Hong Q, Wong H, Zhang CJ, Ratzlaff C, Cibere J, et al. Prevalence of Femoroacetabular Impingement Syndrome among Young and Middle-aged White Adults. J Rheumatol. 2020;47(9):1440-5.
12. Gosvig KK, Jacobsen S, Sonne-Holm S, Palm H, Troelsen A. Prevalence of Malformations of the Hip Joint and Their Relationship to Sex, Groin Pain, and Risk of Osteoarthritis: A Population-Based Survey. Journal of bone and joint surgery American volume. 2010;92(5):1162-9.
13. Kemp JL, Risberg MA, Mosler A, Harris-Hayes M, Serner A, Moksnes H, et al. Physiotherapist-led treatment for young to middle-aged active adults with hip-related pain: consensus recommendations from the International Hip-related Pain Research Network, Zurich 2018. Br J Sports Med. 2020;54(9):504-11.
14. Hoit G, Whelan DB, Dwyer T, Ajrawat P, Chahal J. Physiotherapy as an Initial Treatment Option for Femoroacetabular Impingement: A Systematic Review of the Literature and Meta-analysis of 5 Randomized Controlled Trials. The American journal of sports medicine. 2020;48(8):2042-50.
15. Kierkegaard S. Patient-reported outcomes, hip muscle strength and physical activity in patients with femoroacetabular impingement syndrome before and after surgery (PhD Academy Award). Br J Sports Med. 2020;54(12):748-9.
16. Kemp J, Grimaldi A, Heerey J, Jones D, Scholes M, Lawrenson P, et al. Current trends in sport and exercise hip conditions: Intra-articular and extra-articular hip pain, with detailed focus on femoroacetabular impingement (FAI) syndrome. Best Pract Res: Clin Rheumatol. 2019;33(1):66-87.
17. Casartelli NC, Bizzini M, Maffiuletti NA, Sutter R, Pfirrmann CW, Leunig M, Naal FD. Exercise Therapy for the Management of Femoroacetabular Impingement Syndrome: Preliminary Results of Clinical Responsiveness. Arthritis Care Res. 2019;71(8):1074-83.
18. Kemp JL, Coburn SL, Jones DM, Crossley KM. The Physiotherapy for Femoroacetabular Impingement Rehabilitation STudy (physioFIRST): A Pilot Randomized Controlled Trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(4):307-15.
19. Griffin DR, Dickenson EJ, Wall PDH, Achana F, Donovan JL, Hobson R, et al. Hip arthroscopy versus best conservative care for the treatment of femoroacetabular impingement syndrome (UK FASHIoN): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet (British edition). 2018;391(10136):2225-35.
20. Mansell NS, Rhon DI, Meyer J, Slevin JM, Marchant BG. Arthroscopic Surgery or Physical Therapy for Patients With Femoroacetabular Impingement Syndrome: A Randomized Controlled Trial With 2-Year Follow-up. Am J Sports Med. 2018;46(6):1306-14.
21. Palmer AJR, Ayyar Gupta V, Fernquest S, Rombach I, Dutton SJ, Mansour R, et al. Arthroscopic hip surgery compared with physiotherapy and activity modification for the treatment of symptomatic femoroacetabular impingement: multicentre randomised controlled trial. BMJ (Online). 2019;364:l185-l.
22. Schwabe MT, Clohisy JC, Cheng AL, Pascual-Garrido C, Harris-Hayes M, Hunt DM, et al. Short-term Clinical Outcomes of Hip Arthroscopy Versus Physical Therapy in Patients With Femoroacetabular Impingement: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Orthop J Sports Med. 2020;8(11):2325967120968490.
23. Mohtadi NGH, Griffin DR, Pedersen ME, Chan D, Safran MR, Parsons N, et al. The Development and Validation of a Self-Administered Quality-of-Life Outcome Measure for Young, Active Patients With Symptomatic Hip Disease: The International Hip Outcome Tool (iHOT-33). Arthroscopy. 2012;28(5):595-610.e1.
24. Kemp JL, Collins NJ, Roos EM, Crossley KM. Psychometric Properties of Patient-Reported Outcome Measures for Hip Arthroscopic Surgery. Am J Sports Med. 2013;41(9):2065-73.
25. Kemp JL, King MG, Barton C, Schache AG, Thorborg K, Roos EM, et al. Is exercise therapy for femoroacetabular impingement in or out of FASHIoN? We need to talk about current best practice for the non-surgical management of FAI syndrome. Br J Sports Med. 2019;53(19):1204-5.
26. Palmer AJR, Thomas GER, Pollard TCB, Rombach I, Taylor A, Arden N, et al. The feasibility of performing a randomised controlled trial for femoroacetabular impingement surgery. Bone & joint research. 2013;2(2):33-40.
27. Dijkstra HP, Mc Auliffe S, Ardern CL, Kemp JL, Mosler AB, Price A, et al. Oxford consensus on primary cam morphology and femoroacetabular impingement syndrome: part 2—research priorities on conditions affecting the young person’s hip. Br J Sports Med. 2022:bjsports-2022-106092.
28. Kemp JL, Johnston RTR, Coburn SL, Jones DM, Schache AG, Mentiplay BF, et al. Physiotherapist-led treatment for femoroacetabular impingement syndrome (the PhysioFIRST study): a protocol for a participant and assessor-blinded randomised controlled trial. BMJ open. 2021;11(4):e041742-e.
29. Kemp JL, Coburn SL, Jones DM, Crossley KM. The Physiotherapy for Femoroacetabular Impingement Rehabilitation STudy (physioFIRST): A Pilot Randomized Controlled Trial. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2018;48(4):307-15.
30. Kierkegaard S, Mechlenburg I, Lund B, Soballe K, Dalgas U. Impaired hip muscle strength in patients with femoroacetabular impingement syndrome. Journal of science and medicine in sport / Sports Medicine Australia. 2017;20(12):1062-7.
31. Kierkegaard-Brøchner S, Kemp JL, Lund B, Mygind-Klavsen B, Spoorendonk K, Bohn MB, et al. Safety and feasibility of a physiotherapist-led strength-training program in patients with femoroacetabular impingement syndrome. JOSPT Open. 2024;0:1-20.
32. Foldager FN, Kierkegaard-Brøchner S, Kemp JL, van Tulder M, Lund B, Mygind-Klavsen B, et al. First-line treatment for femoroacetabular impingement syndrome: study protocol for a multicenter randomized controlled trial comparing a 6-month supervised strength exercise intervention to usual care on hip-related quality of life. (“The Better Hip Trial”). BMJ Open. 2024.
